הטיפול והמניעה במקרים של אבני כליות, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אבני כליות הטרידו את האנושות מאז ומתמיד, ועל כך יעידו אבני כליות שהתגלו במומיות מצריות מלפני 7,000 שנה.

מסמכים רפואיים עתיקים מסין, הודו, פרס, יוון ורומי מתארים במפורש את המפגע הזה. מדגם מייצג צנוע של ידוענים שלא נמלטו מאימת אבני הכליות כולל את פטר הגדול, לואי ה-14, נפוליאון, בנג'מין פרנקלין, אייזק ניוטון ונשיא ארה"ב לינדון ג'ונסון.

נראה שהאדם המודרני סובל מתופעה זו באופן בהחלט שכיח, ובאוכלוסייה האמריקנית השכיחות של אבני כליות עלתה מ-3.2% באמצע שנות ה-70

ל-5.2% באמצע שנות ה-90, ושכיחות זו ממשיכה לעלות. בארצות המערב מקובל ש-10-15% מהאוכלוסייה הם בסיכון ללקות במפגע זה, ובמזרח התיכון סיכון זה אף עולה עד כדי 20-25%, והדבר קשור הן לטמפרטורה החמה ותופעות התייבשות, אך בעיקר לדיאטה המקומית המכילה מחצית הסידן בהשוואה לדיאטה מערבית, אך עשירה פי-2.5 באוקסלאט.

שמונים אחוז מבין הלוקים באבני כליות הם גברים, ובנשים הסיבה העיקרית להופעתם היא מצבי דלקת או ציסטינוריה.

בגברים מצוקת האבנים מתחילה בדרך כלל בשנות ה-30 או ה-40 לחייהם, ובנשים היא מתחילה מעט מאוחר יותר. התקפי אבני כליות במהלך החיים יכולים להגיע באנשים מסוימים עד עשרה או יותר.

ליצירת אבני כליות (nephrolithiasis) מספר גורמי סיכון, וביניהם ניתן למנות רקע משפחתי של יצירת אבנים, מין זכר ורקע אתני לבן, השמנת-יתר, סוכרת ועמידות לאינסולין, בעיות בדרכי העיכול כמו דלקות עיקשות, פגמים מבניים או דלקות בדרכי השתן, מחלת לב כלילית, פעילות יתר של יותרת בלוטת התריס, ניתוחים להרזיה, שיגדון (צינית או gout), התגוררות באזורי אקלים חמים, שתייה מועטה, דיאטות מסוימות, צריכת נתרן גבוהה, מזון עשיר בחלבון מהחי, צריכת סוכר גבוהה, צריכה מועטה של פיטאטים הנמצאים בדגנים וחיטה מלאה ומקטינים ספיגת אבץ, רמה נמוכה של סידן במזון ולעומת זאת צריכת תוספי סידן, ואף תרופות אחדות. 

הסיכון הגבוה ביותר הוא מטבע הדברים באלה שכבר חוו אירוע דומה בעבר, שכן לאבנים יש נטייה לחזור, ולמעשה אלה עם אבני כליות הם בעלי סיכון של 50% ליצור אבנים נוספות תוך 5-7 שנים מהאירוע הראשון.

מה גורם להיווצרות אבני כליות? 

למרות המראה הצלול של שתן תקין, הוא מכיל מאות כימיקאלים שונים, הכוללים מספר גדול של מינראלים.

כאשר האחרונים מגיעים לדרגת ריוויון מסוימת הם מתחילים לשקוע ליצירת גבישים הקושרים חלבון וצומחים ליצירת גרעין נוקשה, וזה הופך לאבן.

ב-80% מהמקרים המינראל הדומיננטי באבני הכליות הוא סידן, בדרך כלל בשילוב עם אוקסלאט, אך לעתים בזיווג עם פוספאט, או חומרים אחרים.

לעתים פחות שכיחות האבנים מורכבים מחומצת שתן (uric acid) ב-5-10% מהמקרים, מחומצת האמינו ציסטין (2-4%), מ-struvite (אבנים המכילות מגנזיום ואמוניום פוספאט) ב-4-13% מהמקרים, ועוד סיבות משניות. 

אנו במעבדה הכימית בתל-השומר מקבלים מדי יום אבנים מחדרי הניתוח, או כאלה שנפלטו בשתן, כדי לבצע אנליזה של הרכב האבן, העשויה לתת לרופא מידע שיסייע בטיפול. האבנים בדרך כלל קטנות או אף זעירות בקוטר של 1-4 מילימטרים, אך אנו נתקלים מדי פעם באבנים ממש גדולות המגיעות לקוטר של 8-9 מילימטרים.

יש הבדלים משמעותיים בין הרכב האבנים המתגלות בילדים לבין אלה שמוצאים במבוגרים, פרט לסוג האבן העיקרית המורכבת מקלציום אוקסלאט, המופיעה בשתי קבוצות הגיל בשכיחות דומה של  50-60%. לעומת זאת, נמצא אבני קלציום פוספאט בילדים בשכיחות ממוצעת של 27% או של 13% במבוגרים, אבני ציסטין שמופיעות בילדים ב-7% מהמקרים לעומת 1% במבוגרים, אבני חומצת שתן שמופיעים במבוגרים בשכיחות ממוצעת של 8% ובילדים רק ב-3%, אבני סטרוביט שכיחות יותר בילדים (10%) מאשר במבוגרים (3%).   

נשים בהיריון הן בסיכון כפול ללקות באבני כליות מסוג קלציום פוספאט בהשוואה לנשים לא-הרות בנות גילן, וסיכון זה גדל בשליש השני והשלישי להיריון.

לנשים הרות יש קצב פינוי גלומרולארי מוגבר (GFR) בפקעיות הכליה וכתוצאה מכך יש הפרשה מוגברת של סידן בשתן, ו-pH גבוה יותר של השתן בשלבי ההיריון המתקדמים.

שני נתונים אחרונים אלה מגבירים את הסיכון להיווצרות אבני קלציום פוספאט. בהריון משתמשים בהדמיית על-שמע לברר את מציאות האבנים, ויש צורך לנקוט באמצעים למניעת הדבקות חיידקיות האופייניות לתרחיש זה, כדי להימנע מהצורך לטיפולים אנטיביוטים ואחרים במהלך ההיריון.

התסמינים הקליניים של אבני כליות:

למרות שרוב האבנים נוצרים בכליות, הן אינן גורמות לתסמינים אלא בהיכנסן לאחד משני השופכנים (urethers), שהם הצינורות באורך 25-30 ס"מ, שמובילים שתן מאגן הכליה אל שלפוחית השתן.

היתקעות או חסימה של צינוריות צרים אלה על ידי אבן עלולה לגרום לשלושה מפגעים: כאב אופייני חד במיוחד המקרין מהמותן הידוע כ-renal colic. הכאב נגרם מחסימת מעבר השתן, ולחץ הנבנה כתוצאה מחסימה זו. בדרך כלל מקרין הכאב לאורך מסלול דרכי השתן, ומתחיל גבוה מאחורי הכליות, נודד לאורך הבטן התחתונה, המפשעה, ואפילו לאזור הבושת.

הכאב מתחיל באופן פתאומי, ומהר מאוד הופך בלתי נסבל, כאשר הוא עלול להיות מלווה בבחילות, הקאות, עצבנות, תחושת צמרמורת, וחוסר שקט ותנועה בלתי פוסקת בניסיון להקל מפני הכאב, כאשר תסמין אחרון זה מסיע לרופא להבדיל בין כאב שמקורו באבנים לבין זה מסיבה של דלקת התוספתן, או כתוצאה מדלקת הסעיף, diverticulitis, כאשר בשני התרחישים האחרונים נטיית הסובל לשבת או לשכב ללא תזוזה. 

למרות שהתקף כאב זה יכול להימשך שעות אחדות, הוא בדרך כלל מסתיים בחטף, כאשר האבן מגיעה לשלפוחית הרחבה, ואינה חוסמת עוד את מעבר השתן. אך כאשר אבן גדולה יחסית מגיעה לשלפוחית היא עלולה לגרום תכיפות במתן שתן, וכן תחושת בערה. אבנים בדרכי השתן עלולות לגרום לזיהומים ותופעות חום נלוות.  

תופעה אחרת העלולה לנבוע מהתקף אבן, היא הופעת דמם בשתן, אם לרוב מדובר במיקרו-המאטוריה, דהינו כמות  קטנה של דם שאין בה לשנות את גוון השתן, וניתנת לגילוי רק בבחינה מיקרוסקופית של השתן.

מפגע אפשרי נוסף הוא בחסימה עיקשת של דרכי שתן באבו גדולה שמתקשה להתפנות לשלפוחית, מה שגורם ללחץ הנבנה בכליות שעלולות להתנפח מהצטברות הנוזל, מצב הידוע כהידרונפרוזיס. אמנם הכליות במצב זה מנסות להתגונן על ידי יצירה פחותה של שתן, אך ברור שהתמשכות המצב עלולה לגרום נזק כרוני לכליות. זהו תרחיש לא שכיח, אלא אם כן חסימת דרכי השתן נוצרת בהדרגה לא כאב או דמם, תסמינים מביאים לטיפול מוחש בבעיה. אכן, יצירת אבני כליות היא גורם סיכון למחלת כליה כרונית, שעלולה להתקדם עד כדי מחלה סופנית של הכליה.  

אבחון אבני כליות:

במקרה של תלונות רלוונטיות, יש לבצע במקביל בדיקת שתן כללית ובדיקות הדמיה. בבדיקת שתן ניתן לגלות לויקוציטים מוגברים לעתים כתוצאה מדלקת בכליות או בדרכי השתן, וכמו כן ניתן לעתים לגלות במיקרוסקופ גבישים שכבר על פי צורתם אפשר לקבל רמז על אופי האבן.

ניתן גם לבצע תרבית שתן כדי לזהות חיידקים במקרה שהכאבים מלווים גם בחום גבוה. כן חיוני למדוד בשתן רמות של סידן, זרחן, חומצת שתן ואלקטרוליטים, כל אלה חומרים העלולים להיות כרוכים ביצירת אבנים.

בעשייה הרפואית העכשווית, יש נטייה לבצע כשלב ראשון בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת סלילנית הידועה כ-helical or spiral CT שהייתה מקובלת כ"מדד הזהב", אם כי שיטות חדישות תופסות מקומן, אלא שתיתכן בעיה מסוימת בשיטות אלה בנבדקים שמנים במיוחד. יש הגורסים שנתן לגלות אבנים בבדיקת רנטגן רגילה אם האבן מכילה מספיק סידן כדי שהיא תראה בקרני X, אם כי זו פחות טובה לגילוי אבנים של חומצת שתן. 

טכנולוגיית על-שמע (US) נחשבת לרגישה פחות בגלוי אבני כליות, אך כיוון שהיא אינה כרוכה בקרינה מייננת, היא תהיה הבחירה הראשונה במקרה של ילדים או נשים הרות. 

בעבר נהגו לבצע פיאלוגרפיה תוך-ורידית (IVP), שכללה סדרת צילומי רנטגן של הכליות ודרכי השתן לאחר הזרקה תוך-ורידית של חומר המכיל יוד (האטום לקרני רנטגן). חומר זה מופרש על-ידי הכליות, וה- IVP מגלה פרטים על הכליות, השופכנים ושלפוחית השתן.

פעולה זו בודקת את תפקוד הכליות ומגלה נוכחות אבנים בכליות או בשופכנים, ובעיות אחרות בדרכי השתן. היום בדיקה זו אינה מקובלת.

תרופות העלולות לסייע ליצירת אבני כליות:

א. תרופות המגבירות הפרשת חומצת שתן (uric acid) בשתן כגון allopurinol (שם מותג Zyloprim) הניתנת כטיפול בחולי gout.
ב. צריכה לא מושכלת של תכשירים משלשלים (laxatives), בעיקר אלה המתמכרים למשלשלים בשימוש מוגזם כדי להוריד ממשקלם, העלולים להיקלע לצבי התייבשות ואיבוד מופרז של אלקטרוליטים והפרת האיזון המינראלי, מה שעלול להביא ליצירת אבנים מסוג ammonium urate.
ג. שימוש מתמשך בתרופות אנטיביוטיות כגון סולפונאמידים, אמפיצילין, אמוקסילין, ceftriaxone (המוכר כ-Rocephin), וכן quinolones, furans ו-pyridines. אנטיביוטיקה יכולה להגביר רמת אוקסלאט בשתן על ידי הפחתת פלורת החיידקים במעי, המסוגלים לפרק אוקסלאט.
ד. תרופות שונות לטיפול בסוכרת type 2 כגון sulfonylurea.
ה. חוסמי תעלות אשלגן כגון amiodarone (פרוקור), sotalol (המוכר כ-Betapace), ו-dalfampridine (שם מותג Ampyra לטיפול בחולי טרשת נפוצה).
ה. תכשירים משתנים אוצרי אשלגן כגון triamterene (שם מותג Dyrenium).
ו. תכשירים מעכבים של האנזים reverse transcriptase או מעכבי פרוטאזות המשמשים לטיפול בנשאי HIV ממשפחת ה-HAART דוגמת Lamivudine/zidovudine  (שם מותג של Combivir). 
ז. מעכבי האנזים carbonic anhydrase כגון acetazolamide או topiramate (שם מותג Topamax), לטיפול בגלאוקומה. מעכבי האנזים קרבוניק אנהידראזה תורמים ליצירת אבנים מסוג קלציום פוספאט על ידי גרימת חמצת מתונה, ובאופן פרדוקסאלי מעלים את ה-pH של השתן, גורמים להיפר-קלציאוריה ומפחיתים רמת ציטראט בשתן. 
ח. אלקלואידים ממשפחת צמחי המרפא Ephedra (שנאסרו לשימוש בארה"ב) שהשימוש בהם היה לדיכוי התיאבון. 

גישות למניעת יצירת אבני כליות:

כל מי שחווה התקף של אבני כליות יקבל בברכה כל עצה טובה למנוע התקף חוזר.

מניעה כזאת או לפחות הפחתת שכיחות התרחיש המכאיב יכולה להיות מושגת תוך שילוב של מספר גישות, כולל הקפדה על דיאטה מתאימה, תחליפים תזונתיים, ותרופות, כל אלה בהסתמך על סוג האבנים הספציפיים בכל מקרה לגופו.

להלן מספר נקודות ועקרונות שיש להתייחס אליהם:

א. שתית מים- צריכת נוזלים מרובה תשמור את השתן מהול יותר, מה שמפחית את הסיכוי של שקיעת מינראלים להתגבשות ויצירת אבנים.
למעשה, כל סוג של שתייה טוב לצורך העניין, כמו מים, קפה ואפילו חלב עשויים למנוע יצירת אבני סידן, כאשר לשתיית תה או משקאות מוגזים יש השפעה פחות יעילה, ואילו שתיית מיצי תפוחי-עץ (סיידר) או אשכוליות יכולה אף להגביר את הסיכון ליצירת אבנים. ככלל ברזל, כל מי שמוגדר כלוקה באבני כליות, חייב לשתות כמות נוזלים גבוהה, כדי שזו תביא למתן של לפחות 2 ליטר שתן ביום. מדובר בשתייה של כ-2.5 ליטר נוזלים ביום, שלפחות מחציתם מים. כן מומלץ שיוצר אבנים יטיל את מימיו לפחות פעם אחת במשך הלילה, ואף יותר, ובדרכו בחזרה למיטה מוטב שישתה כוס מים. זו שיגרה שלא קשה להתרגל אליה, ופירות טרחה זו בצידן.  

ב. סידן – רוב אבני הכליות מכילים מלחי סידן, ורוב אלה היוצרים אבני סידן אף מפרישים כמויות גדולות של סידן בשתן. מצב זה של היפר-קלציאוריה נגרם ברוב המקרים לא כתוצאה מבעיה כלייתית, אלא בגלל התרחשות במעי כתוצאה מפגם הגורם להם לספוג במעי הדק כמויות גדולות של סידן מהמזון.
בסופו של מסלול מטבולי בגוף, יעשה עודף סידן זה דרכו לשתן. אם אמנם עודף ספיגת סידן הוא החטא הקדמון ליצירת אבנים, נראה שהפיתרון ההגיוני הוא צריכת פחות סידן במזון. אכן, בעבר זו הייתה עצה סטנדרטית למניעת יצירת אבנים, אך הסתבר שהייתה זו גישה מוטעית, שכן הגבלת סידן במזון לא רק שלא הפחיתה יצירת אבנים, אלא החמירה את העניינים. זאת כיוון שחלק מהסידן במזון נקשר לאוקסלאט ומונע את ספיגת האוקסלאט במעי. אם רמת סידן במזון נמוכה, הגוף יספוג יותר אוקסלאט המופרש בהמשך לשתן שם הוא יכול להיקשר לסידן, וליצור גבישי קלציום אוקסלאט, הגדלים עד הפיכתם לאבנים.    

מחקר שהתבצע בבוסטון בו השתתפו 45,619 גברים, גילה נתונים רבים על דיאטה ואבני כליות. כל משתתפי המחקר סיפקו נתונים על המזון אותו הם מעדיפים, ועל התרופות אותן הם נוטלים. אף לא אחד מהגברים משתתפי המחקר הזה סבל מאבני כליות כאשר החל המחקר, ובמהלכו אובחנו 505 מהמשתתפים עם אבני כליות.כאשר השוו את נתוני הסידן בדיאטה עם הסכנה של יצירת אבנים, נמצא שהגברים שצרכו את כמות הסידן הגדולה ביותר במזונם, היו אלה בעלי סיכון הנמוך ב-44% ליצור אבנים, בהשוואה לגברים במחקר זה שצרכו את כמויות הסידן הנמוכות ביותר.   

המחקר האמור מצא שלמעשה לסידן במזון יש השפעה מגינה מפני יצירת אבנים, כאשר הסידן הגיע משתיית חלב, מגבינה, מיוגורט, מתפוזים, או מברוקולי.

אך לעומת זאת תוספי סידן הגבירו את הסיכון לאבנים, זאת כיוון שהסידן במזון נקשר לאוקסלאט שבמזון, לעומת סידן בתוספי מזון אינו נקשר לאוקסלאט. לכן, כדי להקטין את הסיכון ביצירת אבנים, כדאי לצרוך דיאטה עתירת סידן, בערך 1,000 מיליגרם לגברים בין הגילים 19 ו-70 שנה, כאשר מעבר לגיל זה יש לצרוך במזון 1,200 מיליגרם ליום.

יש להימנע לצורך העניין מתוספי סידן. כדאי גם להקטין את צריכת אוקסלאט במזון, על ידי קיצוץ בפריטים כמו תרד, בטטה, אגוזי אדמה, כרפס, סלק, ריבס, תה שחור (הודי), ושוקולד. תוספי שמן גדים עשויים לסייע בהפחתת אוקסלאט בשתן. 

ג. נתרן (סודיום) – כיוון שנתרן במזון המגיע בצורת מלח מגביר הפרשת סידן בשתן, דיאטות עתירות נתרן מגבירות יצירת אבני כליות. לכן הפחתת ניכרת בצריכת נתרן תהא טובה לא רק במניעת אבנים, אלא גם להפחתת לחץ הדם, להמעטת התקפי לב, אירועי שבץ מוחי, ואי ספיקת לב.

רוב הגברים צריכים להקפיד על רף עליון של נתרן במזון, שאינו עולה על 1,500מיליגרם ליום. 

ד. חלבון – על ידי הגברת החומציות של הגוף, חלבון במזון מגביר הפרשת סידן בשתן כמו גם את הפרשת חומצת שתן. חלבון מהחי מייצר את הסיכון הגבוה ביותר ליצירת אבנים, וזו סיבה טובה נוספת להפחית אכילת בשר אדום, או לפחות לשמור על מינון של 60 גרם ליום.  

ה. פירות וירקות –  אכילת מזון מהצומח היא בעלת יתרונות רבים, כולל הפחתת הסיכון ליצירת אבנים. פירות עם תכולה גבוהה של אשלגן הם הטובים ביותר, שכן הם מנטרלים את החומציות של השתן. פירות הדר מגבירים ריכוז חומצת לימון (ציטראט) בשתן, בהסתייגות אחת, אשכוליות. 

ו. עודף קלוריות – השמנת יתר מגבירה כאמור את יצירת אבני הכליות. הקפדה על אכילה מתונה ולא גרגרנית, כמו הקפדה על פעילות גופנית סדירה טובים למטרה זו.

נמשיך ונדון באבני כליות במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע