המחקר על ויטמין D וההתנהלות הטיפולית עם ויטמין זה נמצאים בצומת דרכים, חלק ג`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב' לחץ כאן     לקריאת חלק א' לחץ כאן

חלק ב' של המאמר על ויטמין D, הוקדש לציון כמויות
הוויטמין המגיעים ממקורות מזון שונים. אך שוב נזכיר שהמקור העיקרי של הוויטמין
ברוב בני האדם מגיע מחשיפת העור לקרני השמש באופן אופייני בין השעות 1000 ו-1500
באביב, בקיץ ובסתיו (על פי Moan
וחב' בכתב העת PNAS
משנת 2008).

זאת ועוד, ויטמין D שנוצר בעור יכול להישאר
בדם לתקופה הארוכה פי-2 מאשר ויטמין זה המגיע מהמזון. זמן מחצית חיים
של ויטמין D2 הוא 19 עד 48 שעות, ואלו זה של ויטמין D3 הוא 19 ימים.

כאשר אדם מבלה על חוף הים כאשר רוב שטח
גופו חשוף לקרינת UV
למשך שעה עד שעתיים, ללא מריחה קודמת של קרם שיזוף (anti-screen), כמות הוויטמין הנוצר
בעורו שוות-ערך לצריכת 25,000 יחידות ויטמין זה מהמזון (על פי Holick ו-Chen

ב-American Journal of Clinical Nutrition
משנת 2008). אך יעילות יצירת הוויטמין בעור פוחתת עם הגיל, עם דרגת הכהוּת
והפיגמנטציה של העור, או במריחת קרם שיזוף (על פי Clemens וחב' ב-Lancet משנת  1982 ו-Matsuoka
וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism משנת 1987).

באזורים גיאוגרפיים הנמצאים צפונית לקו
רוחב 33º
צפון או דרומית לקו רוחב 33º
דרום, סינתזת ויטמין D
בעור מעטה ביותר או אף חסרה בתקופת החורף.

בארה"ב ובקנדה החלב מועשר עם
ויטמין D, כמו גם מספר מוצרי לחם
ומאפים, מיץ תפוזים, יוגורט וגבינות. באירופה לעומת זאת רוב המדינות אינן מעשירות
חלב בוויטמין זה כיוון שבשנות ה-50 היו אירועים של רעילות של ויטמין D בילדים, מה שהביא לחקיקה
האוסרת העשרה זו של מזון. יחד עם זאת, בשוודיה ופינלנד כן מעשרים לאחרונה את החלב
בגלל מיעוט השמש בסקנדינביה,ומדינות אירופיות רבות מוסיפות כיום ויטמין D לדגני בוקר, ללחמים
ולמרגרינה.    

בישראל העשירו עוד בשנות ה-40 שני מוצרים בלבד: בחלב המכיל 1% שומן
ובמרגרינה, וזאת על בסיס ההנחה שחלב עם 3% שומן מכיל ממילא את הכמות הרצויה של
ויטמין .D אך ההנחה האחרונה התבררה כשגויה, וכך מנסח משרד הבריאות תקינה חדשה
המחייבת הוספת ויטמין D גם לחלב המכיל 3% שומן ולמוצרי חלב אחרים. מספר סקרים מצביעים על
הצורך בהעשרת ויטמין D של כל מוצרי החלב בגלל חסר הוויטמין בישראל בקרב קשישים הממעטים לצאת
מביתם, נשים חרדיות ובדואיות (שעורן אינו נחשף לשמש), נערים ונערות
בגיל ההתבגרות ועולים חדשים מארצות שונות.

טבלה עם פירוט של כמויות ויטמין D במקורות מזון שונים הופיעה
כאמור בחלק ב' של המאמר הזה, וכדאי להוסיף לכך את כמות הוויטמין המופיעה בתכשירים של
תוספי ויטמין מקובלים: בתכשירים של מולטי-ויטמינים ניתן למצוא מותגים המכילים 400,
500 או 1,000 יחידות ויטמין D2 או D3 בכמוסה.

בכמוסות המכילות באופן בלעדי vitamin D3 ניתן למצוא אותו במינונים
של 400, 800, 1,000, 2,000, 5,000, 10,000 ו-50,000 יחידות לכמוסה.

סיבות לחסר בוויטמין D:

כאמור, המקור העיקרי של ויטמין זה בילדים ובמבוגרים היא החשיפה לקרינת
שמש. מעט סוגי מזון מכילים ויטמין זה, וכפי שכבר הודגש, דווקא מוצרי דגים שמנוניים
או שמן דגים עשירים בו, אך יש אחוז לא קטן באוכלוסייה הנמנע מאכילת דגים מסיבות של
העדפת מזון אחר, ולכן יש לשקול צריכת תוספי ויטמין או הגברת החשיפה לשמש, מתוך
הקפדה כמובן לנקוט זהירות מפני חשיפת יתר העלולה להגביר את הסיכון לסרטן העור. אך
כאן יש לציין שחשיפה לשמש עם הקפדה על מריחת שטחי הגוף החשופים עם קרם שיזוף עם
מקדם הגנה (protection factor) 30 מפחיתה את סינתזת ויטמין D בעור בשיעור של 95%.

אנשים כהי-עור הם בעלי הגנה טבעית בפני קרני השמש ולכן הם דורשים
חשיפה לקרניים אלה הארוכה פי-3 עד 5 מזו של אנשים בהירי-עור, כדי לייצר את אותה
כמות ויטמין (על פי Hintzpeter וחב' ב-Journal of Nutrition  משנת 2008).

נתון מעניין נוסף הוא שיש יחס הפוך בין רמת 25(OH)D למסת הגוף (BMI) הגדולה

מ-30 ק"ג/גובה במ' בריבוע, כך שניתן לקבוע שהשמנת-יתר כרוכה עם
חסר ויטמין D (על פי Wortsman וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition  משנת 2000). נראה שהסיבה לרמה נמוכה של 25(OH)D בנסיוב של אנשים שמנים,
נובעת מהעובדה שוויטמין מסיס שומן זה נוטה להיספח ולהשתלב במאגרי שומן עודפים
בגוף, ומכאן זמינותו הנמוכה יותר בדם.

בנוסף, מטופלים עם תסמונות של אי-ספיגת שומנים כמו אלה עם cystic fibrosis או אלה שעברו ניתוחים
בריאטריים בקיבה או במעי לירידה במשקל מתקשים אף הם בספיגת שומנים ולכן רמת ויטמין
D בדמם נמוכה. גם מטופלים
עם תסמונת נפרוטית מאבדים חלק מהוויטמין בהיתו קשור לחלבון הנושא אותו בדם ומופרש
באופן מוגבר בשתן בגין התסמונת הכלייתית. בנוסף, מטופלים הצורכים מגוון תרופות,
כולל תכשירים נוגדי פרכוסים ותכשירים לטיפול ב-AIDS/HIV  מאופיינים על ידי רמת ויטמין נמוכה שכן תרופות
אלו מאיצות את הקטבוליזם של 25(OH)D ושל 1,25(OH)2D (על פי Zhou וחב' ב-Journal of Clinical Investigation משנת 2006). גם מטופלים
עם מפגעים כרוניים היוצרים גרנולומות, או אלה עם סוגי לימפומה אחדים, או אלה עם
היפר-פרה-תירואידיזם ראשונית, נמצאים בסיכון מוגבר לחסר הוויטמין, שכן המטבוליזם
שלו בדם מוגבר משמעותית (על פי Grey וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2005).

התוצאות הקליניות של חסר ויטמין D:

מעבר לתיאוריות החדשות על
מעורבות ויטמין D במגוון תחלואות כגון תהליכים סרטניים ומחלות קרדיו-וסקולאריות,
שיש בהן בשלב זה יותר עניין מחקרי מאשר תועלת שימושית, אין ספק שהתרחישים העיקריים
המיוחסים לחסר ויטמין זה קשורים לאי-סדירות בפיזיולוגיה של סידן, של זרחן וממילא
לבריאות העצם.

ספיגה פחותה של סידן וזרחן במעי מגבירה את רמות ההורמון PTH (על פי Lips וחב' ב-Annals of
Internal Medicine משנת 2006).

גם hyperparathyroidism שניוני השומר על רמות תקינות של סידן בנסיוב, עושה זאת על ידי
גיוס סידן מהשלד ורקמת העצם, ומגביר את הפרשת זרחן דרך הכליות לשתן. הגברת הפעילות
של תאים אוסטאוקלסטים "זוללי-עצם" הנעשית בתיווך של PTH, גורמת להופעת מוקדים
מקומיים של חולשת עצם, וגורמת להפחתה כללית בצפיפות המינראלים בעצם וצפיפות העצם (BMD), מה שגורם בשלב מאוחר
יותר לחסר ברקמת עצם (osteopenia) ולאוסטאופורוזיס.

גם ההפרשה המרובה של זרחן בשתן (phosphaturia) הנגרמת כתוצאה 
מ- hyperparathyroidism שניוני, מביאה לרמות מופחתות של זרחן בנסיוב, ולחסך בתהליכי
המינרליזציה בעצם (על פי Aaron     וחב' ב-Lancet בשנת 1974).

בילדים בגיל הרך, עם מעט מינרלים בשלד, פגם זה הוא הגורם למה שמוגדר כרככת
העצמות (rickets) המתאפיינת בעיקר על ידי הקשתת הרגליים (Gordon וחב' משנת 2008 ב-Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism).

במבוגרים לעומת זאת, לוחיות הצמיחה או הפלטות האפיפיזיאליות כבר
סגורות, ויש מספיק מינראל בעצם למנוע עיוות בעצמות השלד כך שפגם מינרליזציה זה
הידוע כ-osteomalacia, לעתים קרובות מתקיים בלי להיות מורגש.

אזור ה-epiphsial plate, הוא  אזור סחוסי עד גיל
18-24 שנה. כל עוד הוא סחוסי העצם יכולה להמשיך להתארך, אך כאשר הוא הופך גרמי
הצמיחה מסתיימת.

אך גם תהליך osteomalacia במבוגרים גורם לירידה בצפיפות העצם והוא מתבטא בכאבים בעצמות
ובשרירים (על פי Malabanan וחב' ב-Journal of Clinical Densitometry משנת 1998 ו- Plotnikoff ו-Quigley ב-Mayo Clinical
Proceedings משנת 2003). ילדים עם חסר ויטמין D הגורם אצלם לחולשת שרירים
מה שגורם להם להפרעה בעמידה ובהליכה (על פי Holick ב-Journal of
Clinical Investigation משנת 2006).

בקשישים עם חסר הוויטמין יש נטייה לתנועתיות לא יציבה, ונטייה לנפילות
ולשברי עצם (על פי Bischoff-Ferrari וחב' ב-British Medical Journal משנת 2009).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע