המלצות מעודכנות לגבי צריכת ויטמין D על ידי תינוקות, ילדים ומתבגרים עד גיל 18 שנה, חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
שלבים בחסר ויטמין D וסימנים קליניים הנובעים מחסר זה:
בשלב המוקדם של רמת חסר בוויטמין זה, ניכרת רמה נמוכה בדם של נגזרת ההידרוקסי של הוויטמין, 25(OH) D, מה שגורם לרמת חסר של סידן אשר ספיגתו במעי תלויה בוויטמין D, ובמקביל עולה רמת הזרחן בדם, פוספאטמיה. בשלב השני רמת 25(OH)D בדם ממשיכה לרדת, ואז בלוטת יותרת התריס מפרישה כמות גדולה יותר של ההורמון PTH (הורמון פארא-תירואידי) שנועד לשמור בדם על רמת סידן על ידי שהוא מגייס סידן זה מהעצמות או גורם למעשה לדה-מינרליזציה של העצם.
בשלב זה רמת הסידן בדם הופכת תקינה, אך לעומת זאת נוצר חסר ברמת הזרחן בדם (hypo-phosphatemia), וכמו כן ניכרת בדם עליה קלה של האנזים פוספטאזה בסיסית ממקור עצם (bone alkaline phosphatase).
בשלב השלישי, יש רמה נמוכה מאוד של 25(OH)D בדם, יחד עם רמה נמוכה של סידן, של זרחן, ועלייה ניכרת באנזים פוספטאזה בסיסית, כאשר העצמות מתחילות לגלות סימנים ראשונים של איבוד מינראלים. הסימנים הקליניים המובהקים בחסר ויטמין D, באים לביטוי כאשר ספיגת סידן מהמזון במעי יורדת מספיגת חסר של 30-40% מהספיגה האופטימאלית, לספיגת סידן במעי שאינה עולה על 10-125% מהספיגה האופטימאלית.
איבוד ניכר של סידן מהעצם מפחית את מסת העצם, מגדיל את הסיכון לשברי עצם, ובתינוקות וילדים יש סכנה להתפתחות רככת העצמות ((rickets, שמתבטאת בהגדלת הגולגולת, מפרקי העצמות הארוכות, וקופסת הצלעות, התעקמות של עמוד השדרה, השוקיים, וחולשת שרירים כללית.
תופיע פריכות העצמות (אוסטאומלציה), חסר במסת עצם (osteopenia), ואף תפקוד לקוי של מערכת החיסון עם נטייה גדולה יותר להידבקות בפתוגנים שונים.
תוספי ויטמין D בתינוקות הניזונים מהנקה:
למרות שיש יתרונות תזונתיים מובהקים לחלב אם שתינוק יונק במהלך שנת חייו הראשונה, יש ספקות לגבי רמת ויטמין D המגיע לתינוק בחלב אימו.
איגוד רופאי הילדים האמריקני (AAP), פרסם בשנת 2003 בכתב העת Pediatrics כתב עמדה לגבי השלמה של ויטמין D, תוך המלצה שכל התינוקות היונקים יתחילו לקבל 200 יחידות ויטמין ביום תוך חודשיים מלידתם.
עם ההבנה המשופרת של המשמעות המיידית בחסר ויטמין D בכל הקשור לרַכֶכֶת בילדים, נערכים מחקרים רבים בצפון אמריקה, על מנת לבחון את סטאטוס ויטמין D על ידי מדידת רמתו בילדים שם.
מאמר משנת 2003, העוסק ברמת ויטמין D בתינוקות בריאים במדינת אלסקה בגיל שבין 6 עד 23 חודשים, מצא ש-11% מתוכם היו עם רמת ויטמין הנמוכה מ-37 ננומול' לליטר, בעוד שב-20% מהם נמדדו רמות ויטמין של 37 עד 62 ננומול' לליטר.
אלסקה היא מדינה צפונית אופיינית, בה זווית קרני השמש גורמת לעוצמת קרינה נמוכה יותר, מה גם שרמת העננות המוגברת שם, והטמפרטורות הממוצעות הנמוכות הגורמים לתינוקות להיות לבושים ומכורבלים יותר, כך ששטחי העור הנחשפים לקרינת השמש מצומצמים יחסית, באופן המונע סינתזה ישירה של ויטמין D בעורם.
מסקנות המחקר האמור, החלו באלסקה יוזמה של זיהוי פרטני של תינוקות הניזונים מהנקה שמתברר שהם ברמת חסר של הוויטמין, תוך שתינוקות אלה זוכים לאספקה חינם של תוסף ויטמין זה.
גם מדינת Iowa בארה"ב נחשבת מדינה צפונית (קו רוחב N°41), עם קיפוח של שעות שמש ועוצמת הקרינה, מה שהביא את Hollis למדוד רמת ויטמיןD ב-84 תינוקות הניזונים מהנקה בלבד. תוצאות סקר זה שהתפרסמו בשנת 2006 ב-Pediatrics, העלו שמתוך 34 תינוקות במדגם זה שלא קבלו תוספת ויטמין בטיפות, ב-8 תינוקות (23%) נמצאה בדם רמת ויטמין הנמוכות מ-27 ננומול' לליטר בהגיעם לגיל 8-9 חודשים.
כיוון שדגימת הדם בתינוקות אלה הייתה בתקופת החורף הסגרירי (נובמבר עד אפריל), מסקנת הסקר הייתה שבתקופת החורף חיוני שבעתיים להוסיף לתינוקות אלה ויטמין כתוסף.
כתב העמדה של רופאי הילדים בארה"ב בשנת 2003, המליץ כאמור להתחיל בתוספת יומית של 200 יחידות ויטמין D לכל התינוקות הניזונים מהנקה בלבד כבר ב-2 חודשי חייהם הראשונים.
המלצות אלה היו ברוח המלצה קודמת דומה משנת 1997, לפיו 200 יחידות ויטמין ליום היא השלמה נאותה, אך המלצה זו התבססה על מחקר שנערך בצפון סין על ילדים הניזונים מהנקה, בהם לא נמצאו מקרי רככת עצמות, למרות שצפון סין היא בהחלט אזור גיאוגרפי מעונן וקר.
יחד עם זאת חשוב לציין שאותו מחקר בסין, מצא שכמעט בשליש מהתינוקות היונקים שקבלו תוסף ויטמין יומי של 100 עד 200 ננומול' לליטר, נמצאו בדמם רמות חסר של הוויטמין של פחות מ-27 ננומול' לליטר.
נתונים אלה מחזקים את התוקף של ההמלצה המעודכנת של ה-AAP מאוקטובר 2008, בדבר הצורך בהעלאת המינון היומי של ויטמין D לתינוקות הניזונים מהנקה בלבד ל-400 יחידות ליום, ולהתחיל בתוספת זו כבר מימי החיים הראשונים. המלצה זו מבוססת על ההנחה שמינון מוגבר זה של הוויטמין, תעלה את רמתו בדמו של התינוק לרמה שמעל 50 ננומול' לליטר, שזו רמה המונעת אפשרות שלך הופעת רככת עצמות.
המלצה מעודכנת זו מבוססת גם על ההנחה שאין סבירות לכך שתינוק יונק, יוזן במקביל גם בפורמולת חלב בנפח של
צורות ויטמין D בתוספים המסחריים:
ישנן 2 צורות של ויטמין D הנכללות בתוספים המקובלים: ויטמין D2 (הידוע כ-ergocalciferol) המופק מצמחים, וויטמין D3 (הידוע כ-cholecalciferol), שמקורו בדגים.
כבר הוכח שוויטמין D3 הוא בעל יעילות גדולה יותר להעלות את רמת הוויטמין בדם, ואכן רוב מוצרי החלב כיום מועשרים בצורת D3.
המותגים השונים הנמצאים כיום בשוק, לעתים מכילים 400 יחידות ויטמין D בטיפה אחת, וכאן יש לנקוט זהירות לא להגיע למנת יתר של הוויטמין במתן בלתי זהיר של יותר מטיפה אחת.
תינוקות או ילדים הסובלים ממחלות ספיגת שומנים כמו ציסטיק פיברוזיס ואחרות, וכן ילדים המקבלים טיפול תרופתי נגד פרכוסים העלול לנטרל חלקית את פעולת הוויטמין, אמורים לקבל מינון גבוה מהמקובל.
כיוון שרוב הילדים שאינם ניזונים מהנקה בגיל חודשים אחדים לחייהם, עשויים להגיע להזנה יומית בפורמולה בנפח של ליטר אחד ליום, ונפח זה מועשר ב-400 יחידות ויטמין D, זו כמות מספקת ואין צורך להוסיף כמות ויטמין נוספת. כמובן שתינוקות הנגמלים מהנקה בגיל 6 חודשים או בכל גיל אחר, יש חשיבות במעבר לפורמולה מועשרת בוויטמין D.
מתן תוספי ויטמין D בילדות מאוחרת או בגיל ההתבגרות:
אחד הוויכוחים המתמשכים בקרב מומחים, הוא כיצד להגדיר מצבי חסר בוויטמין D (deficiency), או מצבים בהם רמת הוויטמין "אינה מספקת" (insufficiency) במבוגרים ובילדים, תוך שמתבססים על רמת 25(OH)Dבדם.
חסר של ויטמין D אינו מוגבל כמובן לגיל הרך, או לשנות הילדות הראשונות, אלא עלול להופיע בכל שנות החיים. למעשה, חסר ויטמין D בילדים מבוגרים יותר או בנערים בשנות התבגרותם, היא תופעה שכיחה בעולם כולו. מחקר שהתפרסם ב- Pediatrics ב-2005, מראה שבין 16 עד 54% מהמתבגרים, הם בעלי רמת 25(OH)D בדם הנמוכה מ-50 ננומול' לליטר. בצפון אמריקה נמצא שרמות חסר אמיתי בדם של הוויטמין (פחות מ-30 ננומול' לליטר), נרשמו במקומות שונים ב-1% עד 17% מהנבדקים, בתלות במיקום הגיאוגרפי, וכמובן במאפיינים אישיים של הנבדקים (גוון עור וכיוב').
מחקר של Gordon וחב' בבוסטון בשנת 2004, שהראה שב-24.1% מכלל בני-עשרה בריאים, היו חסרים ויטמין D (רמת 25(OH)D נמוכה מ-37 ננומול' לליטר), ואילו ב-4.6% מקרב הנערים הללו הייתה רמת חסר ניכר של הוויטמין (פחות מ-20 ננומול' לליטר), ואילו ב-42% הנערים אלה רמת הוויטמין אינה מספקת (insufficient) דהיינו פחות מ-50 ננומול' לליטר.
כמובן שבכל הנערים הללו היה מתאם בין רמות הוויטמין לבין עונת השנה, מקור אתני, צריכת חלב ומיץ, דרגת השומן BMI, והפעילות הגופנית. מחקר דומה בפינלנד בקרב ילדות פיניות בגיל 11-12 שנה, שחולקו לכאלה שקבלו 200 או 400 יחידות ויטמין D מדי יום משך 12 חודשים, בהשוואה לילדות שלא קבלו טיפול זה. לאחר שנה, נמצאה רמת מינרליזציה בעצם השוק מוגברת ב- 14.3% באלו שטופלו ב-200 יחידות ליום, ורמה מוגברת ב-17.2% הילדות שקיבלו ויטמין במינון של 400 יחידות ליום, כל זאת בהשוואה לילדות שלא טופלו בוויטמין. מתברר שהתופעה של חסר בוויטמין זה בילדים ומתבגרים, משתקף מדיווחים באזורי עולם שונים, הכוללים את צפון יוון, גרמניה, בייג'ין, טורקיה, ואירלנד.
רמות חסר של ויטמין D מגבירות את ריכוזי ההורמון PTH, מה שעלול לגרום פעילות יתר משנית של בלוטת יותרת התריס (secondary hyperparathyroidism) מה שעלול לדלדל את המינראלים בעצמות, בייחוד בגיל שבו גידול העצם מואץ כמו בגיל הילדות וההתבגרות, על כל המשמעויות של המצב לגבי בריאות העצם.
מחקרים אחדים בארה"ב ובאירופה הדגימו שכאשר רמת ויטמין D נמוכה במתבגרים, יש פגיעה מובהקת במינרליזציה של העצם, ובבריאות העצם. מחקר של Abrams וחב' שהתפרסם בשנת 2005 ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolusm, בחן נערות עם רמות 25(OH)D בדם הנמוכות מ-40 ננומול' לליטר. נמצאה בהם מינרליזציה מוגברת ובלתי תקינה דווקא בעצם הרדיוס שבשורש כף היד, וכן בעצם הגמֶד (ulna) שהיא העצם הפנימית של האמה, וכן בעצם השוקית (tibia) שברגל, בעוד שעצמות גוף אחרות הראו דווקא חסר במינרליזציה.
אמנם ליטר של חלב מועשר, מכיל 400 יחידות ויטמין D, ככמות המומלצת ליום, אך דווקא בני הנעורים של היום לא ששים ללגום מדי יום כמות כה גדולה של חלב. בארה"ב לדוגמה, שתיית חלב על ידי נערות, פחתה מ-1978 עד 1996 ב-36%, וגם דגני בוקר מועשרים בוויטמין (cereals) בכמות של חצי כוס, או ביצה אחת יכילו כל אחד כ-40 יחידות של הוויטמין, אך בהתחשב בתפריט המקובל כיום על נערות, ספק הן תוכלנה על ידי דיאטה יומית להגיע למכסה המומלצת של 400 יחידות ויטמין. לכן אין דרך יעילה אלא בתוספים מרוכזים של הוויטמין, בצורת טיפות או כל צורה אריזה אחרת של הוויטמין הנלקחת באופן פומי. השורה התחתונה היא שתינוקות וילדים אמורים להכיל בדמם רמת 25(OH)D של יותר מ-50 ננומול' לליטר (20 ננוגרם למיליליטר).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
