חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

המסתם האורטאלי

אהבתם? שתפו עם חבריכם

המסתם האורטאלי

המסתם האורטאלי נמצא בין החדר השמאלי לאבי העורקים. הוא נפתח בסיסטולה לאפשר לדם לזרום קדימה ונסגר בדיאסטולה ובכך מונע חזרת דם אחורנית לתוך החדר השמאלי.
הוא מורכב משלושה עלים דמויי כפית הנפרדים זה מזה במצבו הפתוח ונצמדים זה לזה במצבו הסגור.
כמו לכל המסתמים קיימות מחלות הגורמות הצרות או דליפה של המסתם או לשניהם גם יחד. יש מחלות מולדות ומחלות נרכשות, חלקן קשות ומסוכנות מאוד וחלקן קלות, להן אני קורא “מצב” ולא ממש מחלה.
הצרות של המסתם, גורמת לקושי בדחיפת הדם קדימה, דרך הפתח הצר, דבר המעמיס עודף “לחץ” על החדר השמאלי שצריך להתכווץ בעוצה גדולה יותר ולייצר לחץ גדול יותר, לאפשר לאותה כמות דם לעבור דרך הפתח המוצר. בעוד דליפה גורמת לדם לחזור אחורנית (בדיאסטולה), מצב הגורם לעודף נפח – כיוון שבכל פעימה החדר צריך לדחוף קדימה את נפח הדם שהגוף צריך וגם את הכמות שחוזרת אחורנית שאין לה תכלית.

הצרות אורטאלית

הצרות אורטאלית מולדת

הצרות מולדת במסתם האורטאלי (לא כולל מקרים של מסתם דו-עלי) מהווה כ – 3-6% מכלל מומי הלב המולדים. מצב זה שכיח פי ארבע יותר אצל בנים מאשר אצל בנות ובמקרים לא מעטים (כ – 20%), ניתן למצוא מומים מולדים נוספים אצל אותו החולה.
ההצרות יכולה להיות בגלל איחוי העלים, עלה אחד מחורר במרכזו, או וריאנטים אנטומיים שונים. מה שקובע את חומרת המחלה הוא גודל הפתח. פתח צר מאוד יגרום למעמסה גדולה עד כדי כשלון הלב שלא יצליח להזרים מספיק דם על מנת להחזיק את לחץ הדם. זהו מצב המצריך טיפול דחוף למדי, לרוב ע”י הרחבת פתח העורק ע”י בלון מיוחד המוחדר דרך העורקים בדרך בה מבוצעים הצנתורים.
לצערנו, גם אם פעולה זו מאוד מוצלחת, קיימת נטייה לחזרה של ההצרות, ולא נדיר הוא שילדים הסובלים ממחלה זו עוברים צנתורים רבים. ולבסוף תמיד צריך ניתוח להחלפת המסתם.

את הניתוח להחלפת המסתם מנסים לדחות עד לגיל ההתבגרות, כיוון שמסתם תותב מתכתי לא גדל, ואם יבוצע בגיל צעיר מדי, יחייב הדבר ניתוח נוסף מספר שנים מאוחר יותר, כיוון שבינתיים, הלב ואבי העורקים המשיכו לגדול בעוד המסתם התותב לא. בצעירים, אם מחליפים מסתם תמיד משתילים מסתם תותב ממתכת. מסיבות לא לחלוטין ברורות, אצל הצעירים, מסתמים ביולוגים מתקלקלים מהר מאוד (שנים ספורות), בעוד אצל קשישים מסתמים תותבים ביולוגים מחזיקים שנים רבות.

ניתוח מהפכני שבא לפתור בעיה זו הומצא ע”י כירורג אנגלי בשם רוס (Ross), ונושא את שמו. בניתוח זה מוצאים את שורש אבי העורקים והמסתם האורטאלי החולה, ומחליפים אותו בעורק הריאתי והמסתם הריאתי שבבסיסו של החולה עצמו. במקום העורק והמסתם הריאתי משתילים תותב מאדם (מתורם מת), המכונה הומוגרפט (homograft). היתרון הגדול בניתוח ע”ש Ross כפול. ראשית, החולה לא צריך לקבל נוגדי קרישה כל חייו, כפי שחייבים כאשר המסתם מוחלף בתותב מתכת. ושנית, המסתם הריאתי (עכשיו במיקום אורטאלי), ממשיך לגדול כיוון שהוא שייך לגוף.
ניתוח זה מהווה פתרון מצוין עבור חולים רבים אשר משך שנים רבות “בריאים” ממש. בעיקר נכון הדבר עבור נשים שיכולות לעבור הריון/נות ללא כל הסיבוכים (הרבים), הצפויים, אם נוטלים תרופות נוגדות קרישה כמתחייב אצל חולים עם מסתמים תותבים מתכתיים.

מסתם אורטאלי דו-צניפי
כתיקונו למסתם האורטאלי שלוש עלים, אך לפעמים נולדים עם מסתם בעל שני עלים. ילדים אלו נטולי כל סימני מחלה. לעיתים ניתן לעלות על בעיה ע”י שמיעת אוושה בהאזנה מקרית ללב או בבדיקות הרוטיניות לפני הגיוס. בסופו של דבר יוביל הממצא לבדיקת אקו לב שאולי (אך לא תמיד), יגלה את הבעיה ואת חומרתה. משך שנים חולים אלו לא מוגבלים כלל, אך כמעט ללא יוצא מן הכלל בגיל 30-50 עלי המסתם מוצרים ומתעבים, מתפתחת הצרות משמעותית והחולה מתחיל להתלונן.
במוקדם או במאוחר לא יהיה מנוס מניתוח להחלפת המסתם . כמובן שלא כל המקרים זהים, חלק מהחולים יצטרכו ניתוח מוקדם בחייהם ואחרים רק בגיל מבוגר. הכל תלוי בחומרת וקצב התקדמות ההיצרות. לאחרונה טיפלתי בחולה בת 87 עם מסתם דו צניפי ומחלה קשה של קשת אבי העורקים. משך שנים תפקדה מצוין עד שלקתה בזיהום של המסתם. לא בטוח, אבל אני חושב שזאת החולה הקשישה ביותר בעולם עם מסתם דו צניפי שחיה ללא ניתוח. יש ויש.

מחלה ראומטית
למרות שמחלה ראומטית של המסתמים, פחות שכיחה מאז המצאת האנטיביוטיקה עדיין קיימים מקרים לא מעטים, של הצרות (או דליפה) אורטאלית משנית למחלה זו. כמעט תמיד מחלה במסתם האורטאלי על רקע ריאומטי מלווה גם במחלה במסתם המיטראלי. האופייני למחלה ראומטית הוא שהעלים מעובים נוקשים, ונפתחים מעט. לפעמים נוצרת תעלה צרה במקום הפתח הטבעי. גם במקרה זה חומרת ההיצרות קובעת את חומרת המחלה.

הצרות אורטאלית אצל הקשיש
ההיצרות בגיל המבוגר (65 ומעלה), מתאפיינת בעיבוי והסתיידות עלי המסתם (לפעמים קשות מאוד), עד כדי כך שהעלים מקובעים במקומם ללא יכולת להיפתח או להסגר. במגע, העלים מרגישים ממש כמו אבן גיר קשה. זהו תהליך הדרגתי.
לכ – 25% מהאוכלוסייה מעל גיל 65 יש התעבויות של המסתם האורטלי (מצב זה נקרא ניוון המסתם או aortic sclerosis), אך עדיין ללא היצרות משמעותית, בעוד היצרות ממש של המסתם (aortic stenosis), תתפתח רק אצל חלק מהחולים.
אין פתרון תרופתי למצב זה, אשר אם חמור דיו וגורם לתסמינים, מחייב ניתוח.

בגיל המבוגר משתילים לרוב מסתם תותב ביולוגי מחיה, לרוב מחזיר או מרקמת פריקרד (שק הלב), ולהוציא תקופה קצרה לאחר הניתוח (וגם זה לא תמיד), אין צורך במתן נוגדי קרישה. למרות גילם המופלג של קשישים רבים שעוברים את הניתוח, התוצאות מצוינות, עם אחוזי תמותה ותחלואה נמוכים יחסית. וככלל, הגיל עצמו איננו התווית נגד לניתוח. ואם ההתוויות לניתוח נכונות הפרוגנוזה הניתוחית טובה הרבה יותר מאשר בלעדיו.

מה מרגישים
הצרות אורטאלית לא משמעותית, כמעט ולא גורמת לתסמינים. ככל שההיצרות הולכת ונעשית משמעותית יותר כך גם דרגת המוגבלות. מפתיע לעיתים למצוא חולה עם הצרות קשה של המסתם אשר כלל לא סובל, לרוב אלו קשישים שאילו יכלו ללכת מהר או לרוץ, יתכן שהיו מוגבלים. ובכל אופן בחיי היומיום שלהם ובדרגות המאמץ אליהם הם מגיעים הם לא מוגבלים. ומאידך ישנם חולים עם דרגת היצרות קשה פחות הסובלים מאוד.

התלונות כוללות מיחושים אנגינוטיים (בדיוק כמו אנגינה פרקטוריס), דהיינו לחץ בחזה בדרגות מאמץ שונות. תלונה אחרת אופיינית מאוד להצרות אורטאלית היא קוצר נשימה במאמץ. כמו כן, תיתכן גם עייפות יתר וירידה ביכולת התפקודית. ואילו המצב החמור ביותר הוא איבוד הכרה פתאומי – זהו מצב חירום המצביע על כך שההצרות קשה מאוד וגורמת בדרכים שונות לנפילת לחץ הדם. חולים אלו בסכנת חיים מיידית וזקוקים לניתוח מוקדם. לפעמים יופיעו תלונות דומות לאלו המופיעות באי-ספיקת הלב כולל בצקת ראות. גם חולים אלו בסכנה ממשית, וללא ניתוח תוחלת חייהם ירודה מאוד (שנים בודדות).

מתי מנתחים
את חומרת המחלה קובעים לפי אקו לב ולפי תלונות החולה. באקו לב, על ידי חישובים לא מי יודע מה מורכבים, ניתן לקבוע את דרגת ההיצרות ולבדוק מהו השטח האפקטיבי של המסתם. את חומרת המחלה הקלינית קובעים לפי תלונות החולה ובדיקתו. וכאשר ההיצרות משמעותית והחולה סובל – הגיע הזמן לניתוח.
להוציא בילדים ובמבוגרים צעירים מגיל ארבעים, כל חולה עובר לפני הניתוח צנתור לב לוודא שלא קיימת, בנוסף, גם מחלה בכלי הדם הכליליים. מצב שכיח מאוד, בעיקר אצל הקשישים, דבר המחייב ביצוע מעקפים בנוסף להחלפת המסתם.
חולים עם הצרות (אפילו משמעותית), אשר אינם מוגבלים כלל ולא מדווחים על התעלפויות ו/או על תסמינים אחרים – לא חייבים ניתוח, לפחות לא מייד.

ללא ניתוח, תוחלת החיים אצל חולים סימפטומטים מתדרדרת לכ – 50% תוך שנתיים (זה אומר שאחד מתוך שני חולים ימות תוך שנתיים), בעוד אצל המנותחים תוחלת החיים זהה לבני גילם הבריאים.

היות והיצרות אורטאלית הוא מצב כירורגי, כלומר אין טיפול תרופתי תחליפי טוב, מהרגע שהמחלה אובחנה ונקבע שיש לנתח, אין כל הגיון לחכות שמשהו יקרה בינתיים… שום דבר טוב לא יקרה – קרי ההיצרות רק תחמיר עם הזמן. יש חולים הסובלים מאוד ממחלתם ואף מאושפזים במצב קשה, לחולים אלו צריך לעשות צנתור לב וניתוח מוקדם מאוד – אפילו ללא תקופת המתנה בבית… ל”התאוששות” או משהו כזה. אין בזה כל הגיון. לעומתם חולים עם מגבלה בינונית ובמצב קליני סביר – יכולים לחכות בבית עד לצנתור ולניתוח, נניח “לאחר החגים”.

ובכל זאת …יש גם תרופות?
לא קיימות תרופות היכולות להקל על דרגת ההיצרות. ובכל זאת חשוב ואפשר להקל על התסמינים ע”י תרופות, המכוונות להסרת עומס נוסף על הלב שמקורו במחלות אחרות. בדרך כלל מחלת לב כלילית וצבירת נוזלים. אך כאמור זהו לא תחליף לניתוח. חשוב לציין,שישנן תרופות אשר יכולות להזיק ולהחמיר את התסמינים הקשורים להיצרות המסתם. היות שקיימים הבדלים מאוד משמעותיים בין חולה לחולה, וכל מיקרה לגופו לא הייתי רוצה לתת “רשימה” של תרופות יעילות ו/או מסוכנות.
לחולי מסתמים ככלל (אך לא לכולם), יש לתת טיפול למניעת זיהומים ע”י אנטיביוטיקה. לפני (ולעיתים גם אחרי) טיפולי שינים, פרוצדורות גניקולוגיות ואורולוגיות ואחרות, במגמה למנוע זיהום חיידקי על גבי המסתם הפגום.

ניתוחים להיצרות אורטאלית

השתלת מסתם תותב ביולוגי – ניתוח זה שמור לרוב למבוגרים וקשישים. אצל הקשישים המסתמים הביולוגים נשמרים לתקופה ארוכה (עד 10-15 שנה), שלא פעם, ורק מפאת הגיל, ארוכה יותר מתוחלת חייהם הצפויה. בגילאי הביניים וצעירים יותר, המסתמים הביולוגים מתקלקלים יחסית מוקדם (4-10 שנים), ולכן נוטים לא להשתיל מסתם ביולוגי בקבוצת חולים זו. “במתקלקלים” הכוונה שכתוצאה מתהליך הזדקנות אימונולוגי מהיר המסתם יפתח פחות טוב, עליו יתעבו ופתחו יוצר עד כדי כך ששוב יופיעו התסמינים הראשוניים, או לחליפין תופיע דליפה של המסתם – ולרוב שני המצבים יופיע בו זמנית.

בהקשר זה, קבוצה ייחודית כוללת נשים צעירות המעונינות להיכנס להריון. קיימת בעייתיות רבה אצל נשים עם מסתמים תותבים ממתכת – אשר חייבות לקחת תרופות נוגדות קרישה בזמן ההריון (הרבה מאוד סיבוכים בעיקר לעובר). התרופה ווארפרין (Warfarin), היחידה הניטלת בדרך פומית (בכדורים), “לדילול” הדם בחולי מסתמים, יכולה לגרום מומים מולדים קשים אצל העובר ולסיבוכים קשים (דימומים, הפלות תסחיפים ואף מוות) אצל האמא. וזאת באחוזים גבוהים. לנשים אלו אפשר להשתיל מסתם תותב ביולוגי (שלא מחייב נטילת נוגדי קרישה), לאפשר להן, הריון אחד או שניים, ובהמשך להציע להן ניתוח חוזר להשתלת מסתם תותב ממתכת, שאמור לשרת אותן לכל החיים.
כמובן שכל התהליך המורכב הזה צריך להיות בהסכמה מלאה של האישה ותוך הבנה ברורה של כלל האופציות, והסיבוכים האפשריים, ותוך בחינה מדוקדקת של כל מקרה לגופו.

הניתוח להחלפת המסתם האורטאלי, גם בגיל מופלג, בטוח למדי (סיכון ניתוחי בסביבות 2-5%), ואצל חולים מתחת לגיל 70, במצב קליני טוב אחוזי התמותה פחותים מ – 1%.
לרוב משתמשים במסתם שנילקח מחזיר היות ומבנהו דומה לזה של האדם. קיימים גם מסתמים עשויים מרקמות אדם, תורם מת. מסתמים אלו מעובדים ומשוחזרים במעבדה בטכניקות מורכבות והם אינם גורמים לתגובת דחייה ע”י הגוף. לא לכל קשיש אפשר להשתיל מסתם ביולוגי. לעיתים אבי העורקים מסויד מאוד וצר מדי להכיל את הבסיס של המסתם הביולוגי. האלטרנטיבה היא מסתם תותב מתכתי. בדרך כלל ההחלטה להשתיל תותב מתכתי במקום ביולוגי מתקבלת בזמן הניתוח עצמו כשהכירורג ממשש בידיו את הרקמות.

השתלת מסתם תותב מתכתי – קיימים סוגים שונים של מסתמי מתכת המתאימים למיקום האורטאלי, ולא פה המקום לתאר את איכויותיהם של כל אחד מהם והטכניקות הכירורגיות להשתלתם. כללית המסתמים האלו בטוחים מאוד, מחזיקים מעמד שנים רבות, פרקטית לכל חיי החולה. הטכניקה הניתוחית והתוצאות לא שונות בהרבה מאלו של מסתם ביולוגי. וגם הסיכונים הניתוחיים דומים מאוד לאלו שבהשתלת מסתם ביולוגי.

המסתמים המתכתיים טרומבוגניים, כלומר יוצרים מצב בו הדם נוטה ליצור על פניהם קרישים. חולים בהם הושתל מסתם מתכתי חייבים לקחת כל חייהם תרופות “לדילול” הדם. ומצב זה חושף את החולים לבעייתיות ייחודית. ראשית, משך כל החיים, חייבים לבצע בדיקות דם כל שבוע (ועד שלושה שבועות לאלו המאוזנים ממש טוב). בדיקת הדם נותנת אינדיקציה אם איכות “הדילול” טווח הרצוי. בדיקת דם פעם בשבוע לכל החיים יכולה לפגוע משהו באיכות החיים… נניח שרוצים טיול לחודש … בעיה. ואפילו אם סתם גרים בחולון, בדיקת דם כל שבוע כל החיים, לפחות, מעצבנת. ובכל זאת, אין לי מספיק מילים להדגיש עד כמה עניין זה חיוני.

לפעמים “הדילול” יותר מדי אינטנסיבי ואפשר להסתבך בדימומים. או לחליפין “הדילול” לא מספק ואז הנורא מכל יכול לקראות – המסתם יתקע ע”י כריש דם – וזה יכול להיות ממש מסוכן. מצב זה מחייב התערבות מיידית ולרוב נגמר בניתוח דחוף להחלפה חוזרת של המסתם.
למרות בעתיות זו, רוב רובם של החולים עם מסתמים ממתכת נהנים מאיכות חיים גבוהה, ומשוחררים מתסמינים כלשהם. וגם לבדיקה השבועית מתרגלים.
אחת התלונות היותר שכיחות היא “ששומעים” את המסתם מתקתק בבית החזה. אין הרבה מה לעשות, הרי אי אפשר להחליף אותו או להוריד לו את ה – volume. לבסוף מתרגלים. כמו אחרי סתימה חדשה בשן… משהו מוזר ושונה בפה ואחר כך שוכחים מזה. אני מכיר חולים בודדים אשר שנים לאחר הניתוח עדיין סובלים מהטקטוקים של המסתם… אבל זה באמת נדיר.

ניתוח ע”ש Ross – בניתוח אלגנטי זה מסירים את המסתם האורטאלי הפגום וקטע מאבי העורקים שמעליו, ומחליפים אותו במסתם הפולמונאלי (הריאתי) וקטע מהעורק שמעליו, של החולה עצמו. במקום המסתם והעורק הריאתי משתילים תותב לקוח מאדם – הומוגרפט (homograft). מאז 1967 כשתואר לראשונה ע”י הכירורג האנגלי Ross, הניתוח עבר מספר שיפורים טכניים – אך העיקרון נשמר. היתרון העצום בניתוח זה הוא בכך שהמסתם הפולמונאלי הבריא של החולה (מעכשיו במיקום אורטאלי), ממשיך לגדול (בהיותו חלק אינטגרלי מהגוף), ולכן הוא מתאים מאוד לילדים ונערים. הוא מתאים גם למבוגרים צעירים להם תוחלת חיים צפויה ארוכה מאוד (מעל 20 שנה), וכמובן לנשים הרוצות להיכנס להריון. כמו כן אין צורך בטיפול “לדילול” הדם והסכנה לזיהומים מסתמיים זניחה. משך 20 שנות מעקב מעל ל – 80% מהמנותחים לא נזקקו לניתוח חוזר (ואלו תוצאות מעולות). ויתרה מכך, אם וכאשר יעלה הצורך להחליף שוב את המסתם במיקום האורטאלי – ניתן יהיה לעשות זאת ללא קושי, כפי שעושים ניתוח “רגיל” להחלפת מסתם.

בשנים 1996-9 בוצעו בארץ כ – 40 ניתוחים כאלו (וזה לא מעט), ללא תמותה ניתוחית וללא סיבוכים במעקב של שנים בודדות. הניתוח הזה לא כל כך מתאים למבוגרים (וודאי לא לקשישים), עם מחלות רקע נוספות ו/או מחלה כלילית נלווית, כיוון שהוא הרבה יותר מורכב מניתוח (פשוט) בו מושתל מסתם תותב. הבעיה בניתוח זה היא שהמסתם הריאתי התותב (ההומוגרפט), נוטה להתקלקל עם הזמן, ומתחיל לדלוף – נוצרת אי-ספיקה של המסתם הפולמונלי (הריאתי). לרוב במצב זה מסתדרים די טוב עם תרופות אך לפעמים זה מצריך ניתוח נוסף.

הרחבת המסתם האורטאלי ע”י בלון (או “גשר”) – פעולה זו מבוצעת בחדר הצנתורים. כמו בצנתור לב נכנסים עם קטטר עד בסמוך ללב וע”י בלון מיוחד מרחיבים את המסתם המוצר. ההצלחה המיידית של הפרוצדורה טובה מאוד – שטח המסתם גדל והלחץ על הלב יורד באופן משמעותי. הבעיה הגדולה בפעולה זו היא, שכמעט ללא יוצא מן הכלל ההיצרות חוזרת תוך פרק זמן קצר (שבועות). ולכן הפעולה לא יכולה בשום אופן להוות תחליף לניתוח להחלפת המסתם. את ההרחבה ע”י בלון ניתן לבצע במקרים מיוחדים.

כאשר חולה אם הצרות אורטאלית קשה מאוד ובמצב קליני מדורדר ובסכנת חיים מיידית, וכשמסיבה זו או אחרת לא ניתן לבצע ניתוח מיידי – אפשר לשקול הרחבה ע”י בלון, במטרה להציל את חיי החולה. או לדוגמא חולה עם היצרות אורטאלית קשה מאוד הצריך ניתוח מיידי אחר (בבטן או בכלי הדם וכו`), ואשר לא יוכל לעמוד בניתוח ללא הסרת ההיצרות האורטאלית – גם במקרה זה יש לשקול הרחבה ע”י בלון. ובהמשך, לאחר ההתאוששות מהניתוח הדחוף, ילך החולה גם לניתוח להחלפת המסתם. בגלל אלו קיבלה פעולה זו את התואר “גשר” – לייצוב החולה עד לניתוח הדפיניטיבי להחלפת המסתם. גם בארץ, כמו במרכזים אחרים בעולם, הפעולה מבוצעת לעיתים רחוקות ולא בכל מעבדות הצנתורים.

טיפול מניעתי לדלקת חיידקית
כל פגיעה מסתמית, ובעיקר פגיעה קודמת ע”י חיידק חושפת את המסתם לסיכון מוגבר מאוד לחלות בזיהום חיידקי. המצב נכון לגבי היצרות ודליפה כאחד.
על כן במחלה של המסתם האורטאלי מומלץ טיפול מונע באנטיביוטיקה לפני פעולות היכולות להחדיר חיידקים לגוף. בעיקר מדובר בטיפולי שיניים, פעולות חודרניות אורולוגיות וגניקולוגיות וניתוחים.

זהו להפעם, בפרק הבא נדבר על דליפה של המסתם האורטלי

להזכירכם, הנכם מוזמנים לשאול אותי שאלות ולהגיב בנושאי הקרדיולוגיה והרפואה הפנימית. לחצו כאן ואענה לכל אחד.

ד”ר אילן קיציס

ביי
ותודה על תשומת הלב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים