חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

המלצות מעודכנות לדצמבר 2008 להתנהלות במקרי שבץ מוחי: מניעה וטיפול בעת ההתרחשות

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


אין כלל ספק ששבץ מוחי הוא אחד האירועים הקליניים הקשים והמשמעותיים ביותר.


שבץ מופיע במקום הרביעי ברשימת המצבים הקליניים הגורמים תמותה, ואולי דווקא שבץ, יותר מהתרחשויות קליניות אחרות, מותיר את טביעת אצבעותיו הקשה באלה השורדים אותו, אך נותרים לעתים קרובות נכים, עם מוגבלות פיסית או נפשית.


 


אירועי השבץ מתחלקים כידוע לשני סוגים עיקריים: שבץ על רקע אי-ספיקה (Ischemia) הנגרם כתוצאה מתהליכי טרשת עורקים או סתימת כלי דם המזינים את המוח על ידי קריש דם גדול או על ידי תסחיף (embolus), ובאופן זה ייגרם אוטם של אזור מוחי, או שבץ על רקע שטף-דם תוך מוחי הנגרם על ידי בקיעת כלי-דם (rupture) על רקע מִפרֶצֶת (aneurysm) בשל החלשות וקריעת כלי-דם.


בשני הסוגים מדובר בנזק וסקולארי או פגיעה בכלי דם, שסיבותיה כה רבות, החל מיתר לחץ-דם, מחלות כסוכרת, עודף שומנים בדם, עישון ועוד.


שבץ-מוחי כמוהו כמקורבו הידוע לשמצה אף הוא-התקף לב, הם סימפטומים של תכונות תורשתיות עליהן אין לנו שליטה, אך אולי אף יותר הם התרחשויות שבחלקן ניתן היה למנוע לולא היינו חיים “בריא” יותר, באכילה נכונה בפעילות גופנית באי-עישון, באי שתיית אלכוהול פרועה, בהקפדה על לחץ הדם, ועל רמת השומנים, ורמת הסוכר וכיוצא באלה.


כמו כל תחום אחר ברפואה, נושא השבץ המוחי מתעדכן עם הזמן באופן שתוֹבנוֹת חדשות מתווספות לאלה הקיימות, וחשוב להביאן לידיעת הציבור הרחב.


 


איגוד השבץ הקנדי מפרסם בדצמבר 2008 את המלצותיו להתנהלות המיטבית בשבץ, וזאת לאחר שבשנת 2006 הוא פרסם 24 המלצות, להן הוא מוסיף הפעם 4 המלצות חדשות.


קנדה ידועה כאחת המדינות המערביות בה נושאי השבץ, במחקר ובטיפול, הם ברמה גבוהה במיוחד, ולכן חשוב דווקא להביא את מסקנות הקנדים שמעוגנות אגב בהמלצות ומידע שמפיצים איגודי השבץ בארה”ב ובאירופה. חלק מההמלצות נוגעות לנושאים ארגוניים-אישפוזיים, כמו כינונם של מרכזי שבץ בבתי חולים, שיידעו לתת מענה אופטימאלי במקרי הצורך, כפי שכבר החל לפני שנים אחדות בישראל. אך אנו מטבע הדברים נביא כאן את עיקרי ההמלצות המיועדות לציבור בעצם ההתנהלות הפרקטית כדי למנוע שבץ, או לטפל בו בשעת האירוע, וכמובן על ההתנהלות לטווח הארוך בנושא שיקום ומניעת אירועים חוזרים.  


 


1. מוּדעוּת הציבור וחינוך המטופלים


א. מוּדעוּת הציבור הרחב: כל הפרטים בציבור הרחב אמורים להכיר ולזהות את התסמינים והסימנים של אירוע שבץ, הכוללים חולשה פתאומית, דיבור קטוע ובלתי ברור פתאומי, בעיות פתאומיות של ראייה מטושטשת או אף איבוד ראייה בדרך כלל בעין אחת, או ראייה כפולה באותה עין, כאב ראש חזק פתאומי ובלתי אופייני, או תחושת טשטוש (dizziness) פתאומית.


החולשה הפתאומית עלולה לכלול גם תחושת קֵהוּת (numbness) או נמלוּל (tingling) בפנים, בזרועות או ברגליים, איבוד שיווי משקל.


בכל ההתרחשויות האלה הטוב ביותר הוא להזעיק אמבולנס, אם אין דרך מהירה להוביל את הנפגע למרכז רפואי סמוך ביותר.


הגבּרת מוּדעוּת הציבור להתרחשות שבץ, אמורה להדגיש ששבץ הוא אירוע חרום, בו טיפול רפואי דחוף חיוני במיוחד, שכן ככל שהטיפול היעיל משתהה כך יגדל הנזק המוחי והיקפו.


היה מי שטבע את הביטוי time is brain”” כלומר ככל שזמן יקר יעבור ללא טיפול תיפגע רקמת מוח גדולה יותר. הציבור אמור לדעת ששבץ יכול לתקוף אנשים בכל הגילים, מילדות עד לגיל המתקדם, אם כי כמובן שבץ מתרחש הרבה יותר במעלה השנים.


 


ב. חינוך המטופלים ובני המשפחה: היקף החינוך של לוקים בשבץ ובני משפחותיהם אמור לכלול את כל ההיבטים של השגחה והתאוששות מאירוע שבץ, כולל אופי האירוע והתבטאויותיו, סימנים ותסמינים, פגיעה ומגבלות בעקבות שבץ, הטיפול בנפגע שבץ, גורמי הסיכון לשבץ, דיכאון שלאחר שבץ, פגיעה קוגניטיבית והתנהגותית של נפגעי שבץ, תכנון שחרורו של נפגע שבץ מבית החולים ותכנון התנהלות חייו מכאן ואילך, משאבים קהילתיים להקלת  חיי היומיום של נפגע שבץ, שירותי בריאות וסיוע בקהילה.


 


2. מניעת שבץ


א. אורח חיים והתייחסות לגורמי סיכון: אנשים בסיכון לשבץ מוחי ומטופלים שכבר עברו אירוע כזה, אמורים להיות מודעים לגורמי הסיכון הוסקולאריים, ולנושאי התאמת ושיפור אורחות חייהם.


הנושאים האמורים להיות מודגשים הם חינוך לשינוי הדיאטה, הפחתת צריכת מלח (נתרן, סודיום), פעילות גופנית, אי-עישון והפחתת צריכת אלכוהול.


השינוי וההתאמות באורח החיים אמורים לכלול סעיפים אלה:


I. דיאטה מאוזנת ובריאה, עשירה בפירות טריים, ירקות, מוצרי חלב דלי-שומן, סיבים מסיסים, דגנים, חיטה מלאה, וחלבונים ממקורות צמחיים כגון סויה, מזון דל בשומנים רוויים, בכולסטרול ובנתרן.


II. נתרן (sodium): אנשים בגיל 9 עד 50 שנה אמורים לצרוך ביום עד 1,500 מיליגרם נתרן, ואנשים בגיל 50 עד 70 שנה אמורים להפחית צריכת הנתרן ל-1,300 מיליגרם ליום. מעל גיל 70 שנה אמורה צריכת הנתרן לפחות ל-1,200 מיליגרם ליום. בשום פנים ובאף גיל, אין לעלות בצריכת הנתרן היומי מעל 2,300 מיליגרם.


III. פעילות גופנית: פעילות גופנית מתונה, הכוללת הליכה נמרצת של 30 עד 60 דקות ביום, ריצה קלה (jogging) של 15 דקות ליום, רכיבה באופניים, שחייה או כל פעילות גופנית דינאמית, משך 4 עד 7 ימים בשבוע, מומלצת ביותר על פי היכולת והמגבלות האישיות.


 IV. משקל: שמירה על מסת גוף (BMI) שבין 18.5 ל-25.0 ק”ג לגובה של מטר² (מטר בריבוע), והיקף מותניים הקטן מ-88 ס”מ בנשים או קטן מ-102 ס”מ בגברים.


V. עישון: אי-עישון או היחשפות למעשנים בסביבה הקרובה.


VI. צריכת אלכוהול: עד 2 כוסיות ליום, ופחות מ-14 כוסיות לשבוע לגברים, ופחות מ-9 כוסיות בשבוע לנשים.


 


ב. התנהלות והקפדה על לחץ-דם: יתר לחץ-דם הוא גורם הסיכון החשוב ביותר הגורם לשבץ.


אנשים הנמצאים בסיכון לשבץ, על פי רקע משפחתי או שכבר חוו אירוע כזה, חייבים להיות מנוטרים באופן קבוע לרמת לחץ דמם, פעם או פעמיים בשנה, ומומלץ על החזקת מכשיר בייתי לבדיקה עצמית של לחץ הדם.


I. למניעת אירוע שבץ ראשון באוכלוסיה הכללית, לחץ הדם הסיסטולי אמור להיות נמוך מ-140 מ”מ כספית, ולחץ הדם הדיאסטולי אמור להיות נמוך מ-90 מ”מ כספית.


II. מומלץ שאלה שעברו שבץ מוחי ((CVA, או אירוע מוחי חולף (TIA), יעברו טיפול תרופתי להפחתת לחץ דמם כאשר היעד הוא פחות מ-140/90 מ”מ כספית.


III. באלה שעברו שבץ הטיפול המומלץ להפחתת יתר לחץ דם הוא עם מעכבי האנזים המהפך-אנגיוטנסין (ACE), או על ידי תרופות מְשַתנוֹת (diuretics).


IV. לאלה עם סוכרת מומלץ לשמור על לחץ דם סיסטולי הנמוך מ-130 מ”מ כספית, ועל לחץ דם דיאסטולי נמוך מ-80 מ”מ כספית, למניעת שבץ-מוחי ראשון או שבץ חוזר.


V. אלה עם מחלת כליות כרונית לא על רקע סוכרת, אמורים אף הם לשמור על לחץ דם הנמוך מ-130/80 מ”מ כספית, למניעת אירוע שבץ ראשון או חוזר.


 


ג. התנהלות והקפדה על שומני הדם: כל אלה בסיכון לשבץ אמורים לנטר את רמת השומנים דמם פעם עד פעמיים מדי שנה. גברים באוכלוסיה הכללית בגיל של 40 שנה ומעלה, שאינם מועדים לשבץ מוחי, אמורים לבחון את רמת שומני הדם, אחת לשנה עד 3 שנים, כמו גם נשים בגיל מעל 50 שנה או אלה בגיל חידלון הווסת.


מבוגרים בכל גיל, אמורים לנטר את רמת שומני הדם, אם יש להם רקע של שבץ מוחי איסכמי, אירוע מוחי חולף (TIA), היצרות של העורק התרדמני (קארוטידי) בצוואר, מחלת כלי דם היקפית, מחלת כליות וסקולארית, מחלת לב, השמנת-יתר, יתר לחץ-דם, עישון, או סוכרת.


מטופלים שכבר עברו אירוע מוחי עם רמת סך כולסטרול-LDL הגבוהה מ-80 מיליגרם לדציליטר, חייבים לעבור שינויים באורח החיים כדי להפחית רמה זו. טיפול תרופתי עם סטאטינים מומלץ לאלה שכבר עברו CVA או TIA, להפחית רמת ה-כולסטרול-LDL  שלהם לרמה הנמוכה מ-70 מיליגרם לדציליטר.


 


ד. התנהלות במקרים של סוכרת:


I. בהיבט  של מניעת  שבץ אלה  המאובחנים עם  סוכרת type 1   או type 2, חייבים להשיג יעד של רמת המוגלובין A1C הנמוכה או שווה ל-7%, על מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים מיקרו-וסקולאריים בכלי הדם הקטנים, ובאלה עם סוכרת type 1, להפחית סיכון לסיבוכים מאקרו-וסקולאריים.


II. כדי להשיג יעד זה של HbA1C הנמוך או שווה ל-7%, מאובחנים עם סוכרת לשני סוגיה, צריכים לשאוף לרמות גלוקוזה בדם (בצום או לפני ארוחה) בתחום של 72 עד 125 מיליגרם לדציליטר.


III. היעד של רמת גלוקוזה בדם בטווח של שעתיים לאחר ארוחה (postprandial) צריך להיות 90 עד 180 מיליגרם לדציליטר. אם לא ניתן להשיג את היעד של המוגלובין A1C ברמת 7% עם רמות גלוקוזה של 90 עד 180 מיליגרם לדציליטר לאחר הארוחה, יש לשקול הפחתת רמת גלוקוזה זו ל-90 עד 144 מיליגרם לדציליטר.


IV. מבוגרים עם סוכרת בסיכון גבוה לאירועים וסקולאריים, אמורים להיות מטופלים בסטאטין להשיג יעד של רמת כולסטרול-LDL הנמוכה מ-70 מיליגרם לדציליטר.


V. אלא אם כן יש ראיות לתופעות לוואי או מגבלות אחרות, מומלץ למטופלים עם סוכרת עם מחלה קרדיו-וסקולארית, טיפול באספירין במינון יומי של 80 עד 325 מיליגרם.


 


ה. התנהלות בטיפול בנוגדי טסיות (antiplatelet therapy): כל המטופלים שעברו אירוע מוחי איסכמי (CVA) או אירוע מוחי איסכמי חולף (TIA), אמורים להתחיל טיפול תרופתי נוגד-טסיות למניעת אירוע חוזר, אלא אם כן יש הוֹריוֹת (אינדיקציות) אחרות במטופל זה או אחר.


I. בהסתמך על המאפיינים הקליניים, אספירין, או טיפול משולב של אספירין במינון נמוך עם dipyridamole בשחרור איטי במינון של 200 מיליגרם, יעילים במניעת אירועים מוחיים חוזרים.


II. למבוגרים המטופלים באספירין, המינון היומי בתחום של 80 עד 325 מיליגרם סביר, ובילדים שעברו שבץ מוחי מינון האספירין היומי המקובל הוא 3 עד 5 מיליגרם לכל ק”ג משקל גוף למניעת שבץ חוזר.


 


ו. טיפול תרופתי נוגד קרישה המקרים של פרפור פרוזדורים (atrial fibrillation): מטופלים עם שבץ ופרפור פרוזדורים אמורים להיות מטופלים בקומאדין עם יעדINR  של 2.5, בתחום INR של 2.0 עד 3.0, ויעד INR של 3.0  באלה בהם הושתלו מסתמי לב מכניים, עם תחום INR של 2.5 עד 3.5, אם מטופלים אלה יראו הֵענוּת לעמוד בדרישת יעד INR זה, ואינם נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכי דימומים. 


 


ז. התנהלות לגבי הֵיצרוּת של העורקים התרדמנים (קארוטידים): מטופלים שעברו אירוע מוחי איסכמי חולף (TIA), או אלה שעברו שבץ שלא גרם לנכות, ולהם נמצאה היצרות של 70 עד 90% בעורק התרדמני, יכולים לעבור ניתוח לפתיחת מחסום או היצרות זו בעורק הצוואר, ניתוח הידוע כ-endarterectomy, במהלך שבועיים לאחר אירוע שבץ או TIA. ניתוח זה הוא למעשה הסרה ניתוחית של החלק הפנימי של עורק, המעובה בגלל טרשת, כדי להחזיר את זרימת הדם לתקנה.


ניתוח זה מבוצע בדרך-כלל במצבי חסימה של העורקים התרדמנים או של עורקי הרגליים.


I. ניתוח זה מומלץ למטופלים נבחרים עם היצרות מתונה אך תסמינית (סימפטומטית) של העורק התרדמני (בשיעור של 50 עד 69%), שעברו הערכה על ידי מומחי שבץ וכירורג כלי-דם.


II. אפשרות חלופית של קביעת תומכן (stent) בעורק התרדמני החסום באלה שאינם מועמדים טובים לניתוח אנדרטרקטומי מסיבות טכניות, אנטומיות או מסיבות רפואיות שונות.


III. אין לשקול ניתוח זה במטופלים עם פחות מ-50% חסימה של הקארוטיד.


IV. ניתוח אנדרטרקטומי יכול להישקל במקרים של מטופלים נבחרים, עם היצרות בלתי-תסמינית של הקארוטיד בשיעור של 60 עד 99%. מטופלים אחרונים אלה צריכים להיות צעירים מגיל של 75 שנה, עם סיכון ניתוחי נמוך, ותוחלת חיים של מעל 5 שנים.


 


3. התנהלות במקרים של שבץ חריף (hyperacute stroke)


 


כל המטופלים המגיעים לבית חולים עם חשד לשבץ חריף אמורים להיבדק מייד לרמת הסוכר בדמם. אם הרמה מוגברת בבדיקה הראשונה, או אם המטופל מוכר כסוכרתי, מדידת רמת הסוכר חייבת להתבצע שנית, ומצב של היפוגליקמיה חייב להיות מטופל מיידית. במקרה של היפרגליקמיה יש לטפל מיידית להפחתת רמת הסוכר.


 


התנהלות בטיפול חריף להמסת קרישים (thrombolytic therapy): כל המטופלים עם אירוע שבץ חריף הגורם למגבלות גופניות כשיתוקי בפלג גוף, עווית פנים וכיוב’, שניתן לטפל בהם במהלך 4.5 שעות מתחילת האירוע, אמורים להיות מוערכים ללא דיחוי כדי להחליט אם אמנם הם מתאימים לטיפול תוך-ורידי בעירוי שלtPA  או tissue plasminogen activator (שם מותג alteplase או Activase). אלה האמורים לעבור עירוי ב-alteplase חיוני שהעירוי יתחיל תוך שעה מרגע ההגעה לבית החולים.


מנת התרופה אמורה להיות במינון של 0.9 מיליגרם לק”ג משקל גוף, כאשר 10% מכמות זו אמורה להינתן במנה גדולה (bolus) תוך דקה אחת, ושאר ה-90% אמורים להינתן בעירוי למשך 60 דקות.


 


ניסויים קליניים בטיפול ב-alteplase בנפגעי שבץ, שללו את הטיפול באלה עם שבץ בפלג מוח אחד, אם הסריקה הראשונית של CT הראתה סימנים מוקדמים של אוטם ששטחו יותר משליש של מהטריטוריה של עורק המוח המרכזי, וכמובן באלה עם שבץ על רקע דימום תוך מוחי.


מאמר מקיף בנושא טיפול ב-alteplase  בטווח זמן של 3 עד 4.5 שעות מאירוע השבץ החריף, התפרסם ב-25 בספטמבר 2008 ב-New England Journal of Medicine, ותוצאות ניסוי זה מצביעות על יתרון מובהק בתוצאות לטווח ארוך מבחינת הנזק הנגרם על ידי שבץ, בטיפול ב-alteplase  בהשוואה לפלצבו.


 


התנהלות בכל הקשור לטיפול באספירין באלה עם שבץ חריף:


כל הלוקים בשבץ בהם תוצאות דימות מוחי אינם מצביעים על דימום תוך-מוחי, אמורים להיות מטופלים מיד במנה של 160 מיליגרם אספירין.


I. במטופלים במשפעל פלסמינוגן דוגמת alteplase, מתן אספירין אמור להידחות ב-24 שעות לאחר הטיפול התרומבוליטי, ולאחר שסריקה מוחית שללה דימום תוך-מוחי.


II. הטיפול באספירין במינון יומי שבין 80 עד 325 מיליגרם צריך להימשך ללא הגבלה או עד שיתחיל טיפול בנוגד קרישה אחר.


III. בנפגעי שבץ שאינם מסוגלים לבלוע (dysphagia) אספירין יכול להינתן בצינור פומי או על ידי כמוסה רקטאלית.


 


התנהלות במקרה של מטופלים עם חשד ל-SAH אוsubarachnoid hemorrhafe  שטף דם תת-עכבישי, או עם דימום תוך מוחי:


חשד לאירועי דימום אלה חייבים לעבור הערכה דחופה באמצעי דימות או על ידי בדיקה ספקטראלית של נוזל שדרה בדי לגלות שם את הצבען בילירובין, העשוי לסייע באבחון של דמם תת עכבישי. אם המסקנה היא שמדובר אכן במקרי דמם אלה, חיוני טיפול נוירו-כירורגי לניקוז הדם המצטבר במוח למניעת בצקת, לחץ-תוך גולגולתי ונזק מוחי.


 


ההמלצות, ההנחיות והתובנות שמפרסם כעת איגוד השבץ הקנדי מפורטות, ומדוקדקות ומתייחסות לכל היבט של אירוע מכונן וקשה זה.


בחלקן הגדול מתייחסות הנחיות אלה לצורך להקים בכל בית חולים בו יש מחלקה נוירולוגית יחידת שבץ ספציפית, בה יש דגש ומיומנות לטיפול בלוקים בשבץ.


אכן, מרכזים רפואיים אחדים בישראל כבר הקימו יחידות שבץ כאלה. כמו כן מתייחס הדו”ח בפרטנות לטיפול המלווה שלאחר אירוע שבץ, בעיקר באותם מקרים של מוגבלות גופנית הנגרמת מהשבץ, והטיפול הפסיכולוגי-סוציאלי-סיעודי התומך. אך אלה בעיקרם נתונים וצעדים לוגיסטיים שבתחום העשייה של מערכת הבריאות, ופחות בתחום ההקפדה והמוּדעוּת של הפרט.  


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים