העורקים הקארוטידים משני צדי הצוואר: ההתלבטויות לגבי הטיפול המועדף כאשר אלה נסתמים. חלק ג`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,אוניברסיטת תל-אביב.
לחץ כאן לקריאת חלק ב' לחץ כאן לקריאת חלק א'
כיצד ניתן להעריך איזה משתי השיטות החודרניות הללו, הניתוח הכרוך בפתיחת העורק הקארוטידי או השתלת התומכן, יעילה יותר? יש להזכיר שניתוח ה-endarterectomy מתבצע מאז שנות ה-50 ועדיין נחשב ל-gold standard, בעוד שהשתלת התומכן נכנסה לשגרה בשנות ה-90, והיא בעלת יתרון מיידי מובהק של סיכון מופחת של סיבוכים במהלך הפרוצדורה, וכמובן התאוששות מהירה יותר בהשוואה להליך הניתוחי.
בספטמבר 2008 התפרסמה ב-Lancet Neurology סקירה מקיפה שהעריכה שני מחקרים ארוכי טווח להשוואה בין שתי השיטות האמורות. מדובר במחקר SPACE ובמחקר EVA-3S, ומסקנת שני המחקרים הייתה שבמידה והחולה טופל בהצלחה וללא סיבוכים, הסיכון בטווח הארוך לשבץ שני הינו קטן מאוד ודומה בין שתי שיטות הטיפול.
מחקר SPACE היה מחקר פרוספקטיבי בינלאומי, שנועד לבחון את ההשערה לפיה תומכן אינו נחות בהשוואה לניתוח בטיפול בחולים עם הצרות קארוטידים קשה וסימפטומטית של למעלה מ-70%. ההשוואה נעשתה לאחר שנתיים מביצוע הפרוצדורות. במסגרת המחקר חולקו באקראי 1214 חולים לאנגיופלסטיקה של הקארוטידים עם הצבת תומכן (n=613) או ניתוח Endarterectomy של הקארוטידים (n=601).
הצרות חוזרת של 70% או יותר הייתה שכיחה יותר בקבוצת המטופלים בתומכן. עם זאת, רק שני מקרים של הצרות חוזרת לוו בתסמינים נוירולוגים.
למרות שההיארעות של הצרות חוזרת הייתה גבוהה יותר, לא ניתן לשלול אפשרות של מעט הערכת-יתר של דרגת ההצרות בתומכן, בעקבות שימוש בקריטריונים המבוססים על בדיקת על-שמע.
חולים שטופלו בהצלחה בתומכן היו בסיכון נמוך לאירוע מוחי שני, הדומה לסיכון של חולים לאחר ניתוח, עדות ליעילות הדומה של ניתוח ואנגיופלסטיקה עם הצבת תומכן. כדי להעריך השפעות ארוכות טווח ובעיקר ההשפעה של הצרות חוזרת, הוחלט לאסוף נתונים עד חמש שנים לאחר סיום פרוטוקול המחקר המקורי, בשנת 2013.
מחקר EVA-3S היה מחקר אקראי להשוואת שתי הפרוצדורות ב-527 חולים עם הצרות קרוטידים של 60% ומעלה, שלאחרונה הפכו סימפטומטיים. למעשה, החוקרים דיווחו על נתוני מעקב משך 4 שנים. הם מצאו כי הסבירות המצטברת של שבץ או תמותה הקשורה הפרוצדורה, ושבץ באותו צד שאינו קשור לפרוצדורה, הייתה גבוהה יותר בעקבות אנגיופלסטיקה, בהשוואה לטיפול כירורגי.
עם זאת, מניתוח הממצאים עולה כי ההבדל בתוצאות המצטברות בין אנגיופלסטיקה או טיפול כירורגי, נבעו בעיקר מאירועים שהופיעו בתוך 30 ימים מהפרוצדורה. לאחר התקופה הסמוכה לפרוצדורה, הסיכון לשבץ באותו צד היה נמוך ודומה בשתי קבוצות הטיפול, החוקרים הסיקו שיש לשפר את בטיחות טיפול הצבת התומכן בטרם אפשרות זו תשמש חלופה לטיפול ניתוחי בחולים עם הצרות סימפטומטית של הקארוטידים.
ארבעת המחקרים הגדולים ביותר עד כה להערכת שתי הגישות החודרניות האמורות, הם: CAVATAS, SAPPHIRE, SPACE ו-EVA-3S. אלו הם מחקרים מספיק גדולים כדי להשפיע על הנהלים הקיימים.
תוצאות מחקר CAVATAS זכו לביקורת מצד מרבית המומחים בתחום, ומסקנותיו לא מובאות בחשבון. ממחקר SAPPHIRE משתמע כי קיימת תועלת משמעותית לתומכן על-פני ניתוח. למרות שמרבית המשתתפים במחקר SAPPHIRE אובחנו עם הצרות קארוטידים אסימפטומטית, אישר ה-FDA הצבת תומכן בחולים סימפטומטיים שהוגדרו בסיכון כירורגי גבוה.
החידוש בממצאי SPACE ו-EVA-3S הוא ההכרה בכך שהסיכון השנתי הממוצע לשבץ באותו צד עומד על 1% או פחות, בלא קשר לטיפול בתומכן או בניתוח. התוצאות מאשרות את הממצאים ממחקר CAVATAS ו-SAPPHIRE. הצפי הוא שהסקירה הבאה בנושא תמצא כי לאחר אנגיופלסטיקה מיומנת, תומכן דומה ביעילותו לניתוח.
בשנת 2011 נערכה מטה-אנליזה של 13 ניסויים קליניים אקראיים, בהם השתתפו במקובץ 7,477 מטופלים, וזו נחשבת לסקירה העדכנית ביותר בנושא. בשבועות הראשונים לאחר ביצוע הפרוצדורות, נמצא שלניתוח יש יתרון על פני התומכן, בכך שניתוח גרם לפחות סיבוכים כולל שבץ ומוות בהשוואה לתומכן, אם כי התומכן גרם לפחות סיבוכים מתונים כגון התקפי לב לא קטלניים, או נזק למספר עצבים.
בטווח הארוך, לאחר חודשים ושנים, ההבדלים בין תופעות הלוואי של שתי הגישות מצטמצמים, אך עדיין נראה שהניתוח מביא לתוצאות טובות יותר.
האם פירוש מסקנות אלה שניתוח הקארוטיד היא הבחירה המועדפת לכל מטופל? לא בהכרח.
למעשה, יש לשקול כל מקרה לגופו כאשר ארבעה גורמים משחקים תפקיד:
א. גיל המטופל ומצב הבריאות הכללי שלו. בדרך כלל, הניתוח מועדף לאלה בני 70 שנה ומעלה, בעוד שמטופלים עם בעיות רפואיות המגבירות את הסיכון בעצם קיום הניתוח, יעדיפו טיפול בתומכן.
ב. האופי של החסימה של הקארוטיד. רבדים טרשתיים בקארוטיד המפושטים במעלה עורק זה לכיוון המוח, יתאימו כנראה יותר לתומכן. ואילו אלה עם רבדים טרשתיים שכבר נמצאים בשלב של התכייבות או שהם עמוסים עם קרישי דם, יעדיפו להיות מנותחים.
ג. גורם שלישי הוא כמובן המיומנות והניסיון של צוותי הרפואה בבית החולים המסוים.
ד. העדפה אישית של המטופל לגבי אופי הטיפול החודרני חייב אף הוא להילקח בחשבון. יש כאלה שיעדיפו צנתור ותומכן בשל ההתאוששות המהירה יותר המובטחת, כאשר אחרים עשויים להעדיף ניתוח שיש לו רקורד בטיחותי טוב יותר לטווח הארוך.
אך תמיד יש לזכור שהגישה השמרנית בתרופתית קיימת והיא עשויה להתאים יותר לאלה שהופיעו אצלם תסמיני הצרות קארוטידית, אם כי הצרות זו קלה עד מתונה.
לעתים טיפול תרופתי יתאים לאלה עם הצרות יותר חמורה אך ללא תסמינים קליניים. אך בסופו של יום גם אלה שעברו ניתוח העורק הסורר יזדקקו לטיפול תרופתי מסוג זה או אחר לטווח ארוך.
טיפול תרופתי נחוץ בעיקר למנוע היווצרות קרישי דם בעורק זה, ולהילחם בתהליך טרשת העורקים. תרופת המפתח למניעת יצירת קרישי דם היא אספירין, המעכבת את פעולת טסיות הדם, המעודדות את תהליך הקרישה. כיון שטסיות הן כה רגישות לאספירין, גם מינון קטן של תרופה זו יעשו את פעולתן. רוב הרופאים ימליצו על אספירין במינון יומי של 81 עד 325 מיליגרם, שמתחיל מיד עם אבחון החסימה בקארוטיד.
תרופות נוספות הבאות החשבון הן clopidogrel המוכר כ-Plavix, וכן prasugrel הידוע כ-Effient, השייכות לדור החדש של נוגדי טסיות, המיועדות לאלה שאינן יכולים לקבל אספירין. יש אפשרות לקבל טיפול משולב של נוגד טסיות מתון יותר- dipyridamole הניתן יחד עם אספירין בטבלית אחת (שם מותג Aggrenox), לקבלת הגנה מוגברת .
היבט חיוני נוסף במסגרת הטיפול התרופתי הרלוונטי למצבי הצרות קארוטיד, הוא נושא הפיקוח על לחץ הדם, וכאן חשוב להדגיש שהפחתת יתר לחץ דם, צריכה להיעשות במתינות ובהדרגה. מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE) חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, ומשתנים ממשפחת התיאזידים הן תרופות מקובלות במצב זה. היעד ארוך הטווח הוא לשמור את לחץ הדם מתחת ל-130/80 מ"מ כספית.
כמעט כל מטופל עם הצרות קארוטיד אמור להיות מטופל בסטטינים במטרה להפחית את רמת כולסטרול-LDL מתחת לסף של 100 מיליגרם לדציליטר, ועוד עדיף על זה להגיע לרמת כולסטרול-LDL של 70 מיליגרם לדציליטר.
יתרונם של סטטינים שבנוסף להורדת הכולסטרול "הרע" הם גם יעילים בייצוב הרובד הטרשתי של הקארוטיד ומונעים תלישה והתנתקות של פיסות רובד טרשתי שתהפוכנה לתסחיפים ותגענה למוח באופן העלול להביא לשבץ. הניסיון המצטבר מראה שסטטינים אף משפרים את תוצאות ניתוחי endarterectomy.
כמו שכבר הוזכר למעלה, אלה המאובחנים עם מחלת קארוטיד, חייבים להיגמל מייד מעישון, אמורים לעסוק באופן סדיר בפעילות גופנית, והליכה יומית של 30 עד 40 דקות היא דרך טובה להתחיל בשגרה זו.
יש להקפיד לא להיסחף לפעילות גופנית בעצימות גבוהה, לפני התייעצות עם רופא, או מאמן כושר, כדי לא להגזים בפעילות נמרצת מדי שעלולה להזיק.
אלה עם סוכרת, חייבים להגיע לאיזון נאות ומוקפד של רמת הסוכר בדם, ואלה עם משקל עודף יעשו טוב עם ישאפו להפחיתו, מה שעשוי להביא תוך שנתיים להפחתת קצב התעבות הרובד הטרשתי.
על הרקע הפסיכולוגי של מחלת קארוטיד:
מתברר שגורמים פסיכולוגיים עלולים אף לתרום את חלקם למחלת קארוטיד.
למרות שהקשר בין מצוקות נפשיות ומחלת לב מוכר, לא היה מובן מאליו קשר כלשהו בין מצוקות אלה למחלת קארוטיד.
סדרת מחקרים בשנים האחרונות תומכת בקשר אפשרי כזה. מחקר באונטריו- קנדה, שכלל 351 מבוגרים בחן גורמי סיכון שעלולים להחמיר אי-סדירות בקארוטיד.
בעל המחקר, David Spence, מהמכון למניעת שבץ באונטריו, מצא ש-136 מתוך משתתפי המחקר שהוגדרו על פי מדדים פסיכולוגיים מבוקרים ככאלה הלוקים באופן קבוע בתסכול ועקה נפשית (stress), היו גם אלה שבמבדק Doppler ultrasound של הקארוטיד התבררו כלוקים בתהליכים טרשתיים מתקדמים של עורק זה. כאשר אותם 136 משתתפי המחקר נבחנו מחדש שנתיים לאחר ההערכה הראשונית, עקה ניכרת וקבועה נמצאה כרוכה בהחמרת מצב טרשת העורקים.
מחקר רב מוסדי אירופי-אמריקאי, בחן את השאלה הזו בדרך שונה. הוא מדד נתוני עקה במקום העבודה, יחד עם גורמי סיכון מקובלים למחלה קרדיו-וסקולארית, ובמקביל מדד בשיטת TEE את עובי הרובד הטרשתי של הקארוטיד ב-591 גברים בגיל שבין 42 ו-60 שנה. מדידות אלה חזרו לאחר 4 שנים, להערכת התקדמות מחלת העורק האמור.
בחינת הנתונים הראתה שלאחר לקיחה בחשבון של כל גורמי הסיכון המקובלים, נמצא שעקה נפשית תורמת להתקדמות מחלה טרשתית זו. למסקנה דומה הגיעו בעלי מחקר בפינלנד: במחקר זה השתתפו 901 גברים בגיל 42 עד 60 שנה. שנמדדו בהם תנודות בלחץ הדם כתוצאה מצבי עקה נפשית, ונמצא שאלה עם העקה המרשימה ביותר היו גם אלה עם עובי רובד טרשתי ניכר יותר.
גם נשים אינן חסינות מהשפעה שלילית של מצוקה פסיכולוגית על בריאות הקארוטיד. מחקר שכלל 209 נשים בריאות בגיל הביניים, מצא שהפסימיות יותר מבין הנשים שנבחנו, היו אלו עם התעבות ניכרת יותר של הרובד הטרשתי בהשוואה לנשים אופטימיות.
בהקשר זה נציין שמחקר הולנדי-גרמני כרך רמות גבוהות של הורמון העקה-קורטיזול, לתהליך טרשתי של הקארוטיד. מובן שכל המחקרים האחרונים המצוטטים, מציגים נתונים סטטיסטיים שהם לכאורה משמעותיים, אך הם אינם מציעים מנגנון שיוכל להסביר קשר בלתי מוכח זה בין מצב הרוח ומצב הקארוטיד.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
