הסאגה של הסיגריות האלקטרוניות לא הסתיימה: ה-FDA נכנס ביתר-שאת לתחום !

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה
לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

תאריך ה-8 באוגוסט 2016, יהווה כנראה יום של מפנה בהתייחסות הממסד
הרפואי האמריקני לסיגריה האלקטרונית (להלן סיג"א), בכל הקשור לאפשרות שסיגריה
"ללא אש" זו היא בעלת פוטנציאל של סיוע להיגמל מעישון של ממש.

בתאריך זה, הגיעו אנשי ה-FDA להחלטה סופית שנכנסה לתוקף בתאריך זה, לפיה מומחי הבקרה על עישון
הגיעו למסקנה שיכולה  לשנות באופן דרמטי את ההתייחסות לסיג"א
בארה"ב.

הפסיקה של אנשי ה-FDA,היא להקנות לסוכנות המזון והתרופות את סמכות הוויסות והשליטה על
כל מוצרי הטבק, כולל סיג"א, ודורשת מיצרני מוצרים אלה לדווח בפרוטרוט על
ההרכב המדויק של מרכיבי הסיגריות למיניהן, ולעבור ביקורת של ה-FDA על מנת שיקבלו את הסמכות
לשווק את מוצריהם.

צעד זה של ה-FDA נועד "לשפר את בריאות הציבור, ולהגן על דורות העתיד מהסכנות
של עישון מוצרי טבק". כך נאמר בהצהרת ה-FDA.  

מומחים מתחומי הרפואה ובריאת הציבור הזדרזו לשבח את החלטת ה-FDA, שכן הושם בה דגש על
הגבלת העישון בקרב בני-נוער, שהרי בפסיקה האחרונה נקבע שמכירת מוצרי טבק, אם
באופן אישי בחנויות ממכר או דרך גישה למוצרים אלה דרך המרשתת (internet), לצעירים מתחת גיל 18
שנה, היא פעולה בלתי חוקית.

עד כה שימוש בסיג"א בקרב בני נוער הרקיע שחקים, ויש אף ראיות
מוקדמות לכך, שצריכת סיג"א עלולה דווקא להוליך לעישון סיגריות בשלב מאוחר
יותר (Leventhal וחב' ב-JAMA משנת 2015).

יחד עם זאת, מספר מומחים הביעו חששם מפני תוצאות בלתי-רצויות
בהטלת הגבלות חמורות על צריכת סיג"א בקרב מעשנים מבוגרים המנסים להיגמל
מעישון על ידי פניה לצריכת סיג"א.

חשש זה מבליט את השאלה הבריאותית המסובכת שעולה בצריכת סיג"א:
האם מתקן עישון זה חושף את המעשן אותו לסם מענג, או שמא לתרופה שתסייע לו מפני
עישון? 

אם סיג"א יכולה לספק את שני המאוויים האחרונים, וחלק מהמומחים אמנם סבורים
שזה המצב לאשורו, כיצד מסוגלים גופי הבריאות הממוסדים כמו גם מומחים לבריאות
הציבור לשמור על איזון בין הסיכונים לבין הפירות התועלתיים של עישון
סיג"א? 

שאלות אלה הופכות חיוניות לאור הפופולאריות העולה של הסיגריה
האלקטרונית.

על פי הערכות ראשוניות ממשאל לאומי שנערך בארה"ב על ידי מילוי
שאלונים, למעלה מ-12% מבין הבוגרים במדינה זו, התנסו כבר בעישון
סיג"א, אם כי פחות מ-4% משתמשים בסיג"א באופן שגרתי.

מאז כניסת סיג"א לשוק הצרכנים האמריקני בשנת 2007, סיג"א
המכילים ניקוטין ברמות שונות, הפכו פופולאריות באופן הגדל בהדרגה בקרב מעשני
סיגריות המנסים להיגמל מהרגלם.   

Jonathan Foulds, פרופסור לבריאות הציבור מפנסילבניה התבטא לאחרונה ש"משאלים
רבים בקרב מעשנים מראים שאלה מתוכם שניסו סיג"א עשו זאת או במטרה לחדול
לחלוטין מעישון, או לפחות להפחית את רמת העישון, דהיינו מעשנים רבים רואים
בסיג"א חלופה אפשרית לכל התכשירים והשיטות המקובלות לנסות לחדול
מעישון".

נכון להיום אין נתונים מוצקים על אחוזי המעשנים בארה"ב שאמנם
החליפו את הסיגריה הקונבנציונאלית בסיג"א, כאמצעי שיסייע להם להפסיק לעשן
באופן מוחלט. לעומת זאת בבריטניה, מדינה בה סיג"א זכתה לקבלת פנים יותר אוהדת
בקרב אנשי הממסד הרפואי כמו גם בציבור המעשנים, יש נטייה ברורה בקרב האחרונים
לפנות לסיג"א בהשוואה לשימוש בתחליפי ניקוטין מסורתיים שהיו מקובלים משך
עשרות שנים כמו טבליות לעיסה או מידבקות-עור המכילים ניקוטין.

העדפה זו אולי אינה מפתיעה, שכן השימוש בסיג"א ופליטת העשן
מסיגריה זו, מדמה הרבה יותר את שגרת העישון הרגילה, מאשר לעיסת טבליות מכילות
ניקוטין, או הדבקה דיסקיות על פני העור, ויש בכך מעין תמורה למי שעישן סיגריות
רגילות בעצם "הטקסיות הפיזית" של שיגרת העישון, זאת על פי Nancy Rigotti, מנהלת המרכז למחקר על
טבק והטיפול בצורכי טבק בבית החולים Massachusetts General בבוסטון.

אך בעשור האחרון, מאז חדירת סיג"א לשוק המעשנים, התעוררו ספקות
באשר לבטיחותה וליעילותה. עשן הסיגריה הרגילה המתכלה על ידי בעירה מכיל עד כ-7,000
כימיקלים שונים, כולל עשרות חומרים קרצינוגניים, בהשוואה למספר זעום משמעותית של
כימיקלים המיוצרים באד הנוצר על ידי סיג"א.

רובם של החומרים הטוקסיים המשתחררים מבעירת טבק אינם מופיעים כלל באדי
סיג"א, זאת על פי Maciej Goniewicz, האונקולוג ממרכז הסרטן Roswell Park ב-Buffalo, אם כי הוא עצמו מעיד על כך שעדיין אין
נתונים על ההשפעות הקליניות של צריכה ממושכת של סיג"א.

חוקר זה קובע שהקבוצה העיקרית של חומרים טוקסיים באדי סיג"א היא
זו של תרכובות קרבוניליות, הכוללת גם את הקרצינוגנים פורמאלדהיד ואצטאלדהיד.

יחד עם זאת, רמותיהם של מטבוליטים של חומרים טוקסיים אחדים ושל חומרים
קרצינוגניים שניתן לגלות בשתן של מעשני סיג"א, נמוכות באופן משמעותי בקרב
מעשני סיג"א מאשר בין מעשני סיגריות רגילות (Hecht וחב' ב-Nicotine
Tobacco Research משנת 2015), ובכך על פי Foulds יש עדות משכנעת כבר בשלב מוקדם זה של ניסיון
וידע לטוקסיות המופחתת של סיג"א.

Foulds היה חבר בפאנל מומחים בינלאומי שחקר את הנזק היחסי של מוצרי טבק
שונים, תוך התייחסות ל-14 קריטריונים, כולל תחלואה, תמותה, תלות בסיגריה ועוד.
פאנל זה קבע שסיגריה רגילה מזיקה לאין שיעור בהשוואה לסיג"א (Nutt וחב' ב-European
Addiction Research משנת 2014).

זו גם דעתם של Goniewicz ו-Rigotti ש"גם בתסריט החמור ביותר, אין כלל ספק שסיג"א פחות
טוקסית מסיגריה רגילה". באופן טבעי, היכולת שלנו לנבא כעת מהם הנזקים ארוכי
הטווח של צריכה בלעדית של סיג"א מוגבלת, שהרי מדובר בניסיון שיצטבר רק במרוצת
שנים רבות של מחקר אפידמיולוגי.

מחקר זה אינו קל לביצוע כיוון שמספר מעשני סיג"א באופן בלעדי
לאורך זמן אינו גדול, וחמור מכך, מספרם של מעשני סיג"א שלא עישנו קודם לכן סיגריות
רגילות קטן עוד יותר, וכך קשה לדעת האם נזקי בריאות המתגלים בקרב אחדים מהם בהווה,
אינם תולדה של עישון "רגיל" בשנים עברו.

אך בינתיים, מתרכז המאמץ המחקרי סביב השאלה האם סיג"א אמנם יעילה
בהקלת תסמיני הגמילה מעישון.

חוקרים ב- UCSF בסן פרנסיסקו, הציתו את הוויכוח סביב הסוגייה האחרונה, במטה-אנליזה
שפרסמו ב-2016 על ידי  Kalkhoranוחב' ב- Lancet
Respiratory Medicine. מסקנת חוקרים אלה היא שהסיכוי של גמילה מעישון היה נמוך ב-28%
בקרב צורכי סיג"א בהשוואה לאלה שאינם צורכים אותה.

לכאורה מכת מחץ לתומכים ברעיון של סיג"א! אך על פי Rigotti קבלת הפנים לה זכה הפרסום
האחרון הייתה בהחלט צינית עד לגלגנית! Peter Hajek מנהל יחידת המחקר על תלות
בטבק במכון Wolfson לרפואה מניעתית בלונדון, הצביע על כך שהמחקר של אנשיUCSF  כלל במטה-אנליזה שלו בעיקר מחקרים שהשוו מעשנים
שניסו סיג"א אך המשיכו לעשן, למעשנים שלא ניסו סיג"א.

משמעות הדבר הייתה שמעשנים שניסו סיג"א והפסיקו לעשן, כלל לא
נכללו במדגם של UCSF. קובע Hajek: "מאמר זה השתמש במחקרים שלא כללו כלל מידע האם סיג"א
עשויה לסייע למעשנים לחדול ממנהגם, והציג מצג שווא כאילו סיג"א מפריעה
לניסיון הגמילה".

על פי Hajek, נתונים "אוכלוסייתים" מראים שסיג"א אמנם סייעה
למעשנים רבים להיגמל מעישון, אך מספר הפרסומים המחקריים לאישוש ממצא זה עדיין קטן.

למעשה, 2 מחקרים קליניים אקראיים שבחנו את היעילות של סיג"א
בהפסקת עישון, מצאו רק יתרון מתון של סיג"א בהשוואה לפלצבו (Bullen וחב' ב-Lancet משנת 2013, ו-Caponnetto וחב' ב-PLoS One מאותה שנה).

במחקר הגדול מבין 2 האחרונים שהתפרסם ב-Lancet, ואשר נערך בניו-זילנד,
שיעורי הפסקת העישון למשך 6 חודשים לפחות בקרב צורכי סיג"א (7.3%), או בקרב
המשתמשים בדסקיות ניקוטין עוריות (5.8%) היו מאכזבים בהשוואה לפלצבו (4.1%). אך Foulds מציין שהמחקר
הניו-זילנדי, השתמש בנתונים של סיגריות אלקטרוניות מ"הדור הראשון", דהיינו
סיג"א שכללו כמות ניקוטין נמוכה יחסית.

לעומת זאת סיג"א מה"דור החדש" המעבירות בצורה מהירה
ויעילה יותר ניקוטין לשואף את אדיה, ולכן מסייעת באופן יעיל יותר להיגמל מעישון.
כמו כן, צורכי סיג"א יומיומיים נמצאו בעלי סיכוי טוב יותר של גמילה, בהשוואה
לצורכי סיג"א באופן "מזדמן" (Hitchman וחב' ב-Nicotine
Tobacco Research משנת 2015).

הפסיקה אחרונה של ה-FDA  מאוגוסט האחרון, לפיה יש
צורך לעבור תהליך של אפליקציה ל CTP או Center of Tobacco Products של ה-FDA , עשויה לסייע לייצוב
וגיבוש השוק של סיגריות אלקטרוניות, על ידי הרחקתם של יצרנים קטנים של מותגי
סיג"א, שיתקשו לעמוד בתנאים הקשוחים של FDA, ותשרודנה רק החברות
הגדולות המייצרות מותג זה, מה שיקל על ה-FDA את תהליך הפיקוח והביקורת על איכות סיג"א. אך פסיקתFDA  האחרונה יכולה על פי מספר עוסקים בתחום להיות
משמעותית בהיבט אחר של יעילות סיג"א בגמילה מעישון.

דגמים של סיג"א מחברות יצרניות שונות נוטים להיות "מערכות
סגורות" שאינן מאפשרות למשתמשים בהם בחירה או העדפה (Zhu וחב' ב-Tobacco Control משנת 2014).

החוקר Zhu העומד בראש המרכז למחקר והתערבות על צריכת טבק בבית הספר לרפואה
של UCSD בסן-דייגו, מצא שמעשנים
מעדיפים "מערכות פתוחות" בניסיונותיהם לחדול לעשן, ואמנם מערכות פתוחות
אלה קשורות בסיכוי גמילה גבוה יותר. אם הפסיקה הרגולטורית של ה-FDA  מגבילה באופן דרמטי את הזמינות של
מערכות סיג"א פתוחות, הדבר עלול להפחית סיכויים אלה, על פי Zhu.

במסיבת עיתונאים במאי האחרון, הצהיר Mitch Zeller העומד בראש ה-CTP שגוף זה של ה-FDA תמך או
תומך בהווה בלמעלה מ-85% מהמחקרים הקשורים לסיג"א, כולל מחקרים הבוחנים את
מבנה הסיגריה, מרכיביה, רעילותה, התלות שהיאה מפתחת, ובעיקר התוצאות הקליניות של
השימוש בה.

בראשית שנת 2016 הגוף המייעץ בתחום הטבק של קולג' הרופאים המלכותי
בבריטניה פרסם דו"ח בו נקבע ש"לטובת בריאות הציבור חשוב לעודד את השימוש
בסיגריות אלקטרוניות באופן רחב ככל שפשר כתחליף לעישון בבריטניה"!

לעומתו כוח המשימה האמריקני לרפואה מניעתית (USPSTF) קובע במסמך עמדה שלו
ש"העדויות העכשוויות אינן מספיקות כדי להמליץ על מערכות להעברה
"אלקטרונית" של ניקוטין, כאמצעי להפסקת עישון. קלינאים בארה"ב, וביניהם
אפילו אלה המאמינים שסיגריות אלקטרוניות עשויות לסייע למעשנים לחדול מעישון, עדיין
אינם מוכנים לבצע את קפיצת המדרגה ולהמליץ על סיג"א כתרפיה של הקו הראשון
להפסקת עישון.

נראה שיש כאן אנומליה מסוימת בכך שדווקא הבריטים הידועים כשמרנים יותר
מעמיתיהם מעבר לאוקיינוס, היו דווקא אלה שקיבלו את סיג"א בגישה ליברלית
ותומכת, בעוד שהאמריקנים נוקטים בזהירות וגישה חשדנית יותר. ימים יגידו מי משתי
הגישות הללו צדקה.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.