חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

העורקים הקארוטידים משני צדי הצוואר: ההתלבטויות לגבי הטיפול המועדף כאשר אלה נסתמים. חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


TIA המתרחש כתוצאה מהצרות קארוטיד, יכול להשפיע כמובן על אזורי גוף נוספים, מה שמביא לאיטיות ונרפּוּת (clumsiness) בתנועות הגוף, חולשה, קיהיון תחושה או נימול.


האיברים המושפעים בדרך כלל הם הפנים, היד או הרגל, והתסמינים תמיד מוגבלים לפלג אחד של הגוף. גם דיבור קטוע או בלתי ברור ושיבוש מלים יכול לבוא לביטוי, בדרך כלל בנוסף לתסמינים אחרים.


בחלק מהמקרים יש הופעה של אפזיה או כשל מוחלט בהשמעת מלים, כאשר aphasia מצביעה בדרך כלל על הפרעה בזרימת דם למחצית הדומיננטית של המוח, בדרך כלל לצידו השמאלי.


פרט לבעיות הראיה, תסמינים בפלג גוף אחד, מצביעים בדרך כלל על הצרות קארוטיד בצד הנגדי של הגוף.


יחד עם זאת יש לזכור שיש תסמינים נוירולוגיים שכיחים רבים כגון תסמונות קצרות ולא ספציפיות של ראיה כמו ראיה מטושטשת, תופעה של floaters בה כאילו צפות בשדה הראיה נקודות, או מתגים ושברי חלקיקים קטנים, או תופעה של  flashing שהיא ריצוד חזק של אור. יש גם תופעה של טשטוש או תחושת עילפון קרֵב, וכן תחושת חולשה כללית, כאשר כל אלה אינם בהכרח תסמינים של TIA הנגרם מהצרות קארוטיד.


 


שני העורקים הקארוטידים, הם כאמור שניים מארבעה עורקים המובילים דם מהלב למוח. שני העורקים האחרים הם עורקי השדרה (vertebral arteries) המתלכדים ליצירת עורק בזילארי יחיד המספק דם לחלקי המוח האחוריים.


TIA הנגרם על ידי אי-תקינות של זרימת הדם בעורקים השדרתיים או הבזילאריים, הוא בדרך כלל מורכב יותר מ-TIA הנגרם מאי-סדירות הקארוטיד, והוא גם קשה יותר לאבחון. 


תסמיני TIA כתוצאה מבעייתיות של עורקי השדרה, עלול להופיע באופן פתאומי כמצבי טשטוש חולפים, מלווים בדרך כלל על ידי איבוד שיווי משקל ויציבות, ראיה כפולה, ודיבור בלתי ברור (פרע דיבור).


איבוד ראיה היא בעיה נוספת ב- TIA ממקור עורקים שדרתיים, אך בניגוד לאופי של בעיות הראיה ב- TIA ממקור קארוטידי, כאן יש איבוד ראיה בשתי העיניים בעת ובעונה אחת, תוך יצירת עיוורון מלא או איבוד ראיה במחצית כל אחת משתי העיניים.


תסמינים אחרים בסוג TIA האחרון הם חולשה, תנועה איטית ונרפה, ועקצוצים בפנים, בידיים או ברגלים כאשר תסמינים אלה מופיעים בדרך כלל באופן סימטרי את שני צידי הגוף. 


עקצוצים בלחיים, בחניכיים ובלשון הם תסמינים האופייניים במיוחד ב- TIA מסוג זה, כאשר כאבי ראש שכיחים אף הם, והם מופיעים במיוחד בחלק הראש האחורי. במקרים נדירים יש התקפי מעידה, כאשר יש איבוד פתאומי של כוח שרירי, והנפילה לקרקע אינה מלווה באיבוד הכרה.   


 


למרות שכאמור ברוב המקרים TIA מתפוגג תוך 24 שעות, אין הכוונה שתרחיש זה אינו מסוכן. הקריטיות באבחון מוקדם של TIA וטיפול נחרץ ומהיר ככל האפשר, נעוצה בעובדה שהסכנה להתרחשות שבץ בהמשך נכונה בעיקר לתקופה של 30 הימים הראשונים לאחר TIA.


טיפול מהיר ויעיל לאחר התרחשות TIA עשוי למנוע כ-80% ממקרי CVA שהיו עלולים להופיע בהמשך.


כל מטופל עם אבחון של TIA, חייב לעבור בהקדם בדיקת אלקטרו-קרדיוגרם (ECG) להעריך את אי-סדירות הלב שעלולה להיות אחראית לתסחיף וכן בדיקת על-שמע של עורקי הקארוטיד לבחון אפשרות של הצרות הקארוטיד. אם אמנם מתגלה הצרות כזו, דרגת החסימה יכולה לנבא את הסבירות לשבץ בעתיד, ויכולה לסייע בתכנון הטיפול לפתיחת חסימה זו, אם היא אמנם בעדיפות ראשונה.


 


אך בה בשעה שממתינים לתוצאות מבדק העל-שמע, ניתן להשתמש בשיטת ניקוד פשוטה להערכת סיכוני השבץ: גיל מעל 60 שנה שווה נקודת סיכון אחת; לחץ דם של 140/90 או למעלה מכך שווה נקודת סיכון אחת; חולשה בפלג גוף אחד שווה 2 נקודות סיכון; דיבור משובש ללא חולשה שווה נקודת סיכון אחת; משך תרחיש ה- TIA בין 10 דקות לשעה אחת שווה נקודת סיכון אחת; משך תסמינים אלה למשך שעה אחת או יותר שווה 2 נקודות סיכון; סוכרת שווה נקודת סיכון אחת.


בהתאם לשיטת ניקוד זו, מטופלים עם 0-3 נקודות סיכון הם בעלי סיכון הנמוך מ-1.5% ללקות בשבץ תוך 7 ימים; אך עם צבר המטופל 4 נקודות סיכון ומעלה, מדובר בסכנה מוחשית בהחלט לאירוע מוחי קרוב.


 


הצעד הראשון בדרכו של רופא המטפל במי שלוקה בתסמינים ל TIA הוא בניסיון לשלול שמדובר במפגעים קליניים אחרים. 


כיוון שהצרות בקארוטיד ניתנת לגילוי במהירות ובבטיחות מלאה, יתבצע מבחן על-שמע של הקארוטיד, וכיום הוחלפו שיטות הבדיקה הנושנות במה שקרוי carotid duplex ultrasonography, שהיא שיטה שאינה מחייבת הזרקות או צבעי ניגוד. הנבדק שוכב על גבו, והטכנאי מניח מתמר על-שמע על צדו של הצוואר.


המתמר משגר גלי קול לכיוון עורק הצוואר, כאשר מחשב מתרגם את החזרי גלי הקול כדי לתאר את צורת העורק והדם הזורם בו. תיאור גלי על שמע של הקארוטיד היא דרך טובה להעריך מצב של הצרות חמורה של עורק זה, אך זו שיטה פחות יעילה לגילוי חסימות קלות. לכן אם מטופל כלשהו נשקל כמועמד לניתוח או להחדרת תומכן לעורק הקארוטידי, יש צורך להשתמש בשיטות הדמיה מדויקות יותר. 


 


טכנולוגיות מתקדמות יותר של MRA  או magnetic resonance angiography ו-CTA או computed  tomographic angiography, יכולות לייצר תמונות מדויקות של החסימות בקארוטיד.


לצורך ביצוע MRA יוזרק חומר ניגוד לווריד בזרוע כדי שהתמונות המתקבלות לגבי מבנה הקארוטיד תהיינה חדות יותר.


בשיטת ה-CTA יש מעורבות של קרינה שאינה קיימת ב-MRA, אם כי שתי השיטות בטיחותיות לנבדק. 


שיטה שלישית הידועה כ- carotid angiography, היא מבדק חודרני, בו מוזרק צבע לתוך עורק הקארוטיד, ותמונת קרני X נלקחת לאחר הזרקה זו, באופן המייצר תמונה מפורטת של החסימה. טכניקה זו כרוכה בסיכון, שכן בהזרקת חומר הצבע, חלקיקי קריש דם עלולים להיתלש מדופן העורק הקארוטידי החולה, והם כשלעצמם עלולים לגרום לשבץ.


חלק מהנבדקים בבדיקה אחרונה זו, עלולים לחוות סיבוכי כליות, או להגיב בריאקציה אלרגית לחומר הצבע. יחד עם זאת יש להדגיש שביצוע הבדיקה האנגיוגרפית הזאת בידיים מאומנות, מקטינה בהרבה את הסיבוכים הללו.


נכון להיום אנגיוגרפיה של הקארוטיד נחשבת ל-gold standard להערכת היצרות של הקארוטיד, אם כי במרכזים רפואיים רבים, הבדיקות המועדפות הן של MRA או CTA. אך זו היא כאמור רק מחצית הדרך: לאחר אבחון ההצרות של הקארוטיד ודרגת ההיצרות צריכה לבוא ההחלטה על הטיפול היעיל ביותר לטיפול בהיצרות זו.


 


החלופות הטיפוליות:


הצרות של הקארוטיד יכולה כאמור להיות מטופלת בטיפול תרופתי או בגישה של פתיחה פיזית של העורק המוּצר, כאשר בשני המקרים המטרה היא למנוע במידת האפשר אירוע שבץ.


הגישה התרופתית היא במניעת יצירת קרישי דם ושיפור בריאות כלי הדם, בעוד הגישה של פתיחה הקארוטיד כרוכה או בניתוח להסרת הרבדים הטרשתיים החוסמים עורק זה, או אנגיופלסטיקה ושתילת תומכן להחזיק את העורק פתוח במידת האפשר.


מטופלים העוברים אחת משתי חלופות הטיפול הללו, אמורים ליטול תרופות נוגדות-קרישה לאחר מכן, ולא פחות חשוב מכך, אמורים לשפר את “הליכות החיים” שלהם בהפחתת גורמי הסיכון המקובלים ליצירת טרשת עורקים.


 


החלטות באיזה משתי חלופות הטיפול האמורות יש לבחור, הן מטבע הדברים כלל לא פשוטות. במקרה של הצרות הקארוטיד שני הגורמים המכריעים בהחלטה הטיפולית הם עצם קיומם או העדרם של תסמינים קליניים המחשידים להצרות הקארוטיד שפורטו לעיל, וכמובן דרגת ההצרות של העורק האמור.


מה שעשוי לסייע כמובן בכל הליכי האבחון של מפגע קארוטידי, הם מעורבות, ערנות ושיתוף פעולה מצד אלה עם התרחשות זו.


בסקר שנערך בנושא זה נבדקו 1,662 מטופלים כאשר בתחילתו כל אחד ממשתתפי הסקר קבל הוראות מפורטות על מגוון התסמינים הקליניים עליהם יש לדווח לרופא ללא עיכוב: למרות ההנחיות המפורטות והדגשת החיוניות של דיווח מוקדם של תסמינים חשודים, רק 40% מאלה שחוו תסמינים אלה אמנם דיווחן עליהם לרופא תוך 3 ימים מהופעת התסמינים, ורק 24% מתוכם דיווחו עליהם תוך 24 שעות.      


 


בדרך כלל מקובל שרק מטופלים שאחוז הצרות הקארוטיד שלהם גבוה מ-50%, נחשבים מועמדים לגישה חודרנית (invasive) לטיפול בעורק החסום חלקית.


כיוון שגברים נמצאים בסיכון גבוה יותר לשבץ מאשר נשים עם אותה דרגת הצרות של העורק, הם עשויים להפיק תועלת גדולה יותר מטיפול חודרני.


מקובל שטיפול חודרני יעיל ביותר כאשר הוא מתבצע סמוך ככל האפשר להופעת התסמינים, באופן אידיאלי תוך שבועיים.


מטופלים שלא עברו תסמינים של TIA, ויש להם הצרות של פחות מ-60% אמורים ברוב המקרים לעבור טיפול תרופתי.


מטופלים ללא תסמינים, עם הצרות חמורה יותר של הקארוטיד, יכולים על פי שיקול הרופא המטפל להתחיל בטיפול תרופתי או לעבור פרוצדורה חודרנית, כאשר האחרונה תורמת רק מעט בהפחתת הסיכון לשבץ, בערך 1-2% הפחתת סיכון לשנה. מטופלים בגיל 75 שנה ומעלה, ואלה עם מחלות נלוות חמורות אחרות, יעדיפו לקבל טיפול תרופתי, אלא אם כן הם מתפתחים תסמינים מובהקים של TIA. 


 


כאן מגיעים להתלבטות השנייה, האם להעדיף ניתוח או שתילת תומכן? שנים של מחקר על יתרונות הטיפול התרופתי הותירו חלק מההתלבטות, מה גם שטכניקת התומכנים היא חדשה יחסית וההתלבטות לגבי יתרונותיה עדיין בעינה.


הניתוח במקרה של היצרות קארוטיד ידוע כ-carotid endarterectomy והוא מתבצע בהרדמה מלאה או מקומית. במהלך הניתוח מבוצע חתך בצוואר באזור הצרות העורק, כאשר אזור העורק לפני ההצרות נחסם על מנת למנוע דימום בעת פתיחתו.


יש וצריך לבצע מעקף עורקי זמני על ידי צינור שיחבר את קטע העורק לפני ואחרי אזור העורק שינותח על מנת להבטיח אספקת דם מספקת למוח.


העורק נפתח לאחר מכן על ידי ביצוע חתך בו והרובד הטרשתי מוסר. בסיום הניתוח, העורק נתפר או נחסם על ידי טלאי.


לעתים מוסר קטע וריד ממקום אחר בגוף שיכול לשמש להרחבת האזור המנותח.


 ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח אנדארטרקטומיה איננו חף מסיכונים ומסיבוכים. סיבוכי הניתוח כוללים דימום, זיהום ופגיעה עצבית (לרוב זמנית).


בנוסף ישנו סיכוי של עד 2% להיווצרות אירוע מוחי במהלך הניתוח או מיד אחריו (סיכון זה נמוך יותר מהסיכוי לאירוע מוחי כשהצרויות משמעותיות אינן מנותחות).  


שיעורי התמותה התוך ניתוחיים בניתוח זה הם עד 1.0-1.5%. בדרך כלל מקובל שאחוז הסיבוכים המשמעותיים בניתוח מסוג זה כשהצוות המנתח מיומן עלול להגיע לפחות 3%, אך הוא עלול להיות גבוה יותר.


 


הטכנולוגיה של גישה אנגיופלסטית ושתילת תומכן בקארוטיד יחסית צעירה, שבבסיסה משתמשת באותה גישה של שתילת תומכן לפתיחת עורקים כליליים חסומים.


בהרדמה מקומית, הרופא יחדיר צנתר דק בעורק המפשעה ובעזרת קרני X ישורבב הצנתר במעלה הגוף בדרכן לצוואר. הצנתר מנווט לאזור החסימה בקארוטיד, אז מוחדר חוט תיל דקיק דרך הצנתר, ואז נפתח פילטר זעיר הנמצא בקצה התיל כדי ללכוד פיסות פסולת וקרישי דם זעירים, העלולים לנדוד לכיוון המוח במהלך התהליך האנגיופלסטי עצמו.

בשלב הבא מוחדר צינור שני הנושא בקצהו סבך רשת זעיר ומכווץ, התומכן, המחובר לבלון הניתן לניפוח, כאשר מיקום מערכת זו תואם את אזור החסימה, מנופח הבלון המרחיב הן את העורק החסום, ומצמיד את שרוול התומכן לאזור הרצוי. בשלב הבא מורחקים הצנתר, התיל, הבלון והפילטר במקום החדרתם במפשעה, ומופעל לחץ בעורק המפשעה כדי למנוע דימום בהיסגר הנקב דרכו הוחדר הצנתר.

גם המיומנות הנדרשת לביצוע הליך שתילת התומכן, עשויה להפחית את כלל הסיכונים שבפרוצדורה זו כולל דימום, שבץ או אף מוות לכדי פחות מ-3%.  נמשיך ונדון בסוגיות הקארוטיד במאמר השלישי והמסיים.  

 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים