העולם כמרקחה: האם שפעת העופות תהא חוליה נוספת בסדרת אסונות הטבע להם התוודענו השנה?
העולם כמרקחה: האם שפעת העופות תהא חוליה נוספת בסדרת אסונות הטבע להם התוודענו השנה?
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
בתחילת פברואר 2004 התפרסמה בכתב העת הרפואי הבריטי Lancet ידיעה קצרה שבדיעבד נראה כי לא זכתה בשעתה לתהודה הראויה. תחת הכותרת "ארגון הבריאות העולמי (WHO) מְאשֵר הדבקה בין בני-אדם של שפעת העופות", צוטט העומד בראש תוכנית השפעת הגלובאלית, Klaus Stöhr, שאכן אומת החשש שהזן הקטלני של שפעת העופות H5N1 שהוא תת-זן של הנגיף influenza A יכול לעבור ישירות מאדם לאדם. Stöhr מסר אז במסיבת עיתונאים שזוהו בוודאות שני מקרים בהם נדבקו שתי נשים בנגיף האמור הגורם לשפעת העופות, כאשר אף לא אחת משתיהן נחשפה קודם לכן לעופות נגועים. שתי נשים אלה, היו קרובות ביותר לגבר וייטנאמי שמת ממחלה זו, אחת מהן הייתה אשתו הצעירה שנישאה לו זה לא מכבר, והשנייה הייתה אחותו. שתיהן סעדו את האיש בעת מחלתו הקשה עד מותו.
הגבר הוייטנאמי שמת משפעת העופות נדבק בנגיף כאשר שחט אווז בבוקר ה-4 בינואר 2004, כחלק מההכנות לסעודת החתונה של אותו ערב. אחות אחרת של קורבן המחלה, שסייעה לו בהכנת האווז הנגוע לארוחה האמורה, נדבקה אף היא במגע עם העוף הנגוע, ונפטרה גם כן. מבין שתי הנשים שלא השתתפו בשחיטת האווז הנגוע, אלא נדבקו מאוחר יותר במהלך הטיפול בגבר החולה אנושות, נפטרה בדיעבד אחותו מהמחלה, ואילו אשתו הצעירה בה התפתחה מחלה מתונה יותר, התאוששה והחלימה מהמחלה.
על פי Stöhr, זו כנראה העדות הראשונה למעבר הנגיף H5N1 מאדם לאדם, ונראה שמחלה זו לא התפשטה מעבר למשפחה הנגועה הזו, שכן לא התגלו מקרים נוספים באותו כפר וייטנאמי. בחינה מדוקדקת של המקרה האמור, הראתה קווי דמיון מובהקים להתפרצות קודמת של שפעת העופות, שהתרחשה בשנת 1997 בהונג-קונג, אך נראה שהמסקנה ממקרים אלה, שגם אם מתרחשת אמנם הדבקה ישירה בנגיף במגע בין בני-אדם, הדבקה כזו היא בעלת מהלך פחות סוער, עם תסמינים מתונים יחסית למחלה המתפרצת במגע ישיר עם עופות נגועים בנגיף. יחד עם זאת הביע Stöhr באותה הודעה לעיתונות את החשש שהגברת הנְגיעוּת של עופות בנגיף השפעת, כתוצאה מהתפשטות המחלה בלהקות של עופות במזרח אסיה, עלולה להגדיל את הסיכון בהדבקתם של בני-אדם שכבר נושאים בתוכם את נגיף השפעת "האנושית", בנגיף שפעת העופות. "מפגש" כגון זה של שתי גרסאות של נגיף השפעת באותו אדם עצמו, עלול להביא ליצירת נגיף בן-כלאיים-היבּריד, בעל תכונות הדבקה ופתוגניות חמורות יותר מאלה של כל אחד משני הנגיפים המקוריים.
ארגון האו"ם לנושאי מזון וחקלאות (FAO), החל אז בדחיפות במהלכים שנועדו לרסן ולהגביל את התפשטות שפעת העופות בלהקות עופות באסיה, וכינוס דחוף נערך ב-3 בפברואר 2004 ברומא, בהשתתפות 14 מדינות, רובן המכריע ממזרח אסיה, לקדם את הרעה. הזנים של הנגיף influenza A הוגדרו לא אחת כ"רשלניים, קפריזיים ובלתי קפדניים (promiscuous)", וכל זאת כיוון שהם חסרים את מנגנון ההגהה של רצף חומצת הגרעין שלהם בתהליך התרבות הנגיף. כאשר לא מתרחש תהליך הגהה (proofreading) זה, יש הסתברות גבוהה להופעת שגיאות קלות בעקבות מוטציות, וכך מצליח נגיף זה להטעות ולשבש את מנגנוני ההגנה של הפונדקאי. על ידי רצף של הדבקות של אדם או בעלי חיים אחרים, הנגיף הזה יכול להסתגל בהדרגה לכושר ההדבקה הבלתי-רגיל שלו ביצורים שונים. לנגיף H5N1 יש 8 גנים בעלי גֶנומים מקוטעים, מה שמקנה לו את היכולת לשחלף חומר גנטי כאשר הפונדקאי אותו הוא תוקף (עופות או יונקים), מודבק בעת ובעונה אחת עם שני תת-זנים שונים של נגיף השפעת.
אך נראה שלאחר רגיעה מסוימת בחזית "שפעת העופות", מגיעה בימים אלה של סוף שנת 2005 לשיאה ההמולה בעולם המערבי, הגובלת בבהלה של ממש מחשש למגפה כלל-עולמית של מחלה זו שעלולה להפיל מיליוני קורבנות. ולחשש זה בסיס של ממש. הבה ננסה להתחקות על היסודות של החשש שמא מחלה של עופות שהטרידה משך שנים אחדות את שלטונות הבריאות במדינות אסייתיות מרוחקות, עלולה לפתע להפוך למחלה של האדם, ברחבי העולם. מהם התנאים ההכרחיים לתחילתה של מגפה עולמית- pandemic.
א. תת-סוג חדש של נגיף מופיע כאשר לאוכלוסייה הכללית אין חסינות כנגדו;
ב. הנגיף החדש חייב להיות מסוגל להתרבות בבני-אדם ולגרום בהם מחלה קשה;
ג. הנגיף החדש חייב להיות מועבר ביעילות מאדם לאדם, באופן ששרשרת ההדבקות הזו יציבה ומתמשכת ועלולה לגרום להתפרצות מחלה בקהילה, ואינה מסתיימת בהדבקה קצרת-טווח בין 2-3 בני-משפחה, או כאלה בקרבה מיידית.
בתאריך 5 באוגוסט 2005, פרסם ה-WHO את העדכון ה-27 במספר על מצב העניינים בחזית שפעת העופות, עם טבלת התחלואה המצטברת של המחלה בבני-אדם בארצות אסיה. באינדונזיה דווח בפרק הזמן בין דצמבר 2003 ועד אוגוסט 2005 על מקרה אחד בלבד של שפעת עופות באדם, והוא אף הסתיים במוות. בקמבודיה נמסר על 4 מקרים שכולם הסתיימו במוות, בתאילנד מספר המקרים הסתכם ב-17 מתוכם 12 נפטרו, ואילו בוייטנאם, המדינה האסייתית עם התחלואה הקשה ביותר של שפעת העופות, נרשמו בפרק זמן זה 63 מקרי מחלה באדם, כאשר 20 מהם הסתיימו במוות. בסך הכּל מדובר אם כן ב-112 מקרי מחלה עם 57 פטירות באסיה, החל מדצמבר 2003.
בנוסף, ראוי להביא את הנתונים הבאים: ביפאן נמסר ביולי 2005 על ההתפרצות השביעית של "שפעת ציפורים" בשנה האחרונה, אם כי מדובר בזן H5N2, שאינו ידוע כגורם מחלה באדם. בפיליפינים נמסר גם כן בתחילת יולי 2005 על התפרצות ראשונה של שפעת עופות בברווזים, ולדבריהם מדובר בזן H5, שאינו גורם למחלה משמעותית. הודו, שעד כה לא נמסר בה על מקרים של שפעת עופות, החליטה לקדם את הרעה בעקבות התפרצות נגיעות בנגיף H5N1 בעופות נודדים בסין, על ידי הגברת הפיקוח בנקודות הגבול בהם מועברת תוצרת חקלאית כולל עופות מסין להודו. קושי יוצא דופן בהשגת נתונים רפואיים מהימנים מהמתרחש בנושא שפעת העופות בסין מונע הערכה משמעותית על היקף התחלואה במדינת ענק זו, המקפידה עדיין על דלתיים סגורות ברבים מתחומי החיים שם.
אך לאחרונה הסתננו מסין ידיעות על התפרצות המחלה בעופות נודדים המקננים באגם הגדול Qinghai במערב המדינה, ואף שזן הנגיף H5N1 שבודד באתר זה "אלים במיוחד", וחשש מהתפשטות זן בארצות אסיה בתקופת נדידת עופות אלה, הובע בעת ובעונה אחת בשני כתבי העת החשובים Science ו-Nature, בכתבות מערכת בקיץ 2005. ומה באשר לאינדונזיה? מקרה מבודד של שלוש פטירות ממה שנראה כשפעת העופות במשפחה המתגוררת במחוז Tangerang, בו נמסר במאי 2005 על כך שזן H5N1 של שפעת העופות נמצא כמעט במחצית החזירים הגדלים באזור זה. תינוקת בת שנה נפטרה ב-9 ביולי 2005, כאשר אביה נפטר 3 ימים אחריה, ואחותה בת ה-9 מתה בחלוף עוד יומיים. צבר כזה של 3 בני משפחה אחת לא נרשם עד כה באסיה, והוא בהחלט מעורר חששות מרובים.
המספרים המוחלטים נראים לכאורה צנועים, אך הם משקפים מאמץ רב של ה-WHO בחינוך, במעקב, ובהגבלות על ניוד של עופות בין מדינות החל משנת 1997 בו התוודע העולם לראשונה אל האיום החדש מן המזרח הרחוק. באותה שנה נמסר לראשונה בהונג-קונג על 18 איש שנדבקו בזן האלים של שפעת העופות, כאשר 6 מתוכם נפטרו. התפרצות שפעת העופות הראשונה בהונג-קונג התאפיינה בשני נתונים מעניינים:
א. בניגוד לשפעת "הרגילה" התוקפת בדרך כלל קשישים, שפעת העופות בדרך כלל מפילה קורבנות בקרב ילדים וצעירים.
ב. כאשר שפעת עופות מדביקה בני-אדם, אחד ממאפייני המחלה היא דלקת ריאות נגיפית ראשונית, בניגוד לדלקת ריאות משנית הנגרמת על ידי חיידקים במצב של הדבקות על ידי נגיף ה-influenza בשפעת הרגילה. בהתפרצות בהונג-קונג בשנת 1997 הייתה תגובה נחושה ומהירה ביותר של השלטונות בחיסול כל אוכלוסיית העופות שם (1.5 מיליון עופות), תוך 3 ימים, ובכך נמנעה מגיפה קשה יותר באוכלוסייה המקומית.
אך כדי להגביר את החשש והמבוכה, נמסר ב-14 באוקטובר 2005 שנגיף שפעת העופות שבודדו מדמה של ילדה וייטנאמית בת 14 נמצא עמיד ביותר לפעולת התרופה האנטי-נגיפית oseltamivir (שם מותג Tamiflu), המיוצר על ידי חברת Roche. מדינות רבות אוגרות בימים אלה כמויות גדולות של תרופת Tamiflu לקדם פני הרעה. אם אמנם עמידות ל-Tamiflu תתברר כרלבנטית גם לגבי נגיפי שפעת העופות שיבודדו מחולים אחרים, יצטרכו לעשות שימוש בתרופה האנטי-נגיפית zanamivir הידועה כ-Relenza, אם כי אין כל ביטחון שנגיף "בלתי-מרוסן" כ-H5N1, לא יפתח עמידות גם כנגד תרופה זו. אך מסתבר שנגיף זה פיתח עמידות גם כנגד שתי תרופות אנטי נגיפיות מאוד מקובלות-amantidine והתרופה האחות שלו-rimantadine.
העניין הציבורי בעוללות הנגיף האמור חורגות זה מכבר מעבר למה שמקובל לגבי נגיפי שפעת מן השורה. העיתון רב התפוצה Washington Post דיווח ב-18 ביוני 2005, שהסיבה להופעת עמידות ל-amantidine בנגיף האמור נובעת מכך שהחקלאים הסיניים החלו לחסן את העופות כבר בשנת 1999 עם החומר האנטי-נגיפי האחרון, כדי להגן עליהם בפני שפעת העופות. האשמה זו הוכחשה נמרצות על ידי שר החקלאות הסיני, אך רבות העדויות לכך שמחירה הנמוך יחסית של amantidine, הביא לכך שמגדלי עופות סיניים רבים, אכן טיפלו בעופות בתרופה זו משך שנים אחדות, עד להופעת העמידות לתרופה.
נתונים מפוכחים נוספים להערכת פוטנציאל המגיפה הנרחבת של H5N1, מופיעים תוך מעקב אחר ההתפשטות האקולוגית של הנגיף האמור. H5N1 הרחיב לאחרונה את תחומיו הגיאוגרפיים לעופות ברוסיה ובקזחסטאן. אווזי-בית ללא כל תסמינים של מחלה התגלו לאחרונה כמפרישים את הנגיף H5N1 בצורתו הפתוגנית, והדבר מגביר את החשש שהתפשטות נגיף זה במרחבי אסיה עלולה להתרחש בצורה סמויה על ידי להקות עופות בית שלכאורה אינם מגלים כל סימני מחלה, וממילא קשה לחשוד בהם כנשאים של הנגיף המסוכן לצורך השמדתם. לדוגמה, התפרצות של שפעת H5N1 בתאילנד, הביאה להדבקתם של 147 מתוך 418 נמרים בגני חיות מקומיים, שנהגו להאכילם בפגרי תרנגולות, מה שמוכיח את כושר ההדבקה המרשים של נגיף זה ביונקים שונים הניזונים בטבע מאכילת עופות. כמו כן, הזיהוי של נגיפי H5N1 מאוד פתוגניים בפגרים של עופות מים באסיה, שהיו ידועים בעבר כפונדקאים לנגיפי שפעת פחות אלימים, מדגישה ביתר שאת את יכולת ההשתנות של נגיף השפעת, ורכישת תכונות אלימות יותר.
נראה שההתפתחות של הימים האחרונים, בה התגלו עופות נגועים בשפעת העופות במשקי-בית בתורכיה וברומניה, היא נורת אזהרה של ממש המעידה על כך שהנגיף הקטלני חצה את מחסום היבשות מאסיה, לאסיה הקטנה, למזרח אירופה….בדרכו לשאר חלקי אירופה. כאן, על פי תקדימים של מחלות נגיפיות מגפתיות בעבר, מתעורר הממסד הרפואי העולמי משאננות מסוימת שהייתה מנת חלקו החל משנת 1997: נורות האזהרה של WHO ו-FDA ושאר יחידות של הממסד הרפואי "המערבי", לא הבהבו אז במלוא העוצמה כל עוד היה מדובר בעופות נגועים במדינות נידחות באסיה. התופעה נראתה אז כתופעה מקומית, הנובעת מתנאי היגיינה נחשלים של כפריים אסייתיים המגדלים עופות בחצר ביתם.
אך כולנו יודעים את טבעם המפתיע והחמקמק של נגיפים קטלניים, המגיחים ללא אזהרה במעבה הג`ונגל של אפריקה (ראה סיפורו של HIV), או בערבות סין (ראה מקרה SARS) ואולי בחווה חקלאית בוייטנאם (H5N1). האפשרות המפחידה שמא נגיף שפעת סורר זה עובר מעופות לאדם, וחמור מכך, מאדם לאדם, מחזירה אותנו למגיפת השפעת הגדולה שהפילה באירופה עשרות מיליוני חללים ב-1918, ונראה עתה שאף היא הייתה גרסה של שפעת שהחלה את המסלול הקטלני שלה בעופות.
כעת, מונח נגיף זה ממש לפתחנו. זו עונת שיא של עופות נודדים, החולפים בדרכם מארצות הקור לעבר אפריקה, וזו כנראה הדרך הטבעית והיעילה למעבר נגיפים מיבשת ליבשת, במציאות בה לא מתאפשר להעביר עופות בין מדינות על ידי סחר חקלאי. הדרך המושכלת להקדים רפואה למגיפה על ידי חיסון המוני כנגד הנגיף, עדיין לא מיושמת למעשה, כיוון שאין עדיין תרכיבים בכמויות שתאפשרנה חיסון רב-אוכלוסייתי. חיסון כנגד נגיף השפעת הקונבנציונאלי אינו אמור להגן בפני H5N1, אך יש בו למנוע התרבות בגוף של זן אחד של נגיף שפעת שעלול ליצור נגיף-כלאיים מסוכן אם יפגוש בגופנו את זן נגיף העופות, שעדיין לא למד כיצד לתקוף את האדם, בקלות. האם הנגיף H5N1 יתברר בדיעבד כקטלן אנושי דוגמת הנגיף HIV? ימים יגידו.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
