חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

היבטים עדכניים ומפתיעים על השפעת הטיפול המונע באספירין בנשים

אהבתם? שתפו עם חבריכם

היבטים עדכניים ומפתיעים על השפעת הטיפול המונע באספירין בנשים
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מאז הגילוי שהפך לציון דרך ב”סקר הרופאים” בבוסטון בשנת 1988, לפיו אספירין עוזר למנוע התקף-לב ראשון בגברים, השאלה המתבקשת “האם אספירין טוב ויעיל באותה מידה אף בנשים”? נותרה פתוחה ותלויה שנים לא מעטות. אך אין פרוש העיכוב במתן התשובה לשאלה האחרונה, שחוקרים לא הקדישו לה מחשבה רבה. למעשה כבר בתחילת שנות ה-90 החל מחקר גדול תחת הכותרת “Women`s Health Study” בניהולה של Julie Buring, שנערך במרכז הרפואי Brigham & Women`s Hospital הקשור לבי”ס לרפואה הרווארד.

כמעט 40 אלף נשים העוסקות במקצועות רפואיים בנות 45 שנה ומעלה השתתפו בו, והמעקב הרפואי אחריהן נמשך 10 שנים. מחצית המשתתפות נטלו אחת ליומיים טבלית אספירין (100 מיליגרם) בעוד המחצית האחרת נטלה טבלית פלצבו זהה בצורתה ובטעמה המריר. סיכום הממצאים של “סקר בריאות הנשים” הזה שנמשך כאמור 10 שנים, דֻווח בכנס השנתי של איגוד הקרדיולוגים בארה”ב שנערך במרס 2005, והתפרסם באותו חודש בכתב העת New England Journal of Medicine. שני הממצאים המעניינים ביותר הנובעים ממנו הם שאספירין משפיע על נשים באופן שונה מהשפעתו על גברים, וכן שגיל הנשים המטופלות הוא גורם המשפיע על מידת היעילות של הטיפול באספירין.
נטילה יומיומית של אספירין במינון נמוך (100 מיליגרם) לא הגנה על נשים בריאות במניעת התקף-לב ראשון: סך הכול נרשמה ירידה של 9% באירועים קרדיו-וסקולאריים (התקף-לב, שבץ-מוחי או מוות כתוצאה שאירועים אלה) בקרב נוטלות אספירין לעומת נוטלות פלצבו, הבדל שאינו נחשב משמעותי סטטיסטית. מספר התקפי הלב היה כמעט זהה בנוטלי האספירין או הפלצבו. לעומת זאת נרשמה לאספירין השפעה מתונה בנשים בהפחתת מספר אירועי שבץ-מוחי בכ-17%. הממצא האחרון הוא בעל חשיבות שכן יותר נשים לוקות בשבץ-מוחי מדי שנה מאשר בהתקפי-לב, והן צפויות יותר מאשר גברים למות משבץ-מוחי. ממצאים אלה מצביעים לכאורה על היפוכה של השפעת האספירין כפי שנמצאה ב”סקר הרופאים” המפורסם בגברים: שם כזכור הייתה לאספירין השפעה מונעת התקפי-לב, ולא נמצאה השפעה בנושא שבץ-מוחי.

אך מרתק יותר אולי הממצא לגבי חשיבות גיל המטופלת באספירין לגבי יעילות הטיפול: כ-90% מאותן 40 אלף נשים שנכללו בסקר המדובר, היו צעירות מגיל 65 שנה בתחילתו, ובאלה היתרון השולי של נטילת אספירין התבטל בשל בעיות הדימום הפנימי שטיפול באספירין עלול לגרום. לעומתן, ב-10% מהמנדבות שנכללו בסקר זה, ואשר היו בנות למעלה מ-65 שנה בתחילתו, כן נרשמה השפעה חיובית של התרופה: בנשים המבוגרות יותר אספירין מנע אחוז משמעותי של מקרי שבץ מוחי וכן של התקפי לב. למעשה יעילות אספירין במניעת התקפי-לב בנשים מבוגרות הייתה בסדר גודל דומה לזה שנמצא בקרב הגברים המטופלים בתרופה.

מעבר לסוגיות התיאורטיות העולות ביחס להבדלים בין שני המינים בתגובה לאספירין, והסיבה האפשרית להשפעת גיל הנשים על יעילותה, משמעות ממצאי הסקר המצוטט בנשים רבה בייחוד כשמדובר בתרופה הנצרכת ביותר בעולם מאז 1897. ויש גם היבטים כלכליים לשימוש המאוד נפוץ בתרופה זו: אספירין כל כך זול לשימוש, באופן שלא הייתה אמורה להתעורר כל התלבטות לגבי מי נוטל אותו, אם אמנם הייתה תרופה זו חפה מכל תופעות לוואי בלתי רצויות.
במלים אחרות, אם התרופה מסייעת לבריאות-מה טוב, ואם אינה מסייעת-לא נגרם כל נזק. אך למרבה הצער, גם לאספירין יש צד אפל. שהרי כשמדובר בבריאות הלב, יתרון אספירין הוא במניעת קרישי-דם. קרישים אלה המורכבים מכדוריות דם אדומות, טסיות-דם (טרומבוציטים) וחלבונים סיביים, עלולים לחסום את כלי הדם המזינים את הלב ואת המוח.
אך “מניעת-יתר” של קרישת-דם, כמו למשל במינון מוגזם של אספירין, עלולה כמובן להביא לדימום בעיקר במעי, כיבי קיבה מדממים וחמור מכך- דימומים במוח שעלולים לגרום לשבץ. וזו בדיוק הסיבה לכך שנשים מתחת גיל 65 שנה שנטלו אספירין במסגרת “סקר בריאות הנשים” לקו ביותר מקרי שבץ מוחי, וכן לכך שדימום במערכת העיכול היה שכיח יותר בהן כתוצאת מנטילת תרופה זו. אפילו אירועי דימום מן האף או מציאות דם בשתן (המטוּריה), היו שכיחים יותר בנוטלות האספירין הצעירות יחסית.

הבה נסכם את ממצאי השפעת אספירין המתקבלים מ”סקר בריאות הנשים” האחרון.




לכן, המשפט כובש הלב שהשתרש בתת-המודע, על פיו “One aspirin a day will keep the Doctor away”, מתאימה אולי לנשים בריאות מעל גיל 65 למניעת אירוע לבבי או שבץ מוחי עתידי, אך אינה בהכרח מתאימה לרוב הנשים מתחת גיל 65 שנה.
כשמדובר בנשים בכל הגילים שכבר מוגדרות כחולות לב, נטילת אספירין מומלצת באופן גורף כפי שהדבר נכון לגבי גברים חולי-לב, במטרה למנוע התקף-לב שני או כל אירוע חמור של כלי הדם הפגועים. קרדיולוגים ממליצים כעת לגברים בריאים בתחילת שנות ה-40 לחייהם לצרוך מדי יום מה שקרוי baby aspirin במינון של 75-81 מיליגרם.
יש רופאים הממליצים את אותה המלצה למטופליהם הנמצאים בסיכון גבוה של מחלה קרדיו-וסקולארית כתוצאה מלחץ-דם מוגבר, רמת כולסטרול גבוהה או מחלת סוכרת. רופאים רבים ציפו שטיפול מונע באספירין יסייע לנשים בריאות כפי שהוכח בגברים בריאים, דהיינו יפחית את הסיכון בהתקף-לב ראשון בערך בשליש. ואכן נשים רבות , בעידוד רופאיהן, החלו נוטלות באופן קבוע אספירין בהנחה המתבררת כעת כמוטעית שאספירין טוב לכל דכפין.

פרי נוסף של סקר בריאות הנשים עליו דווח בכינוס הנוירולוגי בארה”ב באפריל 2005 הוא בהמלצות לנשים על דרך אלטרנטיבית למניעת שבץ-מוחי ללא צריכת אספירין. מסתבר שאורח חיים “נקי” עשוי להפחית בנשים בכל גיל את הסיכון לשבץ כדי מחצית, ולשם כך הם צריכות לבצע 4 פעמים בשבוע פעילות גופנית ספורטיבית כגון הליכה מהירה משך 30 דקות, להימנע מעישון, לאכול מזון “בריא” כגון פירות ירקות ולחם מחיטה מלאה ולפחות שתי ארוחות דגים בשבוע, להימנע משומני טרנס ולהגביל אכילת מאכלים עתירי פחמימות עם ערך גליקמי גבוה כממתקים, לחם עם חיטה מנופה ופסטה, ולשתות כוסית אחת של משקה אלכוהולי מדי יום. ובקיום אלה, על פי ממצאי המחקר האמור ב-40 אלף נשים, משיגים ירידה כה משמעותית באירועי שבץ-מוחי, בלי להסתכן בתופעות הלוואי של צריכת אספירין.

נשים בעולם כולו נצבות היום שוב מול תקווה רפואית שנכזבה. לאחר סערת הרוחות שעורר בשנת 2004 “מחקר מיליון הנשים” שמסקנותיו הצביעו לכאורה על הסכנה שבטיפול הורמונאלי משלים בנשים בגיל המעבר, בא מחקר נוסף המדגים לכאורה את חוסר היעילות של אספירין להגנת ליבן של נשים בעשורים החמישי והשישי לחייהן.
מהי המשמעות המעשית של המחקר המצוטט, וכיצד אמורות נשים במחצית שנותיהן להתייחס כעת לאספירין? הבה נדגיש שוב שיתרונותיו של אספירין נותרו מוצקים כשהיו (לנשים כמו גם לגברים) במצבים של מחלת לב מאובחנת או אף במצבי חרום של הלב. א. בשעת התקף-לב לעיסה של טבלית אספירין במינון גבוה מפחיתה את הסיכון של מוות כתוצאה מההתקף, או של התקף לב נוסף בטווח הקרוב. ב. אחרי אירוע של התקף לב או של שבץ-מוחי על רקע אי-ספיקה, נטילת טבלית אספירין במינון נמוך (81 מיליגרם) מדי יום, עשויה למנוע התקף-לב שני או שבץ מוחי, ותקטין את הסיכון הכללי למוות ממחלה קרדיו-וסקולארית. ג. אלה עם כאבי חזה עיקשים, מחלת עורקים היקפית, סוכרת או סימנים מובהקים של טרשת עורקים, ייהנו אף הם מהיתרונות של נטילה יומיומית של אספירין.

נראה שרופאים רבים ימליצו למטופליהן מתחת לגיל 65 שנה לא לצרוך באופן סדיר את האספירין במינון הנמוך, שהרי גם אם טיפול זה נמצא מפחית את סיכוני השבץ במידה מסוימת, שיעור אירועי השבץ באישה בריאה ונטולת גורמי סיכון-נמוך יחסית. אך אם האישה מתחת גיל 65 שנה אמנם נמצאת בהגדרה של סיכון מוגבר לאירוע מוחי כגון לחץ-דם גבוה ובלתי מאוזן, סוכרת, עישון או רמת כולסטרול גבוהה, רבים מהרופאים ימליצו להמשיך בנטילה יומית של אספירין במימון נמוך למרות הסיכונים של תופעות הלוואי.
לנשים מעל גיל 65 שנה מומלץ להמשיך בנטילה יומית של baby aspirin במינון של 81 מיליגרם שכן בקבוצת גיל זאת, גדל משמעותית הסיכון של התקף-לב או שבץ-מוחי. כמובן שישנן מגבלות להנחיה האחרונה: אישה עם בעיות ידועות של דימום במערכת העיכול שלה, או עם כיב קיבה אינה אמורה ליטול אספירין עד לפתרון בעיות אלה. נשים אחדות רגישות לאספירין, וכמובן לא מומלץ להן ליטול תרופה זו. וכמובן נשים העומדות לפני ניתוחים בדרך כלל אמורות להפסיק נטילת אספירין כ-3 חודשים לפני הניתוח הצפוי. וכמו לגבי הרבה מוסכמות רפואיות, שום המלצה אינה גורפת באופן מוחלט. לדוגמה, אישה בריאה לחלוטין בגיל 55 או 60 שנה, עם סיפור משפחתי של אירועי שבץ-מוחי, עשויה כן בעצת רופאה לזכות ביתרון של הפחתת הסיכון לאירוע מוחי על ידי נטילת אספירין.

מעבר למשמעות המעשית של “מי תיטיב לצרוך אספירין מכאן ואילך להגן על ליבה”, נותרה עוד הסוגיה התיאורטית המעניינת בפני עצמה: במה שונות הנשים מהגברים? ואולי במחשבה שנייה, ובגישה פחות יומרנית, ננסה לברר במה שונות נשים מגברים בתגובתם לאספירין? הגנטיקאי Luigi Cavalli-Sforza התבטא לאחרונה “כדי להבין את הביולוגיה, עליך להבין את האבולוציה, כיוון שהאבולוציה היא ההיסטוריה של הביולוגיה”.
אכן “ההתפצלות” האבולוציונית לשני מינים, או ההתמיינות לשני מינים ( sexual differentiation), החלה לפני 2 מיליארד שנים לפחות עם הופעת יצורים עילאיים המכילים תאים עם גרעין (eukaryotes), ואילו כרומוזום Y “הגברי” התפצל מכרומוזום X “הנשי” כנראה לפני 300 מיליון שנה. מאז נשמר בהקפדה יתרה השוני בין המינים כאשר ההבדלים במערכות הגוף הנסתרות מן העין הם אף מובהקים מאלה “הבולטים לעין”. ואם מדובר באספירין כבר בשנת 1984 דיווח Daniel Rifkin שהפרמאקו-דינמיקה של אספירין שונה בין נשים וגברים, כלומר מסלול התרופה ופיזורה בגוף. נמצא שרמות אספירין בנשים גבוהות יותר מאשר בגברים כאשר התרופה ניתנת במינונים זהים, וכן שטסיות הדם (תרומבוציטים) של נשים וגברים מגיבים באופן שונה כאשר מטפלים בהם באספירין, וכזכור טסיות הדם הם אחד מיעדי הפעולה החשובים של תרופה זו.

אך פרט לשוני אפשרי בתגובת הגוף הנשי והגברי לתרופה זו, ישנם כמובן ההבדלים הפיסיולוגיים-אנטומיים האחראיים בין השאר לעובדה שלמרות שנשים מתות מעט יותר מגברים ממחלות קרדיו-וסקולאריות מדי שנה, הרי דווקא גברים מתים פי-3 יותר מנשים ממחלות לב כליליים (coronary), וזאת למרות העובדה האנטומית המובהקת שהעורקים הכליליים של נשים צרים יותר מאלה של גברים. אלה ועוד, האנטומיה של העורקים התרדמנים (קארוטידים) שבצדי הצוואר המוליכים דם למוח, ופיזור הרובד הטרשתי על פני עורקים אלה שונה בין שני המינים, ומשמעותו חשובה לאירועים מוחיים. התגובתיות של כלי הדם והלב להשפעת תרופות שונה בין גברים ונשים, כמו למשל תהליך הקיטוב החשמלי של הלב (electrical repolarization), וממש לאחרונה פורסם ב-2005 ב-New England Journal of Medicine הממצא המרתק שפגיעה בשריר הלב בנשים כתוצאה מעקה רגשית (emotional stress) גדולה פי-9 (!!) מאשר בגברים. ממצא חשוב אשר נמצא בעכברות נקבות שפורסם בשנת 2004 בכתב העת Science הראה שאסטרוגנים מקנים הגנה על דופן העורק, שכן הורמונים “נקביים” אלה מגבירים יצירת החומר פּרוֹסְטָציקְלין (prostacyclin) בשילוב עם האנזים COX-2 או cyclooxygenase-2 אותו כידוע מייצב ומגביר האספירין.
על פי מחקר אחרון זה ייתכן שניתן להסביר את יתרונו של טיפול באספירין דווקא בנשים מבוגרות יחסית בכך שרמת האסטרוגן בגופן נמוכה, בעוד נשים צעירות “אינן נזקקות” לפעולת האספירין לייצוב האנזים COX-2 שהרי האסטרוגנים בגופן עושים זאת בהצלחה.

כאשר הרופא היווני הגדול היפוקרטס, דיקאן הרפואה באי קוֹס, המליץ לפני 2,440 שנה על לעיסת עלי צמח הערבה הלבנה (Salix alba) להקל על כאבים, לא ידע שצמח זה מכיל את החומר סליצין שהוא חומר מוצא של החומצה האצטיל-סליצילית, הלא היא אספירין. תרופה זו, שכבר זכתה לכינוי “התרופה של המאה ה-20” מאז החלו לשווקה ב-1897, תמשיך לככב ברפואה עוד שנים רבות, ויתרונותיה הרבים לצד חולשותיה, ימשיכו לשמש חומר למחשבה ומחקרים בעתיד.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים