היפותרמיה – פגיעות גופניות כתוצאה מתת-טמפרטורה: Hypothermia חלק ב`

פרופ'  (אמריטוס) בן-עמי סלע המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,  תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה
(בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א'
לחץ כאן

היפותרמיה מתרחשת כאשר טמפרטורת הגוף פוחתת למטה מ-35 מעלות צלזיוס.
היא בדרך מתרחשת בטמפרטורות קיפאון של מתחת ל-0 מעלות באזורים מועדים לקור עז
בתקופת החורף, אך עלולה להופיע גם באזורים טרופיים בתנאי מזג אוויר קיצוני, כאשר
חסרים תנאי הגנה בפני קור עז (Brown וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2012). 

זיהוי
והכרה מוקדמים של היפותרמיה, הם תגובות חיוניות בהתאוששות מהמצב הזה, ובעידוד
תגובה של הגוף. כאשר טמפרטורת הגוף צונחת לתחום של 32-35 מעלות צלזיוס, התגובה
ההתחלתית של הגוף היא ליצור חום על ידי תנועה פעילה וצמרמורת לא רצונית. 

היפותרמיה מתונה בה טמפרטורת הגוף צונחת אל התחום של 28-32 מעלות
צלזיוס יש התרחבות של אישוני העיניים, וסכנה מוחשית להפרעה בקצב הלב. 
טמפרטורת
גוף של מתחת ל-32 מעלות צלזיוס יש עליה מוחשית בסיכון לדום לב, והתרמו-רגולציה של
הגוף פחות יעילה. 
בתחום
טמפרטורה אחרון זה, חימום הגוף חיוני בעזרת חימום חיוני של החדר בו המטופל נמצא.
בהיפותרמיה חמורה, כאשר טמפרטורת הגוף צונחת אל מתחת ל-28 מעלות צלזיוס, קצב דופק
הלב פוחת ועלול להופיע פרפור חדרים, כאשר רוב המטופלים בתחום קור זה מחוסרי הכרה. 
אין
דרך למדוד את טמפרטורת הגוף, ניתן להשתמש בשיטת הדירוג השוויצרית להיפותרמיה
המתבססת על תסמינים ואינדיקציות קליניות (Zafren וחב' ב-Wilderness %
Environmenal Medicine משנת 2014), כדלהלן:  

דרגה I –  המטופל עם טמפרטורת גוף של 32-35 מעלות נמצא בהכרה וסובל
מצמרמורת;
דרגה
II – המטופל עם טמפרטורת גוף
של 28-32 מעלות מראה שינויים מנטליים אך ללא צמרמורת;
דרגה
III– המטופל עם טמפרטורת גוף
של 24-28 מעלות חסר הכרה ללא צמרמורת, יש סימנים חיוניים;
דרגה
IV– המטופל עם טמפרטורת גוף
מתחת ל-24 מעלות חסר סימני חיות. יש להקפיד על שימוש במדי חום המסוגלים לקרוא גם
טמפרטורות נמוכות, שכן מדי החום הסטנדרטיים לא מודדים מתחת ל-34.4 מעלות צלזיוס.
כמו כן לא רצוי להשתמש במדי חום רקטאליים בחללים פתוחים, כדי להימנע מחשיפה מיותרת
לטמפרטורה המקפיאה בחוץ.  

הטיפול בהיפותרמיה: 

הטיפול
מתחיל כבר בשלב הביתי המקדים אשפוז, בחימום הדירה ובמקרי צורך כבר בטיפול התומך
בפעילות הלב. במטופלים היפותרמיים בדרגה I (עם טמפרטורת גוף של 32-35 מעלות, יש להחליף בגדים רטובים, לחייב
את המטופל להליכה מהירה במידת האפשר בתוך הדירה, ואף לשתות משקאות חמים.
בכל
שלשת דרגות ההיפותרמיה החמורות יותר, יש כבר צורך להתאשפז: אלה בדרגה II לפי המדרג השוויצרי
חייבים לעבור בידוד של הגוף עם לבוש חם ומתאים, לעבור ניטור לבבי, יש המצדדים
בעירוי תמיסת saline מחוממת.
אלה
בדרגה III של היפותרמיה, בטמפרטורת
גוף של 24-28 מעלות ומטופל חסר הכרה יש התחיל באופן מיידי באבטחת נתיב אוויר פתוח,
הנשמה מלאכותית, עיסויי חזה בשילוב לחיצות ומכונות CRP או של Cardio
Pulmonary Resuscitation.

בהעברה לבית החולים לעטוף את הלוקה בהיפותרמיה בדרגה מתקדמת בנייר
אלומיניום, המגן מפני חשיפה נוספת לקור החיצוני.

דה-פיברילציה או מתן תרופות לסייע להַחְיָיאָה לבבית, צריכים להינתן
רק כאשר המטופל חומם והגיע לטמפרטורת גוף של לפחות 28 מעלות צלזיוס (Soar וחב' ב-Resuscitation משנת 2010). 

בשעת
העברת המטופל לבית החולים הוא אמור להיות מונח בצורה אופקית והוא חייב
להימנע ממאמץ גופני על מנת להפחית את הסכנה של  התחדשות הירידה בחום
הגוף בהמשך שעלולה לנבוע מדם החוזר למרכז הגוף מקצות הגפיים הקרות.
כאשר
החייאה בעזרת מתן נוזלים מורשה, יש להעדיף עירוי saline על פני תמיסת Ringer-לקטאט, כיוון שבמטופלים
היפו-תרמיים מטבוליזם של לקטאט אינו מסתייע באופן יעיל .
הנוזלים
הניתנים למטופלים ההיפו-תרמיים צריכים להיות מחוממים קודם לכן לטמפרטורה של 38-42
מעלות צלזיוס. מטופלים עם אי-יציבות לבבית (דהיינו לחץ-דם סיסטולי הנמוך מ-90
מ"מ כספית, הפרעות קצב חדריות, וטמפרטורת גוף
הנמוכה מ-28 מעלות צלזיוס), או אלה עם דום-לב אמורים להיות מועברים
למרכז רפואי עם יכולת לספק שירותים של מכונת לב-ריאה.

הישרדות  ללא פגיעה נוירולוגית תיתכן אף לאחר תקופות
ממושכות של היפותרמיה, בגלל הדרישה המטבולית המופחתת של הגוף כולו, והדרישה
המחית המופחתת לחמצן. 
הפסקה
או הימנעות ממתן סיוע לבבי ללא חימום גוף מוקדם, באה בחשבון במטופלים היפותרמיים
עם פגיעה מסכנת חיים: חזה נוקשה, חסימת דרכי-אויר, או באלה שהיו קבורים תחת
מעטה שלג למשך יותר מ-35 דקות, או אלה עם רמת אשלגן בדם הגבוהה מ-12
מילימול/ליטר. 

מכת קור (frostnip) וכוויית קור (frostbite): המושג frostnip מתייחס לתהליך המגביל את עצמו עם רגישות-יתר של העור (hyperesthesia), תחושות מדומות באזור
הסובל ממכת קור (paresthesia), וחיוורון (McIntosh וחב' ב-Wilderness Environment Medicine משנת 2019). 

אלא
שבמקרה של מכת-קור אין איבוד של רקמה כאשר האזור הפגוע מחומם מחדש, והתסמינים
מתפוגגים תוך 10 דקות (Handford וחב' ב-External Physiology Medicine משנת 2014).
איברי
הקצה והפנים הם אזורי הגוף המושפעים בדרך כלל. פרק הזמן בין מכת קור לכוויית
קור משתנה בהתאם לחומרה של החשיפה לקור, סוג הלבוש המבודד, 
והשימוש בתרופות מתאימות.

נמשיך
ונדון בהיפותרמיה במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ'
בן-עמי סלע.