הלב שאינו נח לרגע: טְרוֹפּוֹנִין, מדד אבחוני נוסף להגדרה מדויקת של התקף לב
הלב שאינו נח לרגע: טְרוֹפּוֹנִין, מדד אבחוני נוסף להגדרה מדויקת של התקף לב
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
ההגדרה הקלאסית של ארגון הבריאות העולמי לאוטם חריף של שריר הלב (acute myocardial infarction) ובקצרה AMI, דורשת שיתקיימו במטופל החשוד להתקף לב, לפחות שניים מתוך שלושה קריטריונים: יש לאיש היסטוריה של תסמינים אופייניים של מחושי חזה על רקע אי-ספיקה כתוצאה מכלי-דם כליליים סתומים; ממצאים של רישום חשמלי של פעילות הלב (אלקטרוקרדיוגרפיה או א.ק.ג.) עם שינויים אופייניים בהתפתחות גלי Q; מדידת רמת האנזים CPK או קריאטין קינאזה מוגברת, ורמה מוגברת באופן סגולי של האיזוֹאנזים CPK-MB, האופייני לשריר הלב.
הבה נפרט מעט: המונח התקף לב מתפרש בציבור הרחב לעתים באופן מעט רחב, הכולל מצבי לב אחרים. ההגדרה המדויקת של ההתקף מתייחסת לאוטם שריר הלב בלבד, שהוא מצב חירום בו שריר הלב מת מחוסר חמצן, הנגרם מאספקת דם מוגבלת, שסיבתה בדרך כלל חסימה בעורק כליל (קוֹרוֹנָרִי). אם אספקת הדם לאזור מסוים בלב נפסקת לדקות אחדות, אותה רקמת שריר הלב הנותרת ללא חמצן תמות, וכגודל רקמת השריר הניזוק כך גם המשמעות הקלינית אם ההתקף הוא מסיבי וקטלני, או מדובר באוטם של אזור מוגבל בלב, באופן שניתן להתאושש ממנו.
כשניים מבין שלושה אנשים העוברים התקף-לב, חשים ימים אחדים קודם לאירוע מדי פעם כאבים בחזה, או עייפות ואף קוצר נשימה. התקפי הכאבים עלולים להפוך לתכופים יותר, כאשר תחושת התעוקה בדרך כלל מופיעה במרכז החזה, ומקרינה לעתים לכיוון הלסת, או הגב ואולי אף יותר לזרוע שמאל. לעתים התקף לב מלווה בתחושת התעלפות, ופעימות לב כבדות, או בלתי סדירות שהשפעתן חמורה על יכולת השאיבה של הלב מה שעלול להביא לדום לב, ואבדן הכרה ואף למוות. מנגד, בכ-20% מהאנשים הסובלים מהתקף לב, התסמינים מתונים בהחלט, או שהם כלל לא מופיעים, ואכן מדי פעם מעידה בדיקת א.ק.ג. שגרתית, על התקף לב בדיעבד. בנוסף, יתכן שתלונות על כאב בחזה תתפרשנה בהמשך כמצבים אחרים שאינם קשורים להתקף לב, למשל דלקת ריאות או אף שבר סמוי בצלע, קשיי עיכול או חסימת הוושט, או תסחיף ריאתי של קריש דם, ואף דלקת של שריר הלב. כל אלה מצבים נכבדים החייבים בטיפול, אך אינם קשורים לאוטם שריר הלב.
אך מעבר לבירור על תסמינים מחשידים של הנבדק בימים שקדמו לביקורו הנוכחי בחדר מיון, שתי בדיקות מתבצעות בדחיפות. האלקטרוקרדיוגרם (א.ק.ג.) מראה את תמונת הזרם החשמלי החולף בלב בעת פעימותיו. אלה מתחילות בגירוי חשמלי בקשר סינוס-פרוזדור שהוא הקוצב המרכזי בלב, וגירוי זה מפעיל קודם לכל את שני פרוזדורי הלב (או עליוֹתיו) שבא לביטוי בגל P. בהמשך עובר הגירוי לתאי הלב התחתונים (חדרי הלב) ומפעילם, במה שבא לביטוי בא.ק.ג. כעליה תלולה של המכלול QRS. בהמשך, כאשר הזרם החשמלי מתפשט על פני החדרים בכיוון הפוך, נוצר גל T, שטוח וסימטרי במופע שלו לגל P. הרופא המפענח את מרשם הא.ק.ג. יכול לשפוט מרצף הגלים, תדירות המופע של מכלול QRS וסדירותו, האם קצב הלב סדיר או בלתי סדיר. מדי פעם מתקבל מרשם אנומלי של א.ק.ג. בנבדקים ללא מחלת עורקים כליליים, והיפוכו של דבר-מרשם א.ק.ג. תקין באלה שאכן לוקים בתעוקה על רקע מחלה כלילית.
ייתכן שאי אספקת דם מספקת לשריר הלב, ומקצבי לב אנומליים מתרחשים בפרקי זמן קצרים, ומציאותם עלולה להיות מוחמצת אם אמנם א.ק.ג. בוצע בפרק זמן של רגיעה מתסמינים אלה. לכך ניתן לבצע בדיקת הוֹלְטֶר, בה נושא הנבדק על גופו משך 24 שעות את מתקן מדידת הא.ק.ג., וניתן לקבל הערכה רציפה מן התרשימים על אירועים חריגים לאורך היממה.
בדיקת מעבדה חיונית אחרת לאבחון אוטם שריר הלב, היא מדידת האנזים CPK. אנזים זה מקובל כאנזים הנמצא בתאי שריר שונים בגופנו, ורמתו התקינה בגברים בריאים נמוכה מ-180 יחידות לליטר, ובנשים רמתו התקינה מעט נמוכה יותר (160 יחידות לליטר) שהרי מסת השריר שלהן פחותה בהשוואה לגבר. אם הרמה הנמדדת של האנזים CPK מוגברת מעל 200 יחידות לליטר, מתבצעת מדידה של מקטע של האנזים הידוע כ- CPK-MB, הנמצא אך ורק ברקמת הלב. כאשר מתרחש אוטם של שריר הלב, השריר הניזוק דולף ותכולתו כולל האנזים האמור מגיעה לדם ומגיעה לשיאה תוך 6-8 שעות מהתרחשות האוטם, ונותרת בעינה במשך 36 עד 48 שעות, וכך ניתן למדדה בדם. אם בבריאות מלאה מקטע ה- CPK-MB אינו מהווה אלא 2-4% מכלל פעילות אנזים CPK בדם, בעקבות רמת CPK-MB עלולה להגיע לכדי 6 עד 25% מכלל פעילות CPK, וככל שהיקף הנזק לשריר הלב גדול יותר, כן גדול החלק היחסי של האנזים הקרדיאלי במדידת פעילותו בדם.
אך גם מדידת האנזים CPK עלולה להחמיץ את מטרתה אם למשל חולה הגיע לחדר המיון מייד לאחר תחילת הכאבים בחזהו, במה שיתברר בדיעבד כהתרחשות אוטם, ואם אמנם חלפו רק 2-3 שעות מהאירוע, מדידת CPK-MB עלולה להתפרש כתקינה, שהרי אנזים זה מגיע לשיאו בדם 6-8 שעות מהאירוע.
נראה אפוא שכל שלושת הקריטריונים שלמעלה להגדרת אוטם שריר הלה עלולים להיות מוחמצים לעתים, באופן שעלול למנוע מאלה שעברו התקף לב של ממש את הטיפול לו הם ראויים, וחייהם אף תלויים בו. ואכן בשנים האחרונות התווסף מדד חשוב חדש להערכת נזק קל יחסית בו נגרם נמק למסת שריר לב קטנה, ומדובר בטרופונין. הניסיון בתקופה האחרונה מצביע על כך שגדל מספר המטופלים המאובחנים עם אוטם שריר הלב, ומשתפר הסיכוי שלהם לקבל טיפול הולם ולהינצל. יחד עם זאת הכנסת טרופונין לשגרת בדיקות ההערכה בחדר מיון עלולה ל"בלבל" מעט את הרופא, את האפידמיולוגים הטרודים בהערכות סטטיסטיות על שיעורי התחלואה והתמותה מהתקפי לב, וכמובן את החולים עצמם.
לכן, במסמך קונצנזוס שחובר לאחרונה על ידי החברה הקרדיולוגית האירופית ועל ידי הקולג` האמריקאי לקרדיולוגיה, מוצעת הגדרה חדשה לאוטם חד של שריר הלב, לאוטם מתפתח ולאוטם שהתרחש לאחרונה. הדרישות על פי ההגדרה המוצעת הם עליה או דעיכה במדדים ביוכימיים לנמק בשריר הלב כגון CPK-MB וטרופונין, בנוסף לאחד או יותר מהמאפיינים הבאים: תסמיני אי-ספיקה, התפתחות בא.ק.ג. של גלי Q פתולוגיים, שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים המצביעים על אי-ספיקה כגון הגברה או דיכוי של המקטע ST וכן מעורבות של עורקים כליליים. הגדרה חדשה ומורחבת זו לאוטם היא בעלת השלכות חשובות הן למטופלים (משמעות פסיכולוגית, והשלכות לגבי פוליסות ביטוח חיים, המשך הקריירה ואפילו משמעות לגבי נהיגת רכב בעתיד), הן למחקר הקרדיולוגי (בקביעת קריטריונים לניסויים קליניים בחולי לב), והן מבחינת מערכות הבריאות הלאומיות (אפידמיולוגיה, אשפוזים בבתי חולים, טיפולים באותם חולים, ושיקומם לאחר השחרור).
הגדרה מעודכנת של אוטם שריר הלב תביא להפסקת השימוש במונחים כגון "אוטם קטן" או "דליפת CPK", שעדיין בשימוש להגדרת מצבים "גבוליים", וכך יזוהו יותר מטופלים הזקוקים באמת לטיפול למניעת אירועים חוזרים. בנוסף יהיה ניתן לשחרר בבטחה מחדר המיון כאלה שהקריטריונים החדשים המוצעים אינם חלים עליהם, ואין צורך בהמשך אשפוזם במסגרת המקובלת היום כ"השהייה", ובכך ייחסכו הוצאות מיותרות למערכת הבריאות.
מעקב של שנים אחר יכולת הרופא להסיק מתוצאות מבדק א.ק.ג. האם מדובר באוטם שריר לב, העלה שרגישותו של א.ק.ג. היא בתחום של 55-75%. זו בהחלט רגישות לא אידיאלית, שהרי רוב המטופלים המגיעים לחדר מיון עם חשד לתסמינים חדים של העורקים הכליליים, בסופו של דבר נמצאים כמי שאינם סובלים ממצב של אי-ספיקת לב. הכלים האבחוניים של אוטם שריר הלב אם כן הם קריטיים ביותר, כמו גם הטיפול הנמרץ המידי שהחולה אמור לקבל אם אמנם אובחן כלוקה באוטם. כמחצית מקרי המוות מהתקפי-לב מתרחשים בתוך 3-4 שעות מההתקף, וככל שהטיפול דחוף יותר, כן יגדלו סיכויי המטופל להישאר בחיים. בדרך כלל יקבל המטופל שעבר אוטם טבלית אספירין באופן מיידי ללעיסה, על מנת להקטין את הקריש בעורק הכלילי, ובנוסף יקבל טיפול בחוסם-ביתא כדי שיואט קצב ליבו ובכל יוקל על הלב הפגוע. במקביל יש להניח שיקבל סיוע על ידי אספקת חמצן במסכת פנים להגביר הספקת חמצן ללב המקופח מחמצן, ועל פי הצורך והמאפיינים הקליניים, ואף על פי תחושת הכאב שעלולה להתמשך, יינתן למטופל לעתים מזומנות טיפול תרומבוליטי להמסת קרישי-דם על ידי הזלפה לתוך הווריד של אנזימים כמו סטרפטוקינזה, או אורוקינזה או על ידי tPA שהוא המפעיל את הפלסמינוגן הרקמתי.
כאשר הזרקת תרופות אלה מתבצעת בתוך תקופת 6 השעות הראשונות מההתקף, תוסר החסימה ויוגבר זרם הדם בערך ב-60 עד 80% מבין המטופלים, ובכך יקטן הנזק לרקמת הלב. אך כל הפעולות החיוניות האלה חייבות להתבסס על אבחון מדויק של אוטם אמית של שריר הלב, ומכאן יובן החיפוש הבלתי נלאה אחר סמנים רגישים וסגוליים לקביעת האוטם.
אי הוודאות בדבר אבחון של אוטם שריר-לב בעזרת א.ק.ג., הביא לפיתוח סמנים אבחוניים מודרניים ורגישים המאפשרים לגלות אף נזק קטן ביותר לשריר הלב ואת הנמק הנגרם. המשמעות הפרוגנוסטית (ניבוי מהלך מחלת הלב באותו חולה בתקופה הקרובה לאחר ההתקף) של חלבון הטרופונין הוכחה מעל לכל ספק, מאז הוכנס לשימוש חלבון זה של רקמת הלב, כסמן למצבי לב חריפים לפני כ-10 שנים.
משפחת חלבוני הטרופונין מורכבת משלושה חלבונים: טרופונין C ,T ו-I.
חלבוני הטרופונין נמצאים בתאי-שריר, אך בעוד שטרופונין C מצוי בשרירי השלד, הרי שטרופונין T ו-I ממוקמים באופן בלעדי בשריר הלב-המִיוֹקָרְדיוּם. בתחילת שנות ה-90 החלו ניסויים קליניים ומחקרים רבים שהתפרסמו בהם הצביעו על יתרונותיהם של הטרופונינים הלבביים באבחון אוטם שריר-לב. כן היה להם יתרון בכל הנוגע להערכת מצב הידוע כתעוקת חזה בלתי-יציבה (unstable angina), שיש לה פרופיל משתנה של תסמינים כגון הגברת חריפות כאבי החזה, או שינוי בתדירותם, המשקפים לעתים החמרה מהירה במלת העורקים הכליליים, או החרפת החסימה בעורקים אלה, שעלולה להוות סכנה מוחשית לאוטם ממשמש ובא של שריר הלב. לכן חיונית הערכת מצב של תעוקה-בלתי-יציבה, שכן בכך ניתן לקדם את הרעה המתקרבת בצורת התקף-לב. ובכך אחד היתרונות למדידת רמתם של הטרופונינים בדם, שכן ידוע שמדידת האנזים CPK-MB אינה מתאימה ויעילה בהערכת אנגינה-לא-יציבה.
אכן יעילותו של מדד הטרופונין מסתמנת על פני זו של CPK-MB שהיה המדד הקלאסי, ושימש משך עשרות שנים כ"מדד הזהב" (golden standard) להערכה דחופה בחדרי מיון לאוטם שריר הלב. אחד המחקרים העדכניים ביותר פורסם ביוני 2003 על ידי קבוצת רופאים ביפאן, שהִשוו מדדים אבחוניים שונים במערך של טיפול נמרץ-לב ומסקנותיהם מעניינות: כאשר המטופל מגיע לחדר מיון תוך פחות מ-3 שעות מההתקף, רגישות מדד טרופונין-T נקבעה כ-52% כאשר מדד ה-CPK-MB נמצא בעל רגישות אבחונית של 36%. אם המטופל הגיע לחדר-מיון 3 עד 6 שעות מן ההתקף, הרגישות של טרופונין-T בהשוואה לזו של CPK-MB נמדדה כ-65% לעומת 50%. כאשר המטופלים מגיעים לחדר המיון לאחר 6 שעות מן האירוע, רגישות האבחון של טרופונין-T נמצאה 100% (!) לעומת 70% של CPK-MB.
גם מסקנותיו של מחקר רב-מוסדי שהקיף 43 בתי-חולים ב-13 מדינות ברחבי אירופה, בו נבדקו למעלה מ-1,100 מאושפזים בחדרי טיפול-נמרץ עם חשד להתקף-לב, הגיעו למסקנה חיובית ביחס לטרופונין-T. מחקר זה שכותרתו MERIT או multicenter evaluation of routine immunoassay of Troponin T התפרסם בסוף שנת 2002, וקבע אף הוא ש-CPK.MB אינו ראוי להיחשב כמדד זהב אבחוני לאוטם שריר לב, ואילו רמת טרופונין-T של 5 ננוגרם לדציליטר היא סף הנורמה העליון, וכל רמה שמעליו תשמש אבחנתית למצבי אוטם או תעוקת חזה לא-יציבה. מחקרם אחרים מצביעים על טרופונין-I כעל מדד שעשוי לעזור בניבוי ובהערכת מצבו של מי שעבר אוטם בתקופה הקרובה. כאשר רמתו נמדדת כנמוכה מ-40 ננוגרם לדציליטר הסיכון לתמותה של הנבדק תוך 42 יום היא של 1% בלבד. אך אם לעומת זאת נמדדה רמת טרופונין-I מיד באשפוז ונמצאה ברמה של 900 ננוגרם לדציליטר או למעלה מזו, האפשרות של תמותה במהלך 42 הימים הקרובים עולה ל-7.5%.
אין ספק שהכנסתו לשגרת חדרי מיון של מדד חדש ורגיש בדמותו של טרופונין T או I, חייבת להילמד היטב במקביל להמשך המדידות המקובלות (א.ק.ג. והאנזים הלבבי CPK-MB). אחד החששות הטבעיים הוא שפּענוח לא מושכל של תוצאות טרופונין, עלול ל"הגדיל" באופן משמעותי את אבחונם של אוטמי-לב, באופן חיובי כזוב, כמו למשל זיהוי מצב של תעוקה בלתי-יציבה כמצב של אוטם. יש אף כאלה הסבורים שבגלל רגישותו הרבה של מדד הטרופונין, ניתן לאבחן בו מצבים של אוטמים קטנים ביותר ברקמת שריר לב מינימָלית, שהמשמעות הקלינית שלה שנוייה במחלוקת. במלים אחרות, כעת נוכל לבשר למטופל על "אוֹטמוֹן-לב" שהוא עבר, מעין אוטם זעיר, ולכך תהא אולי משמעות טיפולית מיידית, והמשך מעקב, וטיפול תרופתי בטווח הארוך יותר שעשויים למנוע את האוטם ה"אמיתי", המסוכן.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
