הזעת יתר (היפר-הידרוזיס): חלופות טיפוליות נגד הזעת יתר, חלק א`

פרופ'
בן-עמי סלע  המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה
קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בימי שרב
אלה כולנו הזענו למכביר, ורונן תלמיד י"ב מקרית אונו הצהיר בטלוויזיה שהוא
התכונן והזיע קשות לקראת בחינת הבגרות במתמטיקה, למרות שישב בחדר ממוזג. נראה אם
כן שהזעת-יתר אינה רק תגובה פיזיולוגית סבירה בחשיפה לחום הקיץ, אלא גם פועל יוצא
של מאמץ-יתר שהוא לעתים רגשי בלבד.
אך הזעת יתר שהיא תגובת הגוף הנדרשת לוויסות חום הגוף, מזוהה לרוב כהפרעה חברתית,
רגשית ומסבה לפחות אי-נוחות אסתטית.
הזעת-יתר יכולה לנבוע  מסיבות ראשוניות או
שניוניות. הזעת-יתר ראשונית היא לרוב אידיופתית, סימטרית ובאה לביטוי בדרך כלל
בבתי הַשֶּׁחִי, בכפות הידיים, בפנים, בסוליות, ומעט פחות בגולגולת ובמפשעה.
הזעת-יתר שניונית יכולה להיות מקומית או סיסטמית, והיא נגרמת על ידי מפגע רפואי או
מנטילת תרופות מסוימות (Walling ב-Journal of the American Academy of
Dermatology,
ו-Hornberger ןחב' באותו כתב עת משנת
2004).

אפידמיולוגיה:

היפר-הידרוזיס משפיעה על 1-3% מהאמריקנים, אך פחות ממחצית המוטרדים מהזעת-יתר מתוודים
לרופא המשפחה על בעייתם (Strutton
וחב' ב-
Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2004). יותר מ-90% ממקרי היפר-הידרוזיס
הם מסיבה ראשונית, ולמעלה ממחצית המקרים הללו באה לביטוי בעיקר בבית השחי. למעלה
משליש מאלה עם הזעת-יתר של בתי השחי, מדווחים על כך שהפגע הזה נסבל בקושי או בלתי
נסבל לחלוטין, עד כדי הפרעה לפעילות הגופנית השוטפת.
עד 2/3 של הסובלים מהזעת-יתר מדווחים על רקע משפחתי דומה, מה שמרמז לבסיס גנטי.
למרות שהשכיחות של היפר-הידרוזיס שווה בין שני המגדרים, נשים נוטות יותר לספר על
הבעיה ולדון בה עם רופאיהן (Solish
וחב' ב-Dermatol
Surg
משנת 2007).

אטיולוגיה
ופתו-פיזיולוגיה:
הסיבה להיפר-הידרוזיס ראשונית אינה מובנת לחלוטין. קיימים 2 סוגים של בלוטות זיעה,
אקריניות ואפוקריניות. הבלוטות האקריניות מוקמות על פני כל שטח העור, פרט לשפתיים
ולאיברי המין. בלוטות אלו מופיעות בעיקר בכפות הידיים ובגב העליון, והמבנה שלהן
הוא כצינור מפותל העובר דרך הדרמיס ומנקז את הזיעה מהשכבה התת-עורית, המכילה פסולת
הנמסה בזיעה על מנת לסלקה מהגוף. בנוסף, כאשר הזיעה המופרשת מתאיידת, הדבר מסייע
להפחית את חום הגוף, ולשמור על טמפרטורת גוך מאוזנת.

לעומתן,
בלוטות הזיעה האפוקריניות ממוקמות בשפע רב בבית השחי, בסוליות, בפנים ובמפשעה.
בלוטות אלו גדולות מהבלוטות האקריניות, והן מתפתחות  בעשור השני לחיים. הן מפרישות נוזל צמיג וכהה
יותר מהזיעה הרגילה, שריחו אינו נעים, והוא נובע מחיידקים הנמצאים בשפע באזור בית
השחי הלח והחמים. הבלוטות האפוקריניות מפרישות חומר נוגד-פטריות. בלוטות אלה
מעוצבבות על ידי סיבי עצבים בתר-גנגליוניים אוטונומיים, והן מגורות על ידי
הנוירוטרנמיטור אצטיל כולין. יש סברה שהגירוי המוגבר או המשובש של בלוטות הזיעה
האקריניות אחראי לזיעה המוגברת, ולא מספר מוגדל של בלוטות זיעה מוגדלות. אנשים עם
היפר-הידרוזיס ראשוני הם בעלי תגובה מוגברת לגירויים נורמליים רגשיים או כתוצאה
מעקה פיזית.  

אבחון:
אין בנמצא מחקרים מבוקרים על הרגישות או הספציפיות של טסטים לאבחון מדויק של
היפר-הידרוזיס ראשוני או לכימות חומרת התופעה. קריטריונים לאבחון כוללים הזעה
בולטת ונראית לעין למשך תקופה של למעלה מ-6 חודשים ללא סיבה משמעותית, וכן לפחות
שניים מהקריטריונים הבאים: הזעה דו צדדית סימטרית, המופיעה לפחות אחת לשבוע, כאשר
תחילת התופעה בגיל הנמוך מ-25 שנה, שאינה מתרחשת במהלך שינה, עם סיפור משפחתי
דומה.
דרישה של ארבעה קריטריונים מגדילה אה האבחון המבדיל בין היפר-הידרוזיס ראשוני
ושניוני. בדיקות מעבדה אינן נחוצות אלא אם כן ההיסטוריה והבדיקה הפיזית מרמזים
לסיבה שניונית להזעת היתר. ישנן מספר סיבות שניוניות להזעה מרובה. מצבים

ותרופות
שיכולות לגרום להזעת-יתר, והם מפורטים להלן:
צריכה מוגזמת של אלכוהול; מחלת ריאות כרונית או כשל נשימתי חריף; אי-ספיקת ללב
גדושה (congestive
heart failure);
מפגעים אנדוקריניים/מטבוליים כגון סוכרת, תירו-טוקסיקוזיס, היפוגליקמיה; פעילות
יתר של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה); מחלת חום או זיהום חמור כגון בחיידק השחפת;
צריכת מאכלים חריפים; ממאירויות  כגון
קרצינואיד או pheochromocytoma;מפגעים נוירולוגיים כגון
מחלת פרקינסון, פגיעה בעמוד השדרה, סיבה פיזיולוגית כגון תסמיני גיל המעבר; מחלה
פסיכיאטרית כגון דאגנות; צריכת סמים אסורים או גמילה משימוש נרקוטי).

תרופות
ותכשירים שעלולים לגרום להיפר-הידרוזיס שניוני:
א. נוגדי דיכאון ממשפחת המעכבים של קליטת סרוטונין מחודשת כגון fluoxetine (שם מותג Prozac, או נוגדי קליטה מחודשת של
סרוטונין/נוראפינפרין כגון venlafaxine.

ב. אגוניסטים כולינרגיים כגון pilocarpine
או pyridostigmine (שם מותג Mestinon).
ג. תכשירים היפו-גליקמיים כגון אינסולין, סולפוניל-אוראה,thiozolidinedione.
ד.מודולטורים של קוטנים ברירניים של אסטרוגנים כגון טמוקסיפן או raloxifen  ה.
תכשירים שונים-ניאצין, infliximab או sildenafil (ויאגרה).

להיפר-הידרוזיס
יש השפעה שלילית על מהלך החיים ואיכותם, בעיקר בהקשר הרגשי. בהערכה העצמית, ביחסים
הבין-אישיים ובפריון התעסוקתי (Hamm
וחב' ב-Dermatology משנת 2006, ו-Hamm וחב' ב-Dermatology Clinical משנת 2014). למרות שפותחו מספר כלים למדוד
את השפעת הזעת היתר על איכות החיים, רובם מסובכים מדי כדי ליישמם במשרדו של הרופא
המטפל.
סולם לדירוג חומרת הזעת היתר ((HDSS או Hyperhidrosis Disease Severity Scale, הוא שאלון שעבר תיקוף עם
4 דרגות דרגות של סבילות להידרוזיס, וההשפעה על איכות החיים.
שאלון זה יכול להעריך את השפעת הזיעה על פעילויות יום-יומיות ואת התגובה לטיפול.
סולם ה-HDSS בנוי כדלקמן: א. הזעה לא
מורגשת ואינה משפיעה על איכות הפעילויות היום-יומיות-1 נקודה; הזעה נסבלת אך לעתים
מפריעה לפעילות היום-יומית-2 נקודות; הזעה נסבלת בקושי ומפריעה לעתים קרובות
לפעילות היום-יומית-3 נקודות; הזעה בלתי נסבלת המפריעה באופן תמידי לפעילות
היום-יומית-4 נקודות. דירוג של 2 נקודות נחשב מתון ואילו דירוג של 3 או 4 נקודות
נחשב חמור.

טיפול:
הצלחת הטיפול מוגדרת כירידה בניקוד של סולם HDSS. להלן חלופות טיפול מבוססות על מיקום הזעת
היתר וחומרתה (Nicolas וחב' ב– Journal of the American
Academy of Dermatology
משנת 2015, Saenz וחב' ב-American Family Physician משנת 2011 ו-Hoorens ו- Ongenaeב-Journal of the European Academy of Dermatology
& Venereology
משנת 2012).

טיפולי קו
ראשון ושני:
טיפול קו-ראשון של כל צורות היפר-הידרוזיס ראשוניות ומקומיות ללא קשר לחומרת ההזעה
הוא טיפול מקומי (topical) בתמיסת 20% של אלומיניום
כלוריד (שם מותג Drysol) (Eisenach וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2005, ו-Togel וחב' ב-European Journal of Dermatology משנת 2002).
תמיסה זו ניתנת מדי הלילה באזורים הנגועים למשך 6-8 שעות עד לירידה בסולם HDSS, אך ניתן להמשיך בטיפול כדי לתחזק את השליטה
בהזעת היתר (Holze ב-Current Problems in Dermatology משנת 2002).
מלחי האלומיניום גורמים לפגיעה בפעילות בלוטות ההזעה האקרינית ולהרס של התאים
המפרישים זיעה. טיפול בתמיסה זו עלול לגרום לגירוי עור, אך ניתן למהול אותה כדי
להפחית גירוי זה.
השימוש בתכשירים דאודורנטים נוגדי הזעה "ללא מרשם" המכילים aluminium zirconium trichlorohydrate, נמצא מפחית את הזעת היתר
עם פחות גירוי עורי (Swaile וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2012. 

נמשיך
ונדון בהזעת יתר במאמר ההמשך.

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע.