פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
יתר לחץ-דם מאובחן על בסיס סף עליון של ערכי נורמה, אך הסיכונים הנובעים מלחץ דם מוגבר יכולים לבטא שוני בבני אדם שונים, כמו גם התגובה האינדיבידואלית לערכי הסף העליון "המקובל" של לחץ הדם "הנורמלי".
כיום, קביעת הרמה האופטימלית לגבי לחץ-דם נורמלי, וערך הסף "האמיתי" שיאפשר פירות קליניים מהטיפול להפחת לחץ הדם, מוגבלת על ידי חסר של נתונים קליניים מוסכמים על הרמות המופחתות של לחץ הדם.
כבר ידוע שהסכנות הנובעות מערכי לחץ דם מוגבר, הן פועל יוצא של אי ההסכמה גורפת באשר לתחום הנורמלי ה"אמיתי" של לחץ הדם, מה שהודגם כבר לפני 2 עשורים במחקר פורץ הדרך של Lewington וחב' שהתפרסם ב-Lancet בשנת 2002, אשר סיכם תוצאות 61 מחקרים פרוספקטיביים בהם שותפו מיליון מבוגרים ללא מחלה וסקולרית ידועה.
חוקרים אלה בחנו אירועים קרדיו-וסקולריים ואף תמותה ובחנו אירועים אלה ביחס לערכי לחצי הדם של משתתפי המחקר. מחקר זה קבע שכל עליה של 20 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי (להלן SBP) או עליה של 10 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי (להלן DBP), הכפילו את הסיכון לשבץ מוחי, למחלת לב איסכמית, ולמקרי מוות מסיבות וסקולריות, אם כי מפגעים וסקולריים אלה היו פחותים במידה מסוימת בבני 80 שנה ומעלה או בבני 50 שנה ומטה.
תוצאות אלו כללו מדידות לחץ דם בתוך התחום הנורמלי של 115/75 מ"מ כספית (SBP/DBP), בעוד שלערכים נמוכים מאלה היו אך נתונים מעטים.
מחקר זה משנת 2002 התריס כנגד הדוֹגמה המקובלת הקודמת על לחץ-דם ספציפי שמתחתיו לא הושגה הגנה גדולה יותר.
מחקרים שהתפרסמו מאוחר יותר תמכו דווקא ביתרונות הקליניים שהושגו בהפחתה נוספת של לחץ הדם. מסקנות אלו התבססו על נתונים אפידמיולוגיים ולא בהכרח על ניסויים קליניים בהם הפחיתו את לחצי הדם.
מחקרים מאוחרים אלה תמכו בפירות שהשיגה הפחתת לחץ הדם. אם כי היתרונות הקליניים הגדולים ביותר הושגו באלה בעלי דרגת סיכון גבוהה יותר ללקות במחלה קרדיו-וסקולרית (פרסום ב-Lancet משנת 2014).
סמוך יותר לימינו אלה, התפרסה ב-Lancet בשנת 2021 מטה-אנליזה במסגרת Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, שכללה 48 מחקרים קליניים אקראיים בהם השתתפו 344,716 מטופלים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית ידועה, שכולם נמדדו ללחץ דמם בבסיס המחקרים כאשר בחלקם ה-SBP היה נמוך מ-120 מ"מ כספית ובחלקם ערכי SBP היו בין 120-129 מ"מ כספית. מטה אנליזה זו מצאה יתרון בהפחתה תרופתית של לחצי הדם.
בשנת 2010 פורסמו הנחיות איגודי הלב האמריקנים (ACC/AHA) לגבי ההחלטות הטיפוליות בצעירים גילאי 18-45 שנה שסיכונם נמוך לחוות אירוע קרדיו-וסקולרי במהלך 10 השנים הבאות, עם יתר לחץ-דם (Stage 1) שה-SBP שלהם הוא 130-139 מ"מ כספית, וה-DBP שלהם הוא 80-89 מ"מ כספית.
סריקה סיסטמתית ומטה-אנליזה של 17 מדגמים תצפיתיים, שכללו כ-4.5 מיליון מבוגרים צעירים שהיו במעקב למשך ממוצע של 14.7 שנים, מצאה הגברת הסיכון של אירועים קרדיו-וסקולריים באלה עם לחץ-דם מוגבר (SBP של 120-129 מ"מ כספית, ו-DBP של 80-84 מ"מ כספית בהם נמצא סיכון מוגבר ב-35%, בהשוואה לאלה עם לחץ-דם נורמלי (SBP הנמוך מ-120 מ"מ כספית ו-DBP נמוך מ-80 מ"מ כספית (Whelton וחב' ה-Hypertension משנת 2018).
בשנת 2021 , פרסם ה-AHA הצהרה המציעה שמטופלים עם לחץ דם מוגבר שלא השתפר לאחר תקופת 6 חודשים של שינוי באורח החיים, צריכים לעבור לטיפול תרופתי (Luo וחב' ב-British Medical Journal משנת 2020,.ו-Jones וחב' ב-Hypertension משנת 2021).
נתונים התומכים בטיפול יותר אגרסיבי של מטופלים צעירים עם סיכון נמוך ל-CVD. קשה לממש טיפולים כאלה לטווח ארוך בגלל עלותם הגבוהה, ובגלל המעקב שהיה מתחייב על מנת לזהות הבדלים קליניים משמעותיים כתוצאה מטיפולים אלה.
דו"ח ממחקר MESA (או Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis ) שכלל משתתפים עם SBP בין 90-129 מ"מ כספית שהיו בסיכון נמוך לטרשת עורקים, מצא עליה פרוגרסיבית בשכיחות של סידן בעורקים הכליליים, ושיעורי גורמי סיכון גבוהים יותר ל-CVD, וכן מצא מקרים של אירועים קרדיו-וסקולריים באותם משתתפי מחקר עם רמות SBP גבוהות יותר בבסיס המחקר (Whelton וחב' ב-JAMA Cardiology משנת 2020).
מחקרCALIBER (או Cardiovascular research using Linked Bespoke studies & Electronic health Records שהיה למעשה אנליזה של נתוני בריאות אלקטרוניים מ-1.25 מיליון משתתפים בני 30 שנה ומעלה ללא מחלה קרדיו-וסקולרית ידועה, שנמצאו במעקב למשך 5.2 שנים בממוצע, מצא את הסיכון הנמוך ביותר ל-CVD באלה מתוכם עם ערכי SBP של 90-114 מ"מ כספית וערכי SBP של 60-74 מ"מ כספית ללא ראיה לסיכון גבוה בצורת J shape בערכי לחץ דם נמוכים יותר (Rapsomaniki וחב' ב-Lancet משנת 2014).
מסתבר שלחץ דם כרוך בסיכון של אירועי CD בטווח רחב של גילים ושל רמות לחץ הדם. לפיכך, יש רמזים לכך שאפילו בתחום רמות לחץ דם הנחשב נורמלי עלול להיות סיכון מוגבר ל-CVD.
יחד עם זאת, בשגרה הקלינית, הוקדשה רק תשומת-לב מועטה לדיוק של קביעת ערכי לחץ-דם בתוך התחום הנורמלי, ואפילו לערכים אלה בחלק העליון של תחום הנורמה. הגדרה המדויקת של לחץ-דם אף יותר מאותגרת על ידי הכישלון המתמשך לדרוש מדידה נכונה של לחץ הדם אפילו במרפאות שזו מומחיותם.
בלימודי רפואה ובהתמחויות של קלינאים הוראות לגבי מדידות לחץ-דם מקבלות יחסית תשומת-לב מועטה (Rakotz וחב' ב-Journal of Clinical Hypertension משנת 2017), זאת אף בעידן בו מכשירים אוטומטיים משופרים למדידת לחץ-דם במשרדו של הרופא הם בנמצא (Myers וחב' ב-Hypertension משנת 2010).
במהדורת חודש מרץ 2023 של Mayo Clinic Proceedings מתפרסם מאמרם של Cheng וחב', המגדיר את ההזדמנות אותה אנו מחמיצים להפחית אירועים קרדיו-וסקולריים בהיקף גדול יותר.
מחקרם המרשים של Cheng וחב', מתייחס ל-7 מדגמים פרוספקטיביים מתוכננים היטב שכללו במקובץ 31,033 מטופלים. מדגמים אלה כללו את מחקרARIC (או Atherosclerosis Risk in Communities, את מחקר CARDIA (או Coronary Artery Risk Development in Young Adults ), מחקר CHS (או Cardiovascular Health Stusy, את מחקר MESA שהוזכר למעלה, ושלושה מחקרי Framingham כולל מחקר Framingham המקורי, הידוע כ-FHS (או(Framingham Heart Study את FHS-OS (או 2nd Generation Framingham Offspring Study) ואת FHS-Gen3 (או 3rd generation Framingham Heart study). בכל שבעה המדגמים האלה נבחן הקשר בין SBP לבין הסיכון הקרדיו-וסקולרי במבוגרים עם לחץ-דם נורמלי. הנבחנים היו צעירים מעל גיל 18 שנה, מבוגרים בגיל העמידה ומבוגרים בגיל מתקדם מרקע אתני מגוון, ומאזורים שונים בארה"ב.
במהלך מעקב ממוצע של 23.5 שנים (!!), משתתפי מחקרים אלה עם ערכי SBP של 90-99 מ"מ כספית בתחילת המחקרים, נמצאו בסיכון הנמוך ביותר לאירועים קרדיו-וסקולריים עם עליות תוספתיות בסיכון הקרדיו-וסקולרי שהיו במתאם עם ערכי SBP של 100 עד 109, 110 עד 119, 120 עד 129 ו-130 עד 139 מ"מ כספית.
בהשוואה למעקב אחר 4 קבוצות SBP אלו, עם הנבדקים עם ערכי SBP הנמוכים ביותר (90 עד 99 מ"מ כספית), נמצא בהתאמה סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר ב-25%, ב-93%, ב-155% וב-239%.
החוקרים סבורים על סמך בדיקה, שאלה עם לחץ הדם הסיסטולי הנמוך ביותר, הם גם אלה הצורכים פחות אלכוהול, שמסת גופם BMI)) נמוכה יותר, שפרופיל הליפידים בדמם טוב יותר, ושרמת הסוכר בדמם נמוכה יותר, מה שמסייע ללא ספק להפחית את הסיכון ל-CVD.
יחד עם זאת מחקרים אלה לא הדגימו באופן חד-ערכי שטיפול כדי להפחית את ה-SBP לתחום הערכים הנמוך ביותר, אמנם הגביר את התועלת הקלינית. עם זאת, החוקרים סבורים שיש תפקיד חשוב לחינוך ולהסברה בכל הקשור לאורח חיים בריא, ולמרות שמדובר במאמץ שכנוע סיזיפי, עדיין חשוב להטיף לצריכת אוכל בריא, לפעילות גופנית סדיה, ול-state-of-mind אופטימי ורגוע.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
26/03/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
