היפותרמיה – פגיעות גופניות כתוצאה מתת-טמפרטורה: Hypothermia חלק ג`

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר,
אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א'
לחץ כאן     לקריאת חלק ב' לחץ כאן

כוויית קור היא נזק הנגרם מהקפאת רקמה הגורמת לכיווץ כלי-דם
ואיסכמיה ממוקמת. חשיפה מתמשכת לקור גורמת ליצירה של גבישי קרח הגורמים לתמס
תאים, לאי-סדירות של אלקטרוליטים, ולחסימה של כלי-דם נימיים (Hutchison ב-Journal of Hand
Surgery of America משנת 2014). 

חימום מחדש גורם לתגובה דלקתית, המגבירה את הסיכון של פקקת ונזקים נגרמים
מזילוח מחדש (reperfusion). ישנן מספר שיטות למיון ודירוג של כוויות קור. באופן
מסורתי, כוויות קור מוינו ל-4 קטגוריות המבוססות על הממצאים הקליניים (Cauchy וחב' ב-Wilderness Environment
Medicine משנת 2016).

דרגה ראשונה (שטחית) – בצקת, חיוורון או erythgema, רובד עור מעט מוגבר, אין
שלפוחיות, חסר או מינימום של אובדן רקמתי.

דרגה שנייה (שטחית) – הופעת שלפוחיות עם בצקת ו-erythema, חסר או מינימום של
אובדן רקמתי, הופעת שלפוחיות 6 עד 24 שעות לאחר חימום מחדש.

דרגה שלישית (עמוקה) – שלפוחיות מדממות המצביעות על מעורבות
דרמלית, גֶּלֶד (בעיקר של כוויה) שחור מתפתח תוך מספר שבועות.

דרגה רביעית (עמוקה) – מעורבות של שריר ו/או עצם, חֲנִיטָה (mummification) וגנגרנה, איבוד רקמה
בעובי מלא, חסר של שלפוחיות הוא גורם פרוגנוסטי חמור.

גישה אחרת של מיון ודירוג כוויית הקור עושה שימוש בממצאים פיזיים
מיד לאחר החימום מחדש:

דרגה 1 – חסר של ציאנוזיס או שלפוחיות : אין צורך בביצוע סקינטוגרפיה עם

 99mTc, ואין צורך בקטיעה.

דרגה 2 – ציאנוזיס מוגבלת לחלק הרחיקני של האצבעות, והופעה של שלפוחיות תוך
48 שעות :  ביצוע בדיקת סקינטוגרפיה עם 99mTc תוך 48 שעות, עם קליטת חומר
רדיואקטיבי מופחתת. יש סיכון לאובדן רקמה, כאשר hypoxemia בגובה 4,000 מטר מהווה
סיכון מוגבר.

דרגה 3 – ציאנוזיס בחלק הקריבני של האצבעות, הופעת שלפוחיות מדממות תוך 48
שעות, יש צורך לבצע סקינטוגרפיה עם 99mTc תוך 48 שעות עם חסר קליטה של החומר הרדיואקטיבי. 

דרגה 4 – הופעת ציאנוזיס בשורש כף היד או בשורש הרגל והופעת שלפוחיות
דמיות תוך 48 שעות. סיכון של צורך בקטיעה, העדר קליטה של חומר רדיואקטיבי
בבדיקת 99mTc. (על פי Nygaard וחב' ב-Journal of Burn Care Research משנת 2017, Twomey וחב' ב-Journal of
Trauma משנת 2005, ו-Cauchy וחב' ב- Journal of Hand Surgery of America משנת 2000).  

ההתנהלות במקרים של
כוויית קור: 

אין
להשתמש במקורות חום יבשים (תנורי חימום, מנועים או רדיאטורים מפיצי חום),
לטיפול בכוויות קור, כיוון שקשה לווסת את הטמפרטורה הנפלטת ממקורות חום אלה. חימום
מהיר מחדש אמור להתבצע באמבט מים בטמפרטורה של 37-39 מעלות צלזיוס.
צורת
חימום זו צריכה להתמשך 30-60 דקות עד שהרקמה הפגועה מקבלת גוון אדמדם
והיא רכה במגע. כדי למנוע פגיעות כתוצאה מזילוח מחדש, יש לטפל פעמיים ביום עם
ibuprofen במינון של 12
מיליגרם/ק"ג משקל, עד לשיפור בולט בכוויית הקור.
טיפול עם אופיואידים בנטילה פומית או בעירוי יכול להידרש להקלה בכאבים. במקרים של היפו-וולמיה יש לערות לווריד או לתת פומית מים חמים. 

יש
הממליצים של טיפול פרופילקטי כנגד טטאנוס אם מקום הכווייה פתוח או פצוע.
למרות
נתונים סותרים לגבי הַטְרָיָה (הסרה כירורגית של הרקמה שניזוקה) של השלפוחיות,
הרוב תומכים בניקוז הנוזל משלפוחיות צלולות, אך אי-נגיעה בשלפוחיות
דמיות.
הטיפול ב-tPA (או tissue
plasminogen activator), יכול להפחית משמעותית סכנת קטיעה (Heit וחב' ב-British Medical
Bulletin משנת 2016, Taves ו-Satre ב-American Family Physician משנת 2015, Patel וחב' ב-Cardiovasculat Intervention Radiology משנת 2017, Lindford וחב' ב-Burns משנת 2017, Drinane וחב' ב-Journal of Burn Care Research משנת 2019).
הוריות-נגד
לטיפולים אלה כוללים יתר רגישות אלרגית, טראומה, קואגולופתיה, שימוש בנוגדי-קרישה,
שבץ מוחי ב-3 החודשים האחרונים, ולחץ-דם סיסטולי מעל 180 מ"מ כספית או
דיאסטולי מעל 110 מ"מ כספית.

ייתכן טיפול ב-iloprost (שם מותג Ventavis) שהוא מרחיב כלי-דם למניעת פקקת, שהוכח כיעיל במספר מקרים כאשר
הוא ניתן 48 שעות לאחר החימום מחדש (Cauchy וחב' ב-New England
Journal of Medicine משנת 2011).

יש המצדדים גם בטיפול היפרברי בחמצן (Pasquier וחב' ב-High Altitude
Medicine & Biology משנת 2012). 

פציעות קור אך לא קיפאון: 

לעתים
נתקלים באצבעות רגליים שנפגעו מחשיפה ממושכת של יומיים או שלושה לרטיבות מעל
0 מעלות.
תסמיני
תרחיש זה מופיעים ב-4 שלבים: בתחילה של תחושת רדימות של כף הרגל ותחושה של
"הליכה על משטח עץ" עם עור חיוור או אף לבן כתוצאה מכיווץ כלי-דם. לאחר
הרחקת הרגל ממקור הרטיבות והקור, תיתכן הכחלה של העור, ותחושת כאב תוך האדמה
ובצקתיות של העור (Ingram ו-Raymond ב-Current Sport Medical Report משנת 2013).
יש
להעביר את המטופל למקום יבש ומחומם, ולהימנע מהליכה לפחות 1-2 ימים. טיפול לשיכוך
הכאב עם amitriptyline במינון התחלתי של 10 מיליגרם בלילה תוך מעבר הדרגתי למינון
של 75 מיליגרם,  יותר יעיל מטיפול עם נוגדי דלקת לא סטרואידליים או עם
אופיואדים (Glennie ו-Milner ב-J R Nav Medical Service משנת 2014). 

כוויות קור (Pernio
,Chilblains): 

זו
פציעת עור בידיים וברגליים לסביבה לחה הנגרמת תוך 24 שעות מחשיפה לסביבה לחה. נשים
צעירות, אנשים עם מדד מסת גוף (BMI) הנמוך מ-25 ק"ג/מ2, או אלה הסובלים מלופוס סיסטמי הם בסיכון
מוגבר לפציעה זו (Cappel ו-Wetter ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2014, ו-Prakash ו-Weisman ב-American Journal of Medicine משנת 2009).
הפתו-פיזיולוגיה של
תופעה זו אינה ברורה (תמונה למטה) 

הנגעים בעור בצבע סגלגל, ומופיעים בצורת פפולות אדמדמות שעלולות להפוך
לבצקתיות. תסמינים נלווים עלולים להיות תחושות מדומות, גרד וכאב. 

מניעה
וטיפול מחייבים הפסקת עישון, והגנה מתמדת מפני קור. הנגעים יכולים לשרוד לתקופה של
חודשים, לפני התפגגותם הספונטנית.
אובדן
רקמה אינה שכיחה, אך הצטלקות עלולה להופיע. Nifedipine הוא חוסם תעלת הסידן
שנוסה לטיפול בתרחיש זה עם תוצאות מעודדות.
מתן
כדורים עם פעולה ממושכת מביא להעלמת נגעים קיימים תוך ממוצע של שמונה ימים באצבעות
ידיים ועד ל-3-4  שבועות באצבעות הרגלים. אפשר להשתמש בתרופה גם למניעת נגעים
חדשים.
טיפול
במרחיבי כלי-דם או במשחה מקומית של קורטיקו-סטרואידים גם כן נוסו.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.