חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

המשמעות של יתר-אשלגן hyperkalemia באלה עם מחלה קרדיו-וסקולארית, וההתנהלות המניעתית. פרק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בעשייה הרפואית, וביחסי הגומלין בין המעבדה הקלינית והרופא המטפל, שמורה למדידת רמת האשלגן בדם, ולעתים גם בשתן, חשיבות מיוחדת.


רק כהדגמה למשמעות הקריטית של רמות אשלגן גבוהות או נמוכות במיוחד, היא ההנחיה הגורפת במעבדה שלנו שבמקרים כאלה אין להסתפק בשידור התוצאה החריגה בדחיפות למחלקה המטפלת בעזרת המערכת הממוחשבת, אלא שיש חובה להודיע טלפונית לרופא על הממצא שכן משמעותו עלולה להיות קריטית.


אך מצבי יתר-אשלגן (או היפרקלמיה) עלולים להתרחש לעתים מזומנות יותר דווקא בחולים קרדיו-וסקולאריים, בעיקר עקב טיפול תרופתי שהם מקבלים. לכן הנושא של היפר-קלמיה עוד יותר רלוונטי למטופלים אלה, וכדאי לדון בהרחבה על המשמעות וההתנהלות במקרים אלה, לא לפני שנקדים שורות אחדות לחשיבות אשלגן בביולוגיה של גופנו. 


 


אשלגן-potassium (הידוע גם כקליוּם), הוא אחד משני האלקטרוליטים החשובים בגופנו, יחד עם נתרן.


אשלגן הוא המינרל החיוני לשמור על איזון החומציות של הגוף, והוא הכרחי לשמור גם על מאזן הנוזלים בגוף.


הקטיונים (יונים חיוביים) של אשלגן קריטיים לפעולת תאי-עצב, והם משפיעים על האיזון האוסמוטי בין תאים בכלל והנוזל הבין-תאי, כאשר איזון הנוכחות של אשלגן בתאים ומחוצה להם, נעשה בעזרת מה שידוע כמשאבת נתרן/אשלגן,והאנזים ATPase.


אשלגן חשוב גם כן בכך שהוא מאפשר את כיווץ השריר, ושיגור האיתותים העצביים בבעלי-חיים על ידי מנגנון של פוטנציאל הפעלה (action potential).


התכונות הכימיות והאלקטרו-סטטיות של יוני האשלגן, והעובדה שהם גדולים יותר מיוני הנתרן, משפיעים על תעלות ומשאבות היונים בממברנות התאים, באופן שהאחרונות מסוגלות להבדיל בין יוני האשלגן והנתרן, באופן שהן תאפשרנה רק לאחד משני יונים לעבור, באופן שהיון האחר ייחסם.


 


חסר של אשלגן בנוזלי הגוף, עלול לגרום מצב קטלני באופן פוטנציאלי, הידוע כהיפוקלמיה חריפה. מצב זה יכול להתהוות לעתים כתוצאה משלשולים ממושכים שאינם בשליטה, במצבים של מתן מוגבר של שתן וכן בהקאות ממושכות.


כאשר יש חסר אשלגן יבוא הדבר לביטוי בחולשת שרירים, במצב של שיתוק המעיים וחסימת מזון במעי (paralytic ileus), אי-סדירות הלב הבאה לביטוי ב-ECG, ירידה חדה בתגובות הרפלקסים בגוף ובמקרים חמורים אף שיתוק של מערכת הנשימה.


מצבי חסר אשלגן חמור יובילו גם לאי-סדירות קצב הלב וכן למצב של בּסֶסֶת (alkalosis) מטבולית כאשר ה-pH של הדם עולה כתוצאה מהפרשת יתר של יוני מימן, ומיעוט הפרשה של יוני CO2.


 


אדם מבוגר מכיל בגופו בסך הכול 3,500 מילימול’ של אשלגן או כ-136 גרם של אשלגן, מה שהופך את האשלגן לקטיון השכיח ביותר בגוף.


ריכוז האשלגן בפלזמת הדם במצב נורמאלי הוא בממוצע 4.5 מילימול’ לליטר או כ-180 מיליגרם לליטר.


לאדם בוגר יש כ-4.5 ליטר דם, ומתוכו כ-2.8 ליטר מהווה פלזמת הדם. מכאן יוצא שנוזל הדם החוץ תאי מכיל בסך הכול כ-500 מיליגרם אשלגן, המהווים פחות מ-0.4% מכלל האשלגן בגוף.


אם כן אשלגן נמצא בעיקר בתוך התאים, באופן שריכוז תוך תאי יחסית גבוה זה נשמר על ידי משאבת Na+-K+ ATPase, המעבירה 3 יוני נתרן אל מחוץ לתא בתמורה להחדרת שני יוני אשלגן אל תוך התא.


 


מאגרי האשלגן בגוף נקבעים הן על ידי כמות האשלגן המגיע במזון, וכן על ידי הפרשת אשלגן בשתן.


רוב האשלגן המסתנן בפקעיות המעי (glomeruli) נספג מחדש אל הדם באבוביות המעי (tubuli), אך הפרשת האשלגן בשתן נמצאת תחת הפיקוח של מערכת ההורמונאלית רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, המווסתת את לחץ הדם ואת מאזן הנוזלים בגוף.


כאשר נפח הדם נמוך, מפרישות הכליות את האנזים רנין, המבקע חלבון קוֹדמָן (precursor) הידוע כ-angiotensinogen, והופך אותו ל-angiotensin I. בהמשך, האנזים ACE או angiotensin converting enzyme הופך את angiotensin I לחלבון הפעיל angiotensin II, והאחרון גורם לכלי הדם להתכווץ ובכך הוא מגביר את לחץ הדם, אך הוא גם מעודד הפרשת ההורמון אלדוסטרון מקליפת בלוטת יותרת הכליה (adrenal).


תפקידו של אלדוסטרון הוא לגרום לאבוביות הכליה לשמור ולמנוע הפרשת נתרן ומים בשתן, ולעומת זאת מגביר אלדוסטרון הפרשת אשלגן דרך האבוביות לשתן. על ידי כך גדל כמובן נפח הנוזלים בגוף, מה שמגביר אף הוא את לחץ הדם.


 


נראה אם כך, שמצב של היפרקלמיה יכול להתרחש כתוצאה ממספר תהליכים: צריכה מוגברת של אשלגן מהמזון, טרנספורט לקוי של אשלגן דרך ממברנות התאים מהנוזל החוץ-תאי אל תוך התאים, או הפרשה לקויה של אשלגן בכליות לשתן.


צריכה מוגברת באופן מוגזם של אשלגן מהמזון היא יחסית סיבה נדירה להיפרקלמיה, אלא אם כן למטופל יש מחלת כליות מתקדמת. צריכה מוגברת במיוחד של אשלגן בארוחה אחת (למעלה מ-6,000 מיליגרם) עלולה להביא את רמת האשלגן בדם לזו של 7.0 עד 8.0 מילימול’ לליטר, הנחשבת לרמה מסוכנת שכן רמות האשלגן הנורמאליות בדם הן בטווח של 3.5 עד 5.2 מילימול’ לליטר.


חדירה גבוהה במיוחד של אשלגן לגוף יכולה להתרחש גם במצבים של עירוי דם, בנטילה של תוספי-אשלגן, או באכילה מוגזמת של סוגי מזון הדלים בנתרן ועשירים באשלגן.


 


כדאי לעבור ביעף על רשימת סוגי המזון העשירים באשלגן: בין הפירות נזכיר את המשמש, בננה, אבוקדו, צימוקים, שזיף, תפוז ואשכולית. רק כדי לסבר את העין, ולהדגיש שאכילת פירות בריאה מאין כמותה לבריאות ואין כל חשש שמא היא תגרום ל”תאונת עודף אשלגן”, נציין שכדי לעבור את מגבלת 6,000 מיליגרם של אשלגן בארוחה אחת נצטרך לזלול בבת-אחת כ-14 בננות (בננה מכילה כ-420 מיליגרם אשלגן), או 12 ספלים מלאים בצימוקים (כ-540 מיליגרם אשלגן בספל צימוקים), או 26 תפוזים (232 מיליגרם אשלגן בתפוז) או 6 פירות אבוקדו שלמים (960 מיליגרם אשלגן באבוקדו). אין אם כך כל חשש להמשיך ולצרוך פירות לבריאות!


 


ומה לגבי ירקות? אלה העשירים באשלגן הם אפונים (305 מיליגרם בחצי ספל), גזר (205 מיליגרם אשלגן בחצי ספל מיץ גזר), תפוחי אדמה (926 מיליגרם אשלגן בתפוד שלם), תרד (420 מיליגרם אשלגן בחצי ספל), שעועית, ברוקולי, אורז חום מלא, שום, קטניות, סלק, דלעת, ועגבניות. גם כאן קשה יהיה לצרוך כמות כה גדולה של ירקות אלה בבת-אחת כדי להגיע למגבלה של למעלה מ-6,000 מיליגרם אשלגן בארוחה אחת.


ומה לגבי דברי מזון אחרים העשירים יחסית באשלגן? חלב (366 מיליגרם לספל), חמאת אגוזים (peanut butter) מכילה 208 מיליגרם אשלגן ב-2 כפות מלאים, וכן סובין, שוקולד, אגוזים וזרעי חמנית, ויוגורט. גם לגבי סוגי מזון אלה, נראה שצריך לבלוס בכמויות בלתי סבירות בבולמוס אכילה פרוע כדי להתקרב למגבלת האשלגן בנטילה חד-פעמית.


 


מהנתונים האחרונים משתמע שצריכת אשלגן מהמזון בכמויות האמורות לספק את דרישות הגוף, תבוא על סיפוקה על ידי דיאטה מגוונת הכוללת מרכיב נכבד של פירות וירקות.


נדיר ביותר למצוא אנשים בריאים בהם מתהווה חסר של אשלגן כתוצאה מחסר דיאטתי. יחד עם זאת אין קונצנזוס חד משמעי לגבי כמות האשלגן האופטימאלית אותה צריך לקבל במזון מדי יום.


לדוגמה, המלצות משנת 2004 של המכון לרפואה בארה”ב מתייחס לכמות אשלגן יומית של 100 מילימול’ או 4,000 מיליגרם כאל כמות אופטימאלית זאת למרות שרוב האמריקנים צורכים ביום רק מחצית הכמות הזו.


 


 נטילת תוספי אשלגן בעשייה הרפואית, מומלצת בהקשר של נטילת מְשַתְנֵי לולאה ותיאזידים, סוגי תרופות להגברת מתן שתן המיועדות להיפטר מנתרן ומעודף מים בגוף, אך גורמות בדיעבד גם לאיבוד אשלגן בשתן.


קיים מגוון של תוספי אשלגן בעיקר בצורת מלחי אשלגן כגון אשלגן כלורי (KCl), שניתן להמיסו בקלות במים, אך טעמו מר מאוד ולכן אינו מומלץ לנטילה פומית בשתיית תמיסה כזו.


תוספים רפואיים אופייניים של אשלגן נעים ממינון של 10 מילימול’ (400 מיליגרם), מה שנמצא בספל חלב או בספל מיץ תפוזים, עד מינון של 20 מילימול’ (800 מיליגרם) אשלגן למנה.


מלחי אשלגן זמינים גם בצורת טבליות או כמוסות, שבדרך כלל בנויות לשחרור אטי, שכן ריכוז מקומי גבוה מדי של אשלגן, יכול לגרום לנזק חמור לרקמה ולפגוע למשל ברירית הקיבה או המעי. לכן תכשירים של תוספי אשלגן ללא מרשם רופא, מוגבלים בארה”ב בחוק ל-99 מיליגרם בלבד.


 


אנשים הסובלים ממחלות כליות, עלולים לסבול מתופעות קליניות לא רצויות אם הם צורכים כמויות גדולות של אשלגן מהמזון.


אלה עם מחלת כליות סופנית העוברים טיפולי דיאליזה, חייבים להקפיד על הגבלות דיאטה נוקשות בכל הכרוך בצריכת אשלגן, שכן כליות תקינות מפקחות ומווסתות את הפרשת האשלגן בשתן, ובמטופלי דיאליזה עלייה לא מבוקרת של רמת האשלגן בדם, עלולה אף לגרום לאי-סדירות קצב הלב עד כדי סכנת חיים.


 


התסמינים הקליניים של היפרקלמיה:


התוצאות הקליניות המקובלות כתוצאה ממצב של היפרקלמיה והשינויים הנובעים מכך בממברנות התאים, באים לביטוי בחולשת שרירים ובהפרעות לקצב הלב.


תסמינים של היפרקלמיה מופיעים בדרך כלל כאשר רמת האשלגן בדם עולה על 8 מילימול’ לליטר.


בדרך כלל שרירי הגולגולת ומערכת הנשימה אינם נפגעים ממצבי היפרקלמיה.


הפגיעה המסוכנת ביותר היא למוליכות החשמלית של שרירי הלב , שכן ריכוז חוץ-תאי גבוה של אשלגן יכול למנוע את הקיטוב החשמלי של ממברנות תאים, תהליך הידוע כ-depolarization. מצב זה עלול לפתוח תעלות נתרן בממברנה, אך לא באופן מספיק לאפשר פוטנציאל-פעולה. ברקמת הלב עלולה תופעה זו לגרום לפרפור חדרים קטלני. ידוע גם שלעתים בשעת פעילות ספורטיבית חריגה או במעמסה גופנית יוצאת דופן, אשלגן עלול להשתחרר מתאי שריר פגועים ורמתו בדם עלולה להגיע לרמות גבוהות במיוחד.


 


שינויים בתמונת א.ק.ג. של הלב אופייניים בהיפרקלמיה. במצב של היפרקלמיה מתונה יש ירידה בגודלו של גל P והתפתחות של גלי T חדים.


היפרקלמיה חמורה מתבטאת בהתרחבות של הקומפלקס QRS, וצורת הא.ק.ג. מתפתחת לצורה סינוסואידית.


 


נמשיך ונדון בהיפרקלמיה באלה עם מפגעים קרדיו-וסקולאריים במאמר ההמשך. 


 

   בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים