חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

המשמעות של יתר-אשלגן hyperkalemia באלה עם מחלה קרדיו-וסקולארית, וההתנהלות המניעתית. פרק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת פרק א’ לחץ כאן


 


במטופלים עם מחלה קרדיו-וסקולארית, יש מצבים של היווצרות היפרקלמיה, אם בגלל מאפיינים הנובעים ממצבם הקליני או בתוצא מטיפולים תרופתיים כרוניים שהם מקבלים העלולים לגרום להיפרקלמיה, ונסקור אם כן את המצבים הללו.


סוגים שונים של הפרעה להפרשת אשלגן במטופלים קרדיו-וסקולאריים כוללים:


 


 1. מחלת כליות כרונית –  לכליות בריאות יש כידוע יכולת רבה בהפרשת אשלגן בשתן, וכתוצאה מכך באדם שכמות השתן שלו ממוצעת, מצבי היפרקלמיה יכולים להתרחש רק כאשר פעילות הכליה יורדת לקצב סינון פקעתי (GFR) נמוך מאוד שמתחת ל-15 מיליליטר בדקה, אך במטופלים הסובלים ממתן כמות מעטה של שתן (oliguria), והם גם מטופלים בעת ובעונה אחת בתרופות חוסמות רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAA blockers), עליה משמעותית ברמת אשלגן בדם יכולה להופיע כבר בשלבים מוקדמים של ירידה בפעילות הכליות.


גם תרופות לדיכוי מערכת החיסון כגון ציקלוספורין וכן tacrolimus  המוכר גם בשם FK-506, עלולים להפריע לשחרור אשלגן בכליות. נזכיר גם תרופות כמו האנטיביוטיקה trimethprim והתרופה האנטי-טפילית pentamidine שאף הן עלולות להפריע לשחרור אשלגן לשתן.


 


 2. אי-ספיקת לב גדושה (congestive heart failure)- כאשר יש ירידה בתפוקת הלב, הדבר מוליך לירידה בכמות הזילוח (perfusion) וההפרשה של אשלגן בכליה.


בנוסף לירידה בתפקוד הכליה במטופלים עם אי-ספיקת לב, הסכנה של הופעת היפרקלמיה גְדֵלה, כיון שרוב המטופלים האלה נוטלים תרופת לחסימת RAA.


אלה הנוטלים Aldactone, שהיא תרופה ממשפחת ה-spironolactone, הנקשרת לקולטן של ההורמון אלדוסטרון באבוביות הכליה, להגברת הפרשת נתרן, גורמים במקביל לאצירת אשלגן ועיכוב הפרשתו בשתן, וכך תופיע היפרקלמיה.


ניסוי RALES  הקלאסי (Randomized Aldactone Evaluation Study) משנת 1999, הראה ש-Aldactone שיפר באופן משמעותי מדדים קליניים במטופלים עם אי-ספיקת לב כרונית. השכיחות של התרחשות היפרקלמיה במטופלים בניסוי RALES הייתה אמנם זעומה (2% מהמטופלים), אך היא עלולה להיות יותר משמעותית באלה מהמטופלים עם אי-ספיקת כליות יותר מתקדמת בהם רמת הקריאטינין בדם עולה על 2.5 מיליגרם לדציליטר.


 


 3. תרופות חוסמות הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAA) – נטילת מעכבי ACE או חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, בדרך כלל אינה גורמת להיפרקלמיה ברוב המטופלים.


העלייה הממוצעת בריכוז אשלגן בפלזמה אחרי נטילת תרופות אלה אינה עולה על 0.3 עד 0.4 מילימול’ לליטר, אם תפקוד הכליות נורמאלי. אך אם המטופלים סובלים ממחלת כליות כרונית, או אם הם מטופלים בתרופות למניעת פעילות אלדוסטרון, יש אפשרות של הופעת היפרקלמיה. 


 


 4. תרופות נוגדות אלדוסטרון- אנטגוניסטים של אלדוסטרון עלולים להשרות היפרקלמיה על ידי הפרעה להפרשת אשלגן על ידי הנפרונים הדיסטאליים בכליה.


תרופות כמו spironolactone וכן eplerenone, יכולות לחסום את פעולת אלדוסטרון עם הקולטן שלו. מטופלים עם מעכבי ACE בדרך כלל אינם מגיעים למצב של היפרקלמיה, אך בערך ב-15% מאלה המטופלים במעכבי ACE ביחד עם נוגדי אלדוסטרון באופן ממושך עלולה רמת האשלגן לעלות על 6.0 מילימול’ לליטר.


 


 5. אלה המטופלים להורדת לחץ דמם עם תרופות מְשַתנוֹת המונעות הפרשת אשלגן כמו amiloride או גםtriamterene , הם מטבע הדברים מועדים למצבים של היפרקלמיה.


מחקר של קבוצה הולנדית שהתפרסם ב- JAMA בשנת 2003, הראה שבין אלה המגיעים לבית חולים במצב של היפרקלמיה, הם אמנם בסיכון הגדול פי-20 להיפרקלמיה אם טופלו ב-amiloride או דומיו במקביל לנטילת מעכבי ACE, בהשוואה לאלה שנטלו מעכבי ACE בלבד.


 


 6. הפארין – נטילת התרופה למניעת קרישה הפארין, עלולה להפחית הפרשת אשלגן בכליות באלה   עם מחלת כליות כרונית. היפרקלמיה עלולה להופיע בערך ב-7% מהמטופלים באופן ממושך בהפארין, שכן תרופה זו מעכבת באופן יעיל את הפרשת אלדוסטרון על ידי החלשת הזיקה של הורמון זה לקולטניו, וכן על ידי הפחתת מספר הקולטנים האלה.


 


 7. נוטלי תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידליות (NSAIDs) כגון אספירין, ibuprofen דוגמת Advil וכן naproxen  דוגמת Aleve, עלולים לחוות היפרקלמיה, בעיקר אם הם סובלים ממחלת כליות כרונית, ואי-ספיקת לב.


תרופות אלה מעכבות את הסינתזה של פרוסטגלנדין E וכן של פרוסטאציקלין, ועל ידי כך יכולים אספירין וחבריו להפחית את הפרשת האנזים רנין מיותרת הכליה, וכן את זרימת הדם בכליה, ולהפריע להפרשת הנתרן בשתן.


מטופלים עם פעילות כליות תקינה, העלייה הממוצעת ברמת האשלגן בדם היא בסדר גודל זעיר של 0.2 מילימול’ לליטר. יחד עם זאת, במטופלים עם מחלת כליות כרונית, העלייה ברמת אשלגן בדם עלולה להגיע עד 1.0 מילימול’ לליטר.


 


 8. שילוב של חוסמי הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAA) במטופלים עם מחלה וסקולארית:


 כאשר נוטלים מעכבי ACE ביחד עם חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, או כאשר נוטלים חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II ביחד עם מעכבי האנזים רנין, עלולה להופיע היפרקלמיה. בשנת 2008 התפרסם ב-New England Journal of Medicine מחקר AVOIOD, בו נמצא ששילוב של מעכב רנין מסוג aliskiren יחד עם חוסם הקולטן לאנגיוטנסין II מסוג valsartan, הביאו להפחתה של 20% בפרוטאינוריה (הפרשת חלבון בשתן), אך עם עלייה בשיעור דומה בהיפרקלמיה.


 


 9. הפרעה למעבר אשלגן מהדם אל תוך התאים: מטופלים הסובלים מאי-סדירות קצב הלב, או אלה שעברו לאחרונה התקף-לב, או אלה עם יתר לחץ-דם, או אלה עם תעוקת החזה (אנגינה פקטוריס) נוטלים תרופות ממשפחת חוסמי בתא כגון propanolol.


מסתבר שחוסמי בתא עלולים לגרום להיפרקלמיה על ידי הפרעה לחדירת אשלגן לתאים, אך זו באה לביטוי רק בעליות קלות ברמת אשלגן בדם, שכן הכליות בדרך כלל מסוגלות לפצות על פעולת חוסמי הבתא בכך שהם מאפשרות הפרשה מוגברת אשלגן בשתן. אך באלה מהמטופלים עם מחלת כליות כרונית, לא בהכרח שהכליות תעמודנה בקלות במשימה של פינוי יתר האשלגן, וכן יכולה להתעורר בעיה במטופלים בתרופות לחסימת הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, כפי שנפרט בהמשך.


מעניין לציין שבמקרים אלה עדיף להשתמש בחוסם קולטן בתא-1 כגון metroprolol מאשר בחוסם בתא-1 ובתא-2 לא סלקטיבי כמו propranolol.


 


 10. בשנת 1974 התפרסם ב-New England Journal of Medicine מאמר, בו דיווחו שנטילת כמויות גדולות יחסית של דיגוקסין (digoxin) עלולה לגרום למצב של היפרקלמיה בולטת. נמצא שתרופה חשובה זו בהפרעות קצב בלב יכולה להגיב עם הקולטן של Na-K-ATPase, ובכך עלול להיות מעוכבת פעולת המשאבה המחדירה אשלגן לתאים.


יש לציין יחד עם זאת, שבמינונים הרגילים של דיגוקסין, העלייה ברמת האשלגן בדם כתוצאה מפעולת תרופה חשובה זו, אינה כזו שיש לה משמעות קלינית. 


 


 11. במצב של חמצת מטבולית, יש נטייה ליוני אשלגן (K+) לנוע מהתאים החוצה אל המתחם החוץ-תאי. מגמה זו נועדה לשמֵר את הנויטרליות של המטען החשמלי, בתמורה לעודף יוני מימן (H+) שנע בכיוון הפוך מהמתחם החוץ-תאי אל תוך התאים. חישוב הראה שבמצב של חמצת מטבולית, כל ירידה של 0.1 יחידות pH בדם העורקי, עלולה להביא לעליה של ריכוז האשלגן בפלזמה בתחום שבין 0.2 ל-1.7 מילימול’ לליטר, שזו עלייה בהחלט משמעותית. גם כוויות חמורות, או מצבי המוליזה (תמס דם) מסיביים עלולים להביא לשחרור ניכר של אשלגן תוך תאי אל הדם.         


 


טיפול במצבי היפרקלמיה: מצבים של יתר אשלגן בדם חייבים להיות מטופלים בגישה של טיפול דחוף או בטיפול לטווח ארוך. תרופות המגבירות את יציבות הממברנה, ואלו המעבירות אשלגן מהפלזמה אל תוך התאים, הן תרופות בעלות מנגנון פעולה מהיר ולכן הן מתאימות לטיפול הדחוף.


לעומתן תרופות המשרות הפרשת אשלגן דרך הכליות או דרך מערכת העיכול הן איטיות יותר באופי פעולתן, וראויות לטיפול במקרים כרוניים של היפרקלמיה.


במצב חרום שבו מתרחשת הפרעת קצב הלב (arrhythmia), או כאשר רמת אשלגן בדם עולה על 6.5 מילימול’ לליטר, חייבים להשתדל להורידה במהירות.


טיפול מהיר מקובל הוא מתן קלציום גלוקונאט (10 מיליליטר בריכוז של 10%), דרך צנתר ורידי, כאשר מופיעים שינויים אופייניים בא.ק.ג. קלציום גלוקונאט פועל על ידי שהוא מונע את הריגוש של ממברנות תאי שריר הלב על ידי אשלגן, ואינו מפחית בהכרח את רמת האשלגן בדם. בכך הוא עשוי להגן מפני סכנת החיים הכרוכה שינויי קצב הלב, ומשך הפעולה הזו של קלציום גלוקונאט מוגבל לשעה בערך, כך שצריך באותה עת כבר לדאוג לכך שרמות האשלגן בדם תרדנה.


 


צורת טיפול אחרת הנחשבת לפחות דחופה בפעולתה, היא במתן אינסולין בעירוי ורידי של 10 יחידות, מומס ב- 50 מיליליטר של תמיסת גלוקוזה 50% כדי למנוע מצב של היפוגליקמיה.


טיפול באינסולין גורם להכנסת אשלגן מהפלזמה לתוך התאים כתוצאה מהגברת פעילות האנזים Na-K-ATPase. אינסולין מסוגל להפחית את רמת האשלגן בפלזמה בין 0.5 ל- 1.5 מילימול’ לליטר, ופעולתו נמשכת בין 4 ל- 6 שעות.


 


טיפול נוסף הדומה לאינסולין בקצב הפעילות שלו הוא מתן תרופה הפועלת כמו חומר β אדרנרגי על ידי קישור לקולטן ה- β אדרנגי, המשפעל גם כן את האנזים Na-K-ATPase, ומחדיר אשלגן לתאים.


לדוגמא, salbutamol (שמות מותג Albuterol ו- Ventolin), חומר בעל טווח פעולה קצר הנלקח על ידי משאף (20 מ”ג בנפח של 4 מ”ל תמיסת saline למשך 10 דקות), מפחית את רמת האשלגן בפלזמה ב- 0.5 עד 1.5 מילימול’ לליטר, ופעולתו מוגבלת ל 2 עד 4 שעות.


 


טיפול נוסף לטווח בינוני הוא במתן עירוי של סודיום-ביקרבונאט (אמפולה של 45 מילימול) משך 5 דקות, שמזרז אף הוא מעבר אשלגן מהפלזמה לתאים, אך הוא ניתן במקרים של חמצת מטבולית. יון הביקרבונאט מעודד המרה של מימן תאי-בנתרן, ובכך הוא מגביר פעילות Na-K-ATPase וחדירת אשלגן לתאים. מצד שני טיפול זה מעלה את רמת הנתרן בדם, מה שמגביל את השימוש בו במטופלים עם אי-ספיקת לב.


 


הטיפולים בתחום המניעתי לטיפול במצבים כרוניים של יתר אשלגן מתחלקים למספר סוגי טיפול.


ראשית נזכיר את הטיפול שמטרתו להביא להפרשת יתר של אשלגן דרך המעי בצואה. משתמשים במתן פומי של רזינים כגון sodium polystynene sulfonate (שמות מותג Kayexalate וכן Calcium Resonium) במינון של 20 גרם (שלוש פעמים ביום) בתמיסת סורביטול 20%. הרזין סופח אשלגן במעי ומרחיק אותו מהגוף בצואה. את ה Kayexelate ניתן לקחת פומית (30 גרם) או על ידי חוקן. טיפול זה ברזינים עלול לגרום לשלשולים. הפחתת האשלגן בפלזמה תבוא לביטוי רק לאחר 4 עד 6 שעות.


 


במקרים של היפרקלמיה מסכנת חיים בנוכחות של כשל כליות, או כאשר מזהים מצב של רבדומיוליזה בו יש הרס תאי-שריר מה שמגביר את זליגת האשלגן מתאי השריר הפגועים, יש לשקול ביצוע של דיאליזה כטיפול הטוב ביותר, על מנת להרחיק את עודף האשלגן מהדם.


 


טיפולים לטווח ארוך: בהתנהלות ארוכת טווח במקרים של היפרקלמיה, יש לבחון בהקפדה מהו פרופיל התרופות הנצרכות על ידי המטופל, ויש לשקול במידת האפשר הפסקת תרופות שעלולות להגביר את רמת האשלגן, כגון נוגדי דלקת לא סטרואידיים – NSAIDS, או תרופות מְשַתנות המגבירות רמת אשלגן בדם.


יש כמובן למנוע המשך צריכת מלחים המכילים אשלגן במזון ובכלל יש להקפיד על הפחתה של אכילת מזון עתיר באשלגן.


במטופלים עם תפקוד שמור של הכליות, עדיף לטפל בתרופות משתנות כגון furosemide (שם מותג Lasix) או ב- hydrochlorothiazide. במטופלים שבהם תפקוד הכליות בינוני עם GFR  הנמוך מ- 40 מ”ל בדקה, תרופות משתנות ממשפחת ה- thiazide פחות יעילות, ובמטופלים אלה כדאי לטפל במשתני-לולאה כגון foresamide או גם toresamide.


 


כיוון שמטופלים עם מחלת כליות כרונית סובלים לעתים מחַמֶצֶת מטבולית, ניתן לתקן מצבים של היפרקלמיה על ידי מתן יומי של סודיום-ביקרבונאט, אשר יחדיר אשלגן לתוך התאים כאשר מצב החַמֶצֶת מתוקן. יחד עם זאת יש להיזהר ממצב של הגברת נפח הנוזלים בגוף כתוצאה ממתן מלח הבי-קרבונאט, וניתן להגביר את מתן החומר המשתן למנוע הצטברות נוזלים.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים