הטיפול והמניעה במקרים של אבני כליות, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

טיפול תרופתי למניעת אבני כליות:

באופן כללי תכשירים מְשַתנים ממשפחת התיאזיד, כמו hydrochlorothiazide (שם מותג Esidrix) שימושיים במיוחד להפחתת רמת סידן בשתן.

נטילת אשלגן-ציטראט (שם מותג Urocit-K) תפחית אף היא את רמת הסידן בשתן, והיא אף תפצה על הסידן האובד בשתן מנטילת דיורטיקה.

התרופה allopurinol לטיפול ב-gout, מפחיתה את רמת חומצת השתן הנוצרת בגוף, ובכך מפחיתה יצירת אבנים של חומצת שתן, אלא שתרופה סטנדרטית זו

ב- gout מפחיתה גם את רמת הסידן בשתן ואת יצירת אבני סידן. תכשירים אנטיביוטיים חשובים למנוע אבנים הנוצרים מדלקת בדרכי השתן המכילים סטרוביט. 

התנהלות וטיפול רפואי בהתקפי אבני כליות:

הצעד הראשון כמובן הוא בהקלת הכאבים. תכשירים פומיים כמו אלה ממשפחת NSAIDs (אספירין, נורופן, אדוויל, איבופן, אתופאן, ארקוקסיה) עשויים להקל על חלק מהמטופלים, אך רבים מהם יזדקקו למשככי כאבים נמרצים יותר, דוגמת משככי כאבים נרקוטיים.

ניתן להשתמש בנרקוטיקה "קלה" דוגמת Rokacet המכיל 5 עד 10 מיליגרם קודאין ו-325 עד 500 מיליגרם פראצטמול, אחת ל-4 עד 6 שעות, Vicodin המכיל הידרוקודאין במקום קודאין, כאשר המינון והתדירות של נטילת התרופה זהים.

תכשירים אחרים להקלת פרצי כאב עזים על פי המלצת רופא ועם מרשם יכולים להיות Tramadex, בו החומר הפעיל טראמאדול דומה ביעילותו לקודאין אך בטוח יותר ממנו וניתן בטיפות, Oxycod הדומה למורפין אך עם פחות תופעות לוואי, Oxycontin בכדורים לשחרור איטי הנלקחים אחת ל-12 שעות, ו-Actiq משכך כאבים חדש יחסית עם זמן תגובה מהיר המכיל פנטניל. 

במסגרת הטיפול המיידי, השלב הבא הוא לנסות ולסייע לאבן להתפנות ממקום העגינה שלה אל השתן. רצוי לשתות מים בכמות משמעותית של 2 ליטר ב-24 שעות, ורצוי מים מינראליים בהתאם לסוג האבן, אך במקרים ששתייה אינה מסתייעת בגין בחילה או כאבים, יש לעשות עירוי תוך ורידי של תמיסת saline 0.9%, ובמטופלים עם הפרשת סידן רבה בשתן יש לערות 0.45% saline ו-5% dextrose.

הזמן החולף והנוזלים בשתייה או העירוי, עשויים להיות יעילים במעבר ספונטאני של אבנים קטנות יחסית בגודל של 5 מילימטר ומטה ב-68% מהמקרים, אם כי אבנים גדולות יותר בקוטר שבין 6-10 מילימטר תתפנינה רק ב-47% מהמקרים באמצעים האמורים.

במקרים של האבנים היותר גדולות נצטרך להשתמש בתכשירים אנטי-ספסמודיים המקלים על עוויתות והתכווצויות, ובין אלה יעילים ביותר הם חוסמי אלפא המוכרים גם לאלה עם שגשוג שפיר של בלוטת הערמונית כתכשירים המקלים על הפרשת השתן על ידי שהם גורמים להרפיית שרירים חלקים בדופן השופכנים כמו גם בצוואר שלפוחית השתן, ובכך הם מקלים על זרימת השתן. 

חוסמי אלפא מאפשרים את מעבר האבן ב-81% מהמקרים, ומומלץ להשתמש

ב-doxazosin (שם מותג Cardura) בנטילה פומית של 4 מיליגרם ליום, או

ב-tamsulosin (שם מותג Flomax) בנטילה פומית של 0.4 מיליגרם ליום. 

השפעה דומה להקלה על מעבר האבן יש גם לחוסמי תעלות סידן כמו nifedipine (שם מותג Adalat וכן Procardia) במינון יומי של 30 מיליגרם, ויעילות האחרון הוכחה ב-75% מהמקרים. גם הטיפולים האחרונים יכולים להינתן בעירוי ורידי כאשר יש מגבלות בנטילה פומית. 

אם התקף כאבים כתוצאה מאבני כליות מלווה גם בסממנים אופייניים של הדבקה בקטריאלית כגון חום גבוה או הפרשה מוגלתית בשתן (Pyuria), טיפול ראשיתי צריך לכלול אנטיביוטיקה המכסה מתגים גראם-שליליים ממשפחת חיידקי הבטן וחיידקים עגולים (קוקים) גראם-חיוביים כגון סטפילוקוקים ואנטרוקוקים.

הפניה דחופה לאורולוג צריכה להינתן במקרה של מטופל עם עדות הדמייתית של חסימה משמעותית  בדרכי השתן והידרו-נפרוזיס. 

התנהלות בטווח הרחוק בהתבסס על סוג האבן:

נתחיל עם התנהלות כללית המתייחסת לכל סוגי האבנים ולממצאי המעבדה.

כאשר בדיקת השתן הכללית בעזרת מקלון מעידה על שתן עם צפיפות סגולית (specific gravity) גבוהה מ-1.015, הדבר מעיד על צמיגות גבוהה יחסית לדוגמה כתוצאה מהתייבשות. בערכים אלה של צפיפות סגולית ההמלצה למטופל היא להרבות בשתיית מים, מעבר לכמות מהמטופל היה מורגל לה עד כה.

מטופל עם אבני כליות וערך מסת גוף-BMI של מעל 25.0 ק"ג למטר בריבוע, יומלץ לנקוט באמצעי להפחית ממשקלו.

למאובחן עם אבן שרמת גלוקוזה בדמו בצום היא מעל 105 מיליגרם לדציליטר, או רמת הסוכר בשתן אקראי לא בצום מעל 145 מיליגרם לדציליטר, יומלץ לבחון אפשרות של סוכרת בשלב מוקדם או של עמידות לאינסולין, והוא יצטרך לנקוט באמצעי זהירות לשמור על רמת סוכר תקינה. 

במקרה של מטופל עם אבן ורמות סידן בדם שהן באופן עקבי מעל 10.0 מיליגרם לדציליטר, יש לבחון אפשרות של היפר-פארא-תירואידיזם ולנקוט באמצעים מתאימים בין השאר על ידי מדידת רמת ההורמון PTH.

אם בדיקת החומציות של השתן (pH) מצביעה על שתן חומצי מדי יש לנקוט אמצעים דיאטטיים או בנטילה פומית של תכשירים להעלות את ה-pH. באותה מידה שתן המתברר כבסיסי מדי יש לנקוט באותם אמצעים להפחית את

ה-pH. 

הבססה (אלקליניזציה) של השתן ניתנת להיעשות על ידי צריכת טבליות של פוטסיום ציטראט (10 עד 20 מיליגרם ליום עם הארוחות), או טבליות של קלציום ציטראט (פעמיים ביום טבליות של 500 מיליגרם כל אחת, שכל אחת מהן מכילה 120 מיליגרם סידן).

החמצה (אצידיפיקציה) של השתן יכולה להתבצע על ידי שתייה יומיומית של חצי ליטר מיץ חמוציות (cranberry), או צריכה של betaine שלוש פעמים ביום עם הארוחות ( 650 מיליגרם למנה).  

דרגת החומציות של השתן (pH) היא גורם חשוב ביצירת אבני כליות. אבנים של חומצת שתן, ציסטין, וקלציום אוקסלאט נוטות להיווצר ביתר קלות ב-pH חומצי, ולעומתם אבני סטרוביט וקלציום פוספאט נוצרים בקלות רבה יותר בשתן יותר בסיסי.

הפרשת סידן בשתן היא גורם חשוב נוסף ביצירת אבנים, והיא גדלה בצריכת מלח, ובמצבים של חסר ויטמין D אך גם בעודף שלו. רמה מוגברת של סידן בדם כתוצאה מהפרשת יתר של ההורמון PTH, מנבאת יצירת אבני סידן.    

במקרה של אבנים מסוג calcium oxalate, המתברר כתוצאה מאנליזה של מבנה האבן, מומלץ לנקוט באמצעים הבאים: יש להקפיד על דיאטה בה כמות החלבון לא תעלה על 30% מהצריכה הקלורית של המזון; יש ליטול תוספי קלציום ציטראט בניסיון להעלות רמת ציטראט בשתן. יש לצרוך לפחות 250 מיליגרם קלציום ציטראט במנה, או רמת סידן הגדולה מ-250 מיליגרם ליום עם הארוחות.

יש להגביל מזון עתיר אוקסלאט, באופן שלא יכיל יותר מ-6 מיליגרם אוקסלאט לארוחה ולהימנע במידת האפשר משעועית, תרד, ריבס, חיטה מלאה, שוקולד ודובדבנים.

יש לציין שהגבלת צריכת אוקסלאט במזון יעילה באופן מוגבל, ויש לה משמעות בעיקר במקרים בהם יש מוטציות גנטיות בטרנספורטרים של אוקסלאט; יש למדוד את רמת 25 hydroxy vitamin D, ולבדוק שזו אינה נמוכה מ-30 ננוגרם למיליליטר.

יש לצרוך ויטמין D שכן הוא מגביר את ספיגת סידן במעי; יש לשקול צריכת תכשירים משתנים מסוג תיאזידים, לדוגמה הידרו-כלורו-תיאזיד במינון יומי של 25 עד 50 מיליגרם.

יש למדוד באיסוף שתן של 24 שעות את רמת האוקסלאט שאינה אמורה לעלות על 40 מיליגרם ל-24 שעות, שאם לא כן מדובר על מצב של היפראוקסלוריה.

במצב של רמת אוקסלאט מוגברת, יש להקפיד על דיאטה עם כמויות מתונות של פירות וירקות, ואין להגביל רמת סידן במזון.

יש לשקול מתן מגנזיום-פוטסיום-ציטראט למניעת יצירת אבן, וזאת בצריכת 2 טבליות שלוש פעמים ביום עם הארוחות, כאשר כל טבלית מכילה 3 מיליאקויולנטים של מגנזיום, 7 מיליאקויולנטים של פוטסיום ו-10 מיליאקויולנטים של ציטראט.

יש לעודד צריכה מתונה של מזון עשיר בוויטמין C (לא יותר מ-1 גרם ליום, ולא על ידי צריכת תוסף סינטטי. 

יש למדוד את רמת הסידן באיסוף שתן של 24 שעות, וזו אינה צריכה לעלות מעבר ל-210 מיליגרם לגרם קראטינין בגברים, או מעבר ל-275 מיליגרם לגרם קראטינין בנשים.

אם נמדדת רמה מוגברת של סידן בשתן של יוצרי אבן מסוג קלציום אוקסלאט, יש להגביל צריכת נתרן במזון לרמה הנמוכה מ-2 גרם ליום, ולעומת זאת אין להגביל רמת הצריכה של סידן במזון מתחת לרמה המומלצת לאנשים בריאים בגיל הרלוונטי. יש להרבות באכילת דגים, אגוזים, זרעים ויוגורט. רמת מגנזיום באיסוף של 24 שעות שתן הנמצאת נמוכה מ-70 מיליגרם מגנזיום, צריכה להיות מטופלת על ידי צריכת יותר פריטי מזון עתירי מגנזיום, ויש כמו כן לשקול נטילת תוספי מגנזיום-פוטסיום-ציטראט. 

אם מוצאים ביוצרי אבנים מסוג קלציום אוקסלאט רמת ציטראט באיסוף שתן של 24 שעות הנמוכה מ-450 מיליגרם ליום בגברים, או נמוכה מ-550 מיליגרם ליום בנשים, יש להוסיף תמצית לימון או מיץ lime למים באופן שגרתי, או לקחת תוספי ציטראט בצורת מלחי אשלגן, סידן או נתרן של חומצת לימון. פוטסיום ציטראט יש ליטול עם הארוחות במינון 10 עד 20 מיליאקויולנט.

יש להימנע מצריכת נתרן המגביר הפרשת סידן בשתן.  ניתן ליטול 2 טבליות קלציום ציטראט במינון של 500 מיליגרם, עם הארוחות. יש לבצע מדידת פיטאטים באיסוף שתן של 24 שעות ואם זו נמוכה מ-3.8 מיליגרם לליטר, יש לשקול צריכת מזון עשיר בסיבים, שכן פיטאטים מפריעים לתהליך ההתגבשות של מלחי סידן בשתן. מזון עשיר בסיבים הוא זרעים, קטניות, אגוזים ודגנים.   

במקרה של אבנים מסוג קלציום פוספאט המתברר מאנליזה של מבנה האבן, יש לבדוק אפשרות שהנבדקת בהיריון שכן הסיכון ליצירת אבנים מסוג זה גדל בנשים הרות. יש לדאוג להפחתת ה-pH של השתן, ולשקול צריכת מזון עם רמה מופחת של פוספאט. יש להפחית צריכת מוצרי חלב, קטניות, שוקולד, ואגוזים.  

במקרה של אבנים מסוג ציסטין המתברר מאנליזה של הרכב האבן, יש לדאוג להבססת השתן כלומר שהשתן יהיה בעל pH גבוה יותר.

רמת ציסטין באיסוף שתן של 24 שעות, אינה צריכה לעלות מעל 250 מיליגרם ביום, ורמות גבוהות יותר יכולות להיות מטופלות הן על ידי צריכת מזון עם רמות מופחתות של חומצת האמינו מתיונין המוסבת במטבוליזם בגוף גם לציסטאין.

דרך נוספת היא על ידי נטילה יחד עם האוכל של חומרים קושרי ציסטין כגון tiopronin (שם מותג Thiola) במינון של 15 מיליגרם לק"ג בילדים ו-800 עד 1,000 מיליגרם ליום במבוגרים מחולק ל-3 מנות, או  D-penicillamine (שם מותג Cuprimine), במינון 20-40 מיליגרם לק"ג משקל ליום. יש להפחית מוצרי חלב ביצים וקטניות.   

במקרה של אבנים מסוג struvite שהרכבן מגנזיום-אמוניום-פוספאט מתברר באנליזה או באמצעי הדמיה, יש לדאוג להחמצת השתן ולהימנע מתוספי מגנזיום.

יש לשקול התערבות ניתוחית בעיקר במקרי אבנים הגדולות מ-10 מילימטר, או כאשר יש עדות להתמשכות החסימה או הדבקה חיידקית.

כאשר ניתוח אינו בר ביצוע, יש ליטול תכשיר המעכב את האנזים urease הידוע

כ- acetohydroxamic acid (שם מותג Lithostat) במינון של 15 מיליגרם לק"ג משקל, מחולק ל-3 או מנות ליום.  

במקרה של אבנים של חומצת שתן (uric acid) המתגלות או באנליזה של האבן, או על בסיס היסטוריה של gout, או כאשר רמת חומצת שתן הנמדדת באיסוף 24 שעות של שתן עולה על 800 מיליגרם ליום, מומלץ לנקוט בצעדים הבאים: להפחית את צריכת חלבון במזון לפחות מ-30% מהצריכה הקלורית, להימנע מצריכת אלכוהול, ואם המטופל חולה סוכרת הוא אמור לצרוך קפה או תה נטולי קפאין.

יש צורך בהבססת השתן, ויש ליטול מדי יום באופן פומי 300 מיליגרם של allopurinol (שם מותג Ziloprim).

מעניין לציין שחיידקים הם בעלי השפעות מנוגדות בנושא היווצרות אבני כליות. מחד, אבני struvite כרוכים בהדבקות חוזרות של דרכי השתן, כתוצאה מעלייה

ב-pH של השתן מפעולת האנזים urease שמפרישים חיידקים ואי היכולת של הגוף להיפטר מחיידקים בדרכי השתן המקובעים באבנים הנוצרות. מאידך, מסתבר שיש חיידקים בעלי השפעה חיובית בהקשר של האבנים, ולדוגמה אחד מחיידקי המעי, Oxalobacter formigenes, הוא חיידק אנארובי המפרק אוקסלאט ליצירת חומצת נמלים (חומצה פורמית) ודו תחמוצת הפחמן. 

אכן, במאמר שהתפרסם ב-2006 בכתב העת Kidney International הגיעו לתוצאות מפתיעות בהחדרת חיידק זה למעיהם של אלה עם Hyperoxaluria type 1 בהם הושגה הורדה של 90% ברמות אוקסלאט בשתן.  

כיצד קשור משקל-יתר ליצירת אבני כליות?

שומן הגוף מהווה מסה של חומר הידרופובי, וככול שגדלה מסת השומן בגוף, קטנה כמות המים היחסית ברקמות, מה שגורם לדה-הידרציה, או התייבשות. 

בנוסף, השמנת-יתר הוא מצב מעודד דלקת הכרוכה בשיבוש המאזן האלקטרוליטי בגוף, ובשינויים בהרכב השתן.

אנשים שמנים יוצרי אבני כליות הם בעלי נטייה למצבי gout עם עודף uric acid, הפרשה מוגברת של חומצת שתן, חסר בציטראט, וכתוצאה מכל אלה יצירת אבנים של חומצת שתן. יחד עם זאת, איבוד משקל יכול לשפר אך גם להחמיר את התמונה, בתלות כיצד הוא מושג.

איבוד משקל עלול להפריע למניעת אבנים, אם הוא כרוך בדיאטה עתירת חלבונים, בשימוש לא מושכל בתכשירים משלשלים, באיבוד מהיר של מסת רקמה רזה, או בחוסר נוזלים. דיאטות כמו זו של Atkins, מגבירות את חומציות השתן, ואת יצירת אבנים מסוג חומצת שתן.   

כיצד קשור הסוכר פרוקטוז (סוכר פירות) לאבני כליות? 

צריכה מוגברת של הסוכר פרוקטוז מעלה ב-40% את הסיכון לאבני כליות.

צריכה מוגברת של סוכר, מגבירה את הפרשת סידן בשתן בעיקר באנשים עם חסר במגנזיום, ופרוקטוז ידוע כפחמימה היחידה שיכולה להעלות רמות חומצת שתן. בנוסף, משקאות קלים ממותקים ומיץ תפוזים עלולים להגביר בנשים יצירת מצבי צינית (gout) כפי שמשתמע ממאמר ב-JAMA משנת 2010.

הטיפולים היותר מכניים-כירורגיים בגישות שונות לריסוק אבנים ופירורן על מנת לסייע בהרחקתן, מהווים סיפור מרתק ומתחדש בהתמדה. על אלה התמקדתי במאמרים קודמים באתר זה.   

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.