פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
המטוריה מאקרוסקופית הנראית לעין תועדה כבר מתקופת הפרעונים במצרים (Shokeir ו-Hussain ב-BMU International משנת 1999), ומעניין לציין שתופעה זו יכולה להופיע ללא אירוע מוקדם כגון פגיעה טראומטית בתחתית הבטן, אי מתן שתן כתוצאה מציסטיטיס (דלקת בשלפוחית השתן), או בגלל מעבר של אבן כלייתית בדרכי השתן, שהן הסיבות הרגילות להמטוריה.
לעומת זאת, המטוריה מיקרוסקופית (שאינה נראית לעין), או מיקרו-המטוריה, עלולה להיות חבויה משך שנים (Armstrong ב- Kidney international משנת 2007), ולעתים מתגלה מיקרו-המטוריה בבדיקה מיקרוסקופית במסגרת שלurinalysis המתבצעת מסיבות אחרות. השכיחות המדווחת של מיקרו-המטוריה משתנית באופן ניכר מאחוז קטן של מקרים עד למעלה מ-40% במרפאות אורולוגיות אחדות (Mohr וחב' ב-JAMA משנת 1986, ו-Barocas וחב' ב-Journal of Urology משנת 2020).
הנחיות האיגוד האורולוגי האמריקני (AUA) קובעות שכיחות של מיקרו-המטוריה בתחום שבין 2.1-31.4%, אך באזורי עולם שונים כגון צפון אפריקה, אזור בו שכיח הטפיל Schistosoma Haematobium, מיקרו-המטוריה שכיחה מאוד, כתוצאה מנוכחות הטפיל הזה בשלפוחית השתן.
בנוסף, הסיבות להמטוריה שונות בגברים ובנשים, מה שצריך להילקח בחשבון בהערכות הסיבות להמטוריה (Ark וחב' ב-Journal of Urology משנת 2017, Cohn וחב' ב-Cancer משנת 2014, ו-Rabinowitz וחב' ב-Urology משנת 2021).
יתרה מכך, אם לוקחים בחשבון את הקשר בין מיקרו- ומאקרו-המטוריה לבין גידולים סרטניים בכלייה או בשלפוחית השתן.
סיבות סרטניות של מיקרו-המטוריה אופייניות לגברים יותר מאשר לנשים, ובהערכות גלובליות סרטן הכליות כגורם להמטוריה הופיע ב-6 מקרים ל-100,000 משנות חיים של גברים, ו-3.1 מקרים ל-100,000 שנות חיים בנשים, ואילו ההערכות של סרטן שלפוחית השתן כסיבה להמטוריה מצביעות על 9.0 מקרים ל-100,000 שנות חיים בגברים, ורק 2.2 מקרים של סוג סרטן זה כסיבה להמטוריה בנשים (Ferley וחב' ב-International journal of Cancer לבין גידולים סרטניים, וכן Jubber וחב' במטה-אנליזה שפורסמה ב-European Urology משנת 2020).
הזיהוי של המטוריה:
צבע השתן נע בדרך כלל בין כזה שהוא כמעט חסר צבע בהיותו דליל, עד לצבע עִנְבָּר כהה בהיותו מרוכז. כאשר צבע השתן נוטה לאדמדם, סגול, חום או גוון דמוי-חלודה, ייתכן תרחיש של מאקרו-המטוריה אך גם ייתכן כתוצאה מחומרים שונים כגון תוצרי-פירוק של תרופות, בשתן.
בדיקת שתן על ידי טבילת מקלון (dipstick) יכולה לגלות תאי-דם אדומים כמו גם המוגלובין או מיוגלובין, מה שמחייב בדיקה מיקרוסקופית של השתן, ומספר בדיקות אחרות להוכחת המטוריה (Simerville וחב' ב-American Family Physician משנת 2005, ו-Rou וחב' ב-Journal of Urology משנת 2010).
בדיקות עם מקלונים משלבות תרכובת בנזידין המחוזרת בתמיסת פראוקסיד אורגני (3,3',5,5'-tetramethylbenzidine ). כאשר המקלון מוטבל בשתן המכיל חומר מחמצן, מתפתחת ריאקציית צבע: לדוגמה, פעילות הפסבדופראוקסידאז של המוגלובין תחמצן את תרכובת הבנזידין באופן שצבע המקלון יהפוך כחול. המוגלובין ומיוגלובין חופשיים יגיבו עם המקלון, כפי שצפוי מהמבנה המולקולרי שלהם (Litwin ו-Graham ב-JAMA משנת 1985).
מספר חומרים עלולים לגרום לריאקציות false positive עם המקלונים: סודיום היפוכלוריט, אנזימי peroxidase שמקורם בירקות או ממקור של חיידקים, וכן נוזל זרע. לעומת זאת, רמות גבוהות מאוד של ויטמין C בשתן, עלולים לגרום לתוצאות false negative.
רשימת החומרים שעלולים להיות נחשדים בטעות כהמטוריה ארוכה, וחלקם מופיעים בטבלה למטה:
היעדר תאי-דם אדומים בבדיקה מיקרוסקופית של שתן חיובי בבדיקת heme, היא כיוון שהתאים התמוססו או שמדובר בהמוגלובינוריה או במיוגלובינוריה. במקרים אחדים של נוכחות המוגלובינוריה והמטוריה, ניתן לזהות בשתן תאים אדומים.
הבדלה בין דם למיוגלובין בשתן (שעשוי לסייע בזיהוי רבדומיוליזה, חשובה מבחינה קלינית (Adams ב-Annals of Clinical Lab Science משנת 1908).
לעתים קרובות, סרכוז מסייע להשקעת תאים, מה שיותיר את הנוזל העליון צלול, ומכיל מיוגלובין. יחד עם זאת, גם המוגלובין לא שוקע בסרכוז במהירות שגרתית. מצב של מיוגלובינוריה יכול להיות מזוהה על ידי השקעת חלבון זה בעזרת אמוניום סולפאט, או גם בעזרת אלקטרופורזה או על ידי בדיקה אימונולוגית.
לפיכך, לאחר קבלת בדיקה חיובית בשיטת המקלון, בחינה מיקרוסקופית של משקע השתן חיונית (Cohen ו-Brown ב-New England Journal of Medicine משנת 2003). מיקרו-המטוריה אמיתית מוגדרת לרוב כ-2-3 תאי דם אדומים השדה מיקרוסקופי, אםכי יש צורך לחזור פעמיים או אפילו שלוש פעמים על ה-urinalysis בדגימות שתן נפרדות כדי לוודא את הממצא המיקרוסקופי (Grossfeld וחב' ב- Urologyמשנת 2001, ו-Sutton ב-JAMA משנת 1990).
יש המציעים שגם כאשר בדיקת urinalysis בודדת מתקבלת חיובית, הנבדק חייב לעבור בדיקות שתן אלו למשך שנה לפחות, כדי להימנע מאי-אבחון של מיקרו-המטוריה שעלולה להופיע בפרקי זמן שונים. בדיקה זהירה של משקעי שתן, חיונית בהבדלה בין המטוריה גלומרולרית מסוגי המטוריה אחרים.
המטוריה של דרכי השתן התחתונות מאופיינת על ידי תאי דם אדומים נורמליים, אך הם עלולים אף להיות דיסמורפיים ומכילים בּוּעִיות או שלְפּוּחִיות (תמונה למטה):
חיידקים שמופיעים בשתן שלא סורכז או במשקעי שתן לאחר סרכוז יכולים להצביע על דלקת בדרכי השתן, בעוד שגבישים כרוכים בדרך כלל עם אבני-כליות.
בנבדקים עם גורמי סיכון לסרטן, ההנחיות ממליצות על ביצוע של ציסטוסקופיה של השופכן בשילוב עם אוּרוֹגרפיה על ידי CT, או על ביצוע משולב של אולטרה-סאונד וציסטוסקופיה (Linder וחב' ב-BUJ International משנת 2018).
כאשר מזהים המטוריה גלומרולרית בהיעדר פרוטאינוריה או בהיעדר שהמטוריה גלומרולריתמבודדת אי-תפקוד כלייתי, המצב נחשב בלתי מזיק, או אולי מעיד על שינויים בהסננה גלומרולרית או מצב של דלקת, אם כי יש ראיות לכך שהמטוריה גלומרולרית מבודדת אינה תמיד בלתי מזיקה (Yuste וחב' ב-World Journal of Nephrology משנת 2015).
במהלך הזמן, גם במצבים הנחשבים בעלי פרוגנוזה טובה, מיקרו-המטוריה נכרכת עם כשל כלייתי מתקדם, בעוד שמאקרו-המטוריהנכרכת עם אי-תפקוד אבובי (טובולרי) חריף ופגיעה כלייתית חריפה.
לדוגמה, אפיזודות של המטוריה כּוֹלֵלנית במטופלים עם IgA nephropathy, יכולות להיות מלוות על ידי הפחתה בקצב הסינון גלומרולרי (GFR) או בפגיעה כלייתית חריפה, אך המטופל לרוב מתאושש (Praga וחב' ב-Kidney International משנת 1985). יש נתונים לכך שבמצבים של תורמי כליה שחוו בעבר מיקרו-המטוריה, הכליות הנתרמות היו בסיכון מוגבר לאי-תפקוד לאחר ההשתלה (Kido וחב' ב-American Journal of Transplantation משנת 2010).
המנגנון של נזק כלייתי עלול להיות תולדה של השפעות של דלקת אבובית ועקה חמצונית המושרים על ידי תוצרי פירוק של תאים אדומים (Moreno וחב' ב-International Journal of Molecular Science משנת 2019).
מסקנת המחקר האחרון היא שגבישי תאים אדומים משרים נזק בתאי האבוביות על ידי חסימתן, וכן שהמוגלובין ו-heme טוקסיים באופן ישיר לאבוביות, וכן שתאי האבובית הכלייתית מעורבים בבליעת תאים אדומים (אריתרו-פגוציטוזיס), מה שמגביר את הנפרו-טוקסיות המושרית על ידי ברזל והמוגלובין (Sheerin וחב' ב-Nephrology Dialysis & Transplantation משנת 1999).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
01/08/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
