חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הנתונים על ביצועי הקולונוסקופיה הוירטואלית בעולם ובישראל שונים בתכלית-מדוע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

הנתונים על ביצועי הקולונוסקופיה הוירטואלית בעולם ובישראל שונים בתכלית-מדוע

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כמתואר בחלק א` של כתבה זו, תוצאות המחקר הנרחב של השוואת ביצוע קולונוסקפיה וירטואלית וקולונוסקופיה אנדוסקופית המשמשת היום בשִגרת הסקירה והבירור של סרטן המעי הגס, הראו יתרון יחסי של הגישה הוירטואלית ב-1233 נבדקים בארה”ב. הבדיקה הוירטואלית שבוצעה במחקר האמור בארה”ב שתוצאותיו התפרסמו בדצמבר 2003 בכתב העת New England Journal Of Medicine, אמנם השתמשה בתוכנה מתקדמת יותר המאפשרת ביצוע סריקה וירטואלית שהדמייתה ניתנה באופן תלת ממדי, מה שמעניק יתרונות ברורים על הסריקה הוירטואלית הדו-ממדית ששלטה עד כה. אך גם בסריקה הדו-ממדית התקבלו תוצאות עם דיוק מפתיע (דהיינו רגישות וסגוליות גבוהות), ויתרונותיה העיקרים כמובן בסיבוכיה הנמוכים, בנוחיות היחסית לנבדק בהשוואה לגישה האנדוסקופית החודרנית, למרות ששיטה זו כרוכה בהיחשפות הנבדק לקרינה כפולה.

אין ספק שבמציאות עולמית בה אנשים בשנות ה-40 או ה-50 לחייהם, ממעטים להטריח עצמם למכון גסטרואנטרולוגי, כדי לבצע אחת למספר שנים בדיקה אנדוסקופית חודרנית בהרדמה, יש לפתח שיטות חלופיות שהן קלות יותר מבחינת אי-נוחות הנבדק, מה שעשוי להגדיל את התקבלותו בציבור (compliance). מחקרים אחדים ב-5 השנים האחרונות מציעים על כך שבטווח הקרוב ביותר, תהפוך קולונוסקופיה וירטואלית לשיטת הסקירה המקובלת באוכלוסייה. יש כבר הפנמה בציבור של ההערכה ששכיחות סרטן המעי הגס בפרטים מעל גיל 50 שנה היא גבוהה, ובערך ב-30% מהגברים והנשים מעל גיל זה יימצא לפחות פוליפ אחד במעי הגס, אם הייתה מתבצעת סריקה של כל האוכלוסייה. כיוון שיעילות הסריקה הוירטואלית לגבי פוליפים שקוטרם מעל 6 מ”מ נמצאה מרשימה, וגודלם של פוליפים העלולים להפוך לשאתות ממאירות הוא כ-15 מ”מ, אין ספק בפוטנציאל הגילוי המוקדם הטמון בשיטה זו.

בציבור הרחב מצטיירת הסריקה הוירטואלית כמאיימת פחות מהבדיקה החודרנית האנדוסקופית. זאת למרות שההכנה ערב הבדיקה בשתיית חומר משלשל וההקדמה המיידית לבדיקה בהחדרה רקטאלית של אוויר, בהחלט לא יכולות להיחשב “וירטואליות” במידת אי הנוחות הכרוכה בהם. סקר שנערך בארה”ב בקרב כ-330 נבדקים שנדרשו לבצע בדיקה קולונוסקופית, הראה ש-77% מתוכם הביעו רצון לבצע דווקא את הבדיקה הוירטואלית. כאשר נשאלו נבדקים שכבר התנסו בשתי הבדיקות, איזה מן השתיים יעדיפו במועד הבדיקה הבא, 82% ציינו את הבדיקה הוירטואלית. סביר להניח שהעדפתו הברורה של הציבור את הסריקה הוירטואלית קשורה לעובדה שהבדיקה נמשכת כ-40 שניות, ללא הרדמה, פרק זמן בו המעי הגס נסקר מלוא אורכו, ללא סיבוכים התלויים בחסימות מעי, או הסתכנות בפגיעה מכנית של דופן המעי.
אך חשובים עוד יותר המדדים של רגישות (בממוצע 95%) וסגוליות (בממוצע 96.2%) הבדיקה, כאשר הערכים הממוצעים מתייחסים לפוליפים בגדלים שונים. ערכים כה גבוהים בבדיקת סריקה לגילוי סרטן, עולים על מה שמקובל בבדיקות סריקה מקובלות אחרות. לשם השוואה, רגישותה של בדיקת הממוגרפיה לגילוי סרטן השד היא בין 74-80%, ומתחום קצת שונה, רגישות המבדק האֶרגומטרי לגילוי מחלת לב כלילית אינה עולה על 60%.

על רקע נתונים כה מרשימים ואופטימיים לגבי ביצועי הסריקה הוירטואלית והסיכוי להפיכתה בקרוב לבדיקה השגורה והמיידית לגילוי מוקדם של ממצאים חשודים במעי הגס, יש תחושת אי-נוחות למקרא מאמר שהתפרסם בנובמבר 2003, בכתב העת הרשמי של רופאי ישראל “הרפואה”. מאמר זה, מהווה מעין מסמך עמדה של ארבעת ראשי המכונים הגסטרואנטרולוגיים במרכזים הרפואיים איכילוב, רמב”ם, ביילינסון, ואסף-הרופא, תחת הכותרת: “קולונוסקופיה וירטואלית-זכות הציבור לדעת”. וכבר מכותרת המאמר משתמעת מעין אזהרה המתכנסת בביטוי זכות הציבור לדעת. שהרי במציאות שלנו, כאשר מדברים על זכותו של הציבור לדעת, בדרך כלל מתריעים מפני נתונים שיפה להם השתיקה שעדיין לא הגיעו לידיעת הציבור וכדאי שהוא יֵדע אותם. ועל מה יוצא זעמם של ארבעת בכירי הגסטרואנטרולוגיה בישראל? טענתם, שמכוני רנטגן פרטיים, משווקים את שיטת הקולונוסקופיה הוירטואלית באופן אגרסיבי באמצעי התקשורת השונים כעלונים ומודעות ענק בעיתונות, וממליצים עליה כבדיקת סקר לגילוי מוקדם, למרות שיישום שיטה זו עדיין שייך לתחום המחקר בלבד.

לצורך פיתוח התזה בדבר “אי בּשֵלוּתה” של הקולונוסקופיה הוירטואלית בשלב זה לשמש כלי לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס, אספו רופאים בכירים אלה את “תוצאות כל הבדיקות שבוצעו במכונים אותם הם מנהלים בהן יושמו במקביל בדיקות קולונוסקופיה אנדוסקופית ווירטואלית, ונערכה השוואה בין הבדיקות”.

תוצאות השוואה זו, יש בהן לכאורה להטיל ספק כבד בכשירותה של הסריקה הוירטואלית לגלות באופן מהימן פוליפים או אף שאתות במעי הגס. על פי הנתונים שנאספו ב-4 מכונים נחשבים במרכזים רפואיים מובילים בישראל, ב-68% מהחולים נמצא חוסר מיתאם מוחלט בין שתי הבדיקות. אך חמור מכך: על פי כתב העמדה המצוטט בשני נבדקים הוחמץ לחלוטין הגילוי של שאתות ממאירות בקוטר של 4 ס”מ באמצע המעי הרוחבי, או בסיגמה. בנוסף לאלה, ב-22% מההשוואות נמצא מיתאם חלקי בלבד בין ממצאי שתי שיטות הסריקה, ורק בפחות מ-10% מהנבדקים הייתה התאמה מלאה בין שתי שיטות הסריקה.

מסמך עמדה זה מעלה מספר תמיהות ואף השגות לגבי המניע את ארבעת הרופאים הבכירים האלה ליידע את הציבור על חולשותיה המפתיעות לכאורה של הקולונוסקופיה הוירטואלית. בספרות הרפואית העדכנית בעולם התפרסמו עד כה תוצאות השוואה של שתי שיטות הסריקה של המעי הגס בכ-3,500 נבדקים. תוצאות אלה מעידות על איכות תשובות זהה, או אף על יתרון קל לקולונוסקופיה הוירטואלית על פני השיטה האנדוסקופית המקובלת. כיצד איפה ייתכן שבארבעה מכונים גסטרואנטרולוגיים בעלי מוניטין במדינה כישראל, ששירותי הבריאות בה נחשבים מתקדמים ומפותחים ברמה אירופית גבוהה, נתוני הסריקה הוירטואלית נחותים כל כך, בהשוואה לאלה המתפרסמים במערב. האם ייתכן שמדובר במִכשור חדש ובלתי מוכר שהפעלתו לא אופטימלית, ואולי בהכשרה לא מלאה של הצוותים הרפואיים והטכניים האחראיים לביצוע בדיקה חדשנית זו? האם יעלה על הדעת השקולה והבלתי וירטואלית, שגסטרואנטרולוג-צמרת ישראלי מפיק התאמה מעוררת-רחמים של 9.6% בלבד בין הטכניקות האנדוסקופית והוירטואלית, כאשר חבריו במדינות נאורות במערב מפיקים התאמות כמעט מושלמות?
קבוצת הגסטרואנטרולוגים הזו מבססת את ממצאיה על מדגם זעום להחריד של 31 נבדקים בלבד. האם יעלה על הדעת הרפואית-המחקרית-השקולה שניתן להסיק מסקנות המצביעות “חולשתה” של שיטה הוירטואלית, שנוסתה עד כה ב-31 נבדקים בלבד ב-4 מרכזים רפואיים גדולים, דהיינו פחות מ-8 נבדקים בממוצע לכל מרכז רפואי? האם לא היה סביר יותר שארבעת מכונֵי גסטרו אלה, ירכשו ניסיון רב יותר בביצוע הבדיקה הוירטואלית, ולא יזדרזו להפיק כתב עמדה המקטרג על יעילות השיטה, ומדביק לה דופי, שאין בה?

כתב העמדה בו אנו דנים, רומז שמא “מכונים פרטיים” בישראל המדברים בשבח הסריקה הוירטואלית, נוקטים בפרסומת אגרסיבית שיש בה אי-הגינות כלפי הנבדק הפוטנציאלי: מכונים אלה, על פי מסמך “זכות הציבור לדעת”, אינם מדגישים בפני הציבור את העובדה “שאם בבדיקה מתגלה ממצא חשוד, ייאלץ החולה לעבור בדיקת קולונוסקופיה אנדוסקופית בכל מקרה”. קשה להאמין שהנבדק הישראלי העומד בפני החלטה להשקיע כ-1,500 שח` בבדיקה חדשנית זו, אינו מודע לעובדה שבסריקה הוירטואלית הבלתי חודרנית, אין אפשרות ליטול ביופסיה מאזור חשוד, ואין אף אפשרות לחתוך ולהסיר פוליפ בלתי סימפטי למראה.
מעצם הגדרתה של השיטה כוירטואלית נובע שהיא מוגבלת לאיתור ויזואלי של ממצאים חשודים, אך אין היא “חותכת בבשר החי”! אך אם להמשיך ולהתמודד עם ההשגות של חבורת הגסטרואנטרולוגים הנכבדת, ראוי לציין במלוא ההגינות שעל פי הממצאים בארה”ב, רק ב-3.7% מכלל הנבדקים הא-תסמיניים נתגלו סריקה הוירטואלית נתונים חשודים או פוליפים, המחייבים קולונוסקופיה אנדוסקופית להרחקתם. הרוב המכריע של הנבדקים, או 96.3% מתוכם, חוזרים לביתם שמחים ונטולי-הטרדה אנדוסקופית נוספת.

אך מטרידה מכול המחשבה, שחלק מהרופאים הפועלים באותם “מכונים פרטיים עלומי שם”, משמשים כרופאים גסטרואנטרולוגים הפעילים בבתי החולים הציבוריים “כמקום עבודתם הראשי”. האם משתמע ממסמך “זכות הציבור לדעת” זה, שרופאים אחראיים ומסורים שכולם יחדיו ביצעו רק 31 פרוצדורות כפולות להשוואת שתי שיטות הסריקה והגיעו ב-90% מתוכן לתוצאות בלתי משביעות רצון, נוטלים איתם ניסיון כה ראשוני ובלתי ראוי אל “המכונים הפרטיים”, ושם מבצעים באופן לא מיומן סריקה וירטואלית בנבדקים תמימים, שהפקידו בידיהם סכום כסף הגון, בהחלט בלתי וירטואלי? ועוד יותר טורדת ההאשמה שמא שיטת סריקה מודרנית, מתקדמת, מדויקת ומבטיחה, שעל פי בעלי כתב העמדה ובלשונם- “אין לנו ספק כי טכנולוגיה זו תמלא מקום מרכזי בעתיד כאמצעי לאִבחון מוקדם”, מדשדשת במקומה, ואין נעשה ניסיון של ממש לקדמה מעבר ל-31 נבדקים ב-4 מכוני גסטרו חשובים. והחשוב מכל: האם אותם “מכונים פרטיים” המפרסמים ופועלים בראש-חוצות, אמנם הוסמכו על ידי גוף או ועדה מקצועית רפואית של משרד הבריאות ליישם טכניקה “חדשנית” זו, שהניסיון איתה בישראל כה מועט. שאלה נוקבת, ממש יורדת דרכי-בטן.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים