היפומגנזמיה – משמעות הקלינית של היפו-מגנזמיה – ההתנהלות והטיפולים – חלק ג

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לחץ כאן לקריאת חלק ב'     לחץ כאן ללקריאת חלק א'

השפעת amphotericin B על היפו-מגנזמיה:

התכשיר amphotericin B גורם לאיבוד מגנזיום דרך הכליות על ידי השפעתו על תאי באבובית ב-DCT או distal convoluted tubule. השפעות אלו כוללות פגיעה בממברנה והפיכתה ליותר חדירה וכן לנמק באבובית הכליה. היפו-מגנזמיה אותרה ב-75% מהמטופלים עם amphotericin B (Fanos ו-Cataldi ב-Journal of Chemotherapy משנת 2000, ו-Wade וחב' ב-Pharmacy & Therapeutics משנת 2007, Le וחב' ב-New Engand Journal of Medicine משנת 2017, ו-Barton וחב' ב-American Journal of Medicine משנת 1984).
הפסקת הטיפול בתכשיר זה עשויה להחזיר את רמת מגנזיום לתקנה אם כי התהליך עלול להימשך מספר שבועות.

אבחון מעבדתי של מפגעי מגנזיום:

מצבים העלולים לעורר חשד של היפו-מגנזמיה כוללים הפרעת קצב, מפגעים נוירו-שריריים, מחדלים של ספיגת מזון, חסר תזונתי, שימוש ממושך באלכוהול, או מצבים בלתי מוסברים של היפוקלמיה או היפוקלצמיה. טוקסיות על ידי מגנזיום עלולה להיחשד כאשר מתבצע עירוי של מגנזיום במצבים של פעילות מופחתת של הכליות.

להלן המדידה המעבדתית של סטאטוס מגנזיום:

א). סך הריכוז של Mg+2 בנסיוב:

מדובר במדידה השכיחה ביותר להערכת הסטאטוס של מגנזיום. רוב המעבדות מבצעות בדיקה זו על ידי בדיקה פוטומטרית, ורק לעתים רחוקות מתבצעת הבדיקה על ידי שיטות אנזימטיות או על ידי .atomic absorption תוצאות הבדיקה משקפות שינויים יומיים (circadian rhythm) ברמת מגנזיום, שרמותיו גבוהות יותר בשעות הבוקר ונמוכות יותר בערב (Touitou וחב' ב-Clinica Chimica Acta משנת 1978).
ערכי הבדיקה גבוהים יותר בצמחוניים או מיד לאחר ביצוע תרגילי התאמצות בעצימות גבוהה (Pollock וחב' ב-Journal of the American College of Nutrition משנת 2020, ו-Stendig-Lindberg וחב' ב-Journal of the American College of Nutrition 1987), ונמוכים יותר בשליש ההריון השלישי.
מגבלות השיטה: רק 0.3% מסך רמת Mg+2 בגוף נמצאות בנסיוב, לפיכך הרמות בנסיוב לא משקפות את רמת המגנזיום התוך-תאי. יש רמות מוגברות באופן שגוי אם הדגימה המוליטית, ואילו רמות נמוכות באופן שגוי במצב של היפו-אלבומינמיה וזיהום עם EDTA..

ב) ריכוז Mg+2 בתוך כדוריות דם אדומות: Mg+2 גבוה יותר באריתרוציטים בהשוואה לנסיוב; כדוריות דם אדומות צעירות עשירות יותר ב-Mg+2 מאשר בכדוריות זקנות.
בדיקה זו משקפת בצורה ירודה את מאגרי מגנזיום בגוף, והיא אינה נפוצה או זמינה ( Koebnick וחב' ב-European Journal of Clinical Nutrition משנת 2005).

ג) רמת Mgאים מונונוקלאריים: משקפת טוב יותר את רמת Mg+2 בשרירי השלד ובלב, הבדיקה הזאת אינה זמינה באופן נרחב.

ד) בדיקת Loading test Mg+2: משמשת כבדיקת עזר לגילוי של חסר תאי במגנזיום; היא מתקבלת חיובית אם פחות מ-80% ממתן בעירוי ורידי של מגנזיום מופרש בשתן. בדיקה זו אינה שימושית במפגעים של איבוד מגנזיום בכליות.

ה) בדיקת איסוף שתן למשך 24 שעות לכימות מגנזיום. משמשת להבדיל בין איבוד מגנזיום בכליות לבין פגיעה בספיגת מגנזיום במערכת העיכול. הפרשה יומית של מעל 24 מיליגרם מגנזיום, מרמזת על איבודו בכליות כסיבה להיפו-מגנזמיה חיסרון בדיקה זו בהיותה מסורבלת לביצוע ובכך שאיסוף השתן ועיתויו חייבים להיות מדויקים.

ו) הפרשה מקטעית של מגנזיום: משמשת להבדיל בין איבוד מגנזיום בכליות לבין פגיעה בספיגת מגנזיום במערכת העיכול.
בהתבסס על דגימת שתן אקראית. ערך של מעל 3% מרמז על איבוד מגנזיום בכליות. מגבלת השיטה בכך שמשקל גוף נמוך ורמת קראטינין נמוכה בשתן עלולים לגרום לערכים גבוהים.
מדידה של סך מגנזיום בנסיוב היא השיטה המקובלת ביותר להערכת ריכוז מגנזיום והסטאטוס שלו בשגרה הקלינית. אלקטרודות ion selective, מסוגלות למדוד את הפרקציה היונית של מגנזיום בנסיוב, אך התועלת הקלינית של ערך זה בהשוואה לסך רמת מגנזיום בנסיוב לא הוכחה (Ayuk ו-Gittoes ב-Annals of Clinical Biochemistry משנת 2014).

תחום הנורמה של סך מגנזיום בנסיוב שונה בין מעבדות שונות והוא בדרך כלל נחשב בין 1.5-2.5 מיליגרם/דציליטר. תחום הנורמה נקבע על בסיס ערכי מגנזיום של נבדקים בריאים שנאספו בסקר של National Health & Nutrition Examination Survey 1 שנערך בשנים 1971-1974 (ללSanders וחב' ב-Clinical Chemistry & Lab Medicine משנת 1999).
קיימת הערכה שבערך 25% מהאוכלוסייה בארה"ב היא בעלת ערכי מגנזיום תקינים בנסיוב, ואף-על-פי-כן לוקים בחסר כרוני לטנטי של מגנזיום. הערכים הנורמליים של מגנזיום בדמם של האמריקנים נובעים מדליפה איטית של מגנזיום מעצמות השלד.

שוֹנוּת במדידה של סך ריכוזי מגנזיום בנסיוב:

מספר גורמים תורמים לווריאביליות של סך ריכוזי מגנזיום. הריכוז אמור להיות גבוה יותר בצמחוניים בהשוואה לניזונים מדיאטה המכילה בשר. ערכי מגנזיום גבוהים יותר לאחר קטעים קצרים של פעילות גופנית מאומצת, אך נמוכים יותר לאחר פעילות גופנית ממוצעת. ערכי מגנזיום נמוכים יותר בשליש ההיריון האחרון, כמו גם לאחר התכווצויות ברגליים. יש להימנע ממדידת מגנזיום בדגימות נסיוב המוליטיות, או בדגימות הנלקחות מאלה המטופלים עם אריתרופויאטין, זאת כיוון שאריתרוציטים צעירים מכילים רמת מגנזיום גבוהה יותר מאשר זו המצויה באריתרוציטים מזדקנים.
רמות נמוכות שגויות של סך מגנזיום בנסיוב מופיעות בנבדקים עם היפו-אלבומינמיה כיוון שבערך 30% מהמגנזיום בדם קשורים לאלבומין, או כאשר דגימת הדם מזוהמת ב-EDTA.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
30/04/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן