הוכחה ניצחת לנזק של עישון פסיבי: הפחתה מיידית בהתקפי-לב בגין החוקים האוסרים עישון סביבתי

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

רבות הן ההתנהגויות הלא-מושכלות שאנו אחראיים להן באופן מוחלט, ואשר עלולות לקצר את חיינו: שתייה פרועה של אלכוהול היא אולי הדוגמה המיידית ביותר, שכן נהיגה בגילופין היא קטלנית כמו גם תגרות סכינים בגילופין, הנוטלות לאחרונה חיים צעירים רבים מדי.

דומה שמכת האלכוהול שאנו עדים לה במקומותינו, היא העילה הדרמטית ביותר לקיצורם של חיים, בהבזק של רגע. אך ישנן עוד התנהגויות לא מושכלות רבות, שכבר עייפנו להזכירן, והמובהקת ביותר היא לבטח עישון, שאנו מגנים ללא הרף, אך הוא בשלו.

די להביא כאן רשימה חלקית ביותר של מספר מדינות בעולם, במזרח ובמערב, כדי להשתכנע שהעישון אינו מרפה.

על פי נתוני שנת 2008, בארה"ב המדינה הנאורה המובילה את מדינות העולם בהגבלות עישון ובמידע הרפואי הציבורי על נזקי עישון, עדיין 23.2% מהאוכלוסייה הבוגרת מעל גיל 18 מעשנת, וכן 18.4% מבני הנוער שם מעשנים.

בגרמניה, מדינה אירופית מודרנית עם רמת השכלה גבוהה במיוחד, לא פחות מ-27.2% מהבוגרים מעשנים, ואילו הפדרציה הרוסית מובילה את העולם בתחום הלא מחמיא הזה: 60.4% מהגברים ברוסיה מעשנים, כמעט שניים מכל שלושה גברים, ואילו טורקיה, המדינה המוסלמית השכנה מסתפקת ב-34.6% גברים מעשנים, אחד מכל שלושה.

אם נרחיק לכת למזרח, נתוני העישון אינם טובים בלשון המעטה: בסין 31.4% מהמבוגרים מעשנים, בהודו 32.7% מהמבוגרים מעשנים, באינדונזיה המוסלמית 34.5 מהמבוגרים מעשנים, ואילו יפאן "המודרנית" במדינות אסיה משתבחת  ב-43.3% עישון בין הגברים, ו-12.0% אחוזי נשים מעשנות. הרבה יותר מדי! 

כאשר מנסים לשכנע את הציבור שעישון הוא הגורם המובהק ביותר לסרטן ריאות, המלאכה אינה קשה במיוחד. העשן עובר בריאות, ונספג בהן, וגורם לעתים לתהליכים סרטניים בתאי הריאה. מעט קשה יותר להסביר לקהל הרחב כיצד עישון פוגע בכלי הדם ובלב, ועוד יותר מכך קשה לשכנע כיצד עישון עלול לגרום לנזק לליבם של לא-מעשנים, השוהים במחיצת מעשנים, מה שאנו מכנים מעשנים פסיביים, או מעשנים מיד שנייה.

לשם כך אין טוב מאשר לנתח את המטה-אנליזה המרתקת שהתפרסמה באוקטובר 2009 בכתב העת הנחשב ביותר ברפואת כלי דם Circulation. בעל המאמר Stanton Glantz מאוניברסיטת קליפורניה בסן-פרנסיסקו, נחשב כמומחה בר-סמכא בתחום נזקי העישון, ומאות פרסומיו בתחום זה מעמידים אותו בראש הנאבקים בתופעה זו. הניתוח של Glantz את נתוני האשפוזים בארה"ב ובאירופה כתוצאה מהתקפי-לב, לפני ואחרי החלת החוקים המחמירים בשנים האחרונות האוסרים עישון במקומות ציבור, בתי-אוכל, פאבים ומועדונים. 

הבה נתחיל דווקא עם השורה התחתונה המרשימה ביותר של מאמרו של Glantz: מעקב של עד 3 שנים אחר נתוני האשפוז מיום החלת חוקי איסור העישון הפומבי, מצביע על כך שתקנות אלה הורידו ב-17% בממוצע את האשפוזים מהתקפי-לב באזורים הנסקרים.

להלן התוצאות של השפעת איסור העישון הפומבי במספר אתרים בצפון אמריקה ואירופה. ברומא, איטליה,  נרשמה ירידה של 11% בהתקפי הלב, ובעיר האיטלקית פיאדמונטה הירידה הייתה של 17%, אם כי ב-4 אזורים עירוניים אחרים באיטליה נרשמה ירידה של 23%. אירלנד, שהייתה המדינה האירופית הראשונית שאכפה הגבלות עישון אלה, נהנתה אף היא מירידה ממוצעת של 11% בהתקפי לב לאחר אכיפת הגבלות העישון, וסקוטלנד השכנה באי הבריטי רשמה אף ירידה של 19% בהתקפי הלב. נעבור כעת לצפון אמריקה: במדינת ניו-יורק נרשמה כתום 12 חודשים מהפעלת איסור העישון הפומבי בפועל ירידה של 11% בהתקפי לב, במדינת מסצ'וסטס הירידה בתחלואה זו הגיעה לאחר שנה ל-18%, בעיירה Bowling Green בקולוראדו הירידה בהתקפי הלב הייתה של 22%, ובעיירה פואבלו בקולוראדו נרשמה לאחר 18 חודש ירידה של 22%, כאשר לאחר 36 חודש הירידה בהתקפי הלב הייתה של 23%.הממצא המובהק ביותר של ירידה בהתקפי-לב 12 חודשים מהכנסת הגבלות העישון הנוקשות לתוקפן, נרשם בעיירה Helena במדינת מונטנה, שם הירידה שנרשמה בתחלואה זו הגיעה ל-44%. במדינה השכנה קנדה, נרשמה במחוז ססקצ'ואן ירידה של 13% בתחלואת הלב 12 חודשים מהגבלות העישון הפומבי שם.

 שני האפידמיולוגים הבריטים המפורסמים Wald ו-Law, פרסמו כבר ב-1997 ב-British Medical Journal שעישון פסיבי מגביר את הסיכון למחלת לב כלילית (CHD) ב-25 עד 30%. מכוני הבריאות האמריקניים הצטרפו להערכה זו בשנת 2006 במסמך עמדה מפורט. נתונים אלה היו מבוססים על כמות העשן הצִדי (side stream) שסופג המעשן מיד שנייה, המבוססת על מספר הסיגריות ביום שמעשנים בן או בת הזוג, או השותף למקום העבודה, או למקום הבילוי. מחקרים אלה הראו שאפילו אלה הנחשפים מדי יום לעשן צדי של 1 עד 14 סיגריות, הסיכון שלהם לפתח מחלת לב כלילית עלה ב-16% בהשוואה לאלה שלא נחשפו לכל עשן. יש לציין שההשפעה המזיקה ללב של עישון פסיבי, נמצאה גדולה פי-2 כאשר נמדדו בפועל רמות הקוטינין (הנגזרת היציבה של ניקוטין) בדמם של המעשנים מיד שנייה, בהשוואה למה שנקבע על פי הערכות שנעשו בהתבסס על שאלונים שמלאו המעשנים מיד שנייה, שברוב המקרי נטו להמעיט בחשיפה האמיתית שלהם לעשן אותו הם קלטו באדיבות בני המשפחה או החברים למקום העבודה או הבילוי. בשנת 2004 פרסם Whincup ב-BMJ מחקר בו הדגים יחס ישיר בין רמת הקוטינין בדמם של מעשנים פסיביים, והתברר במעקב סבלני פרוספקטיבי של 20 שנה (!!) שאלה מן המעשנים הפסיביים בהם רמת הקוטינין בדם הייתה ברמה הגבוהה ביותר (הרביעון העליון) היו בסיכון מוגבר ב-57% ללקות במחלת לב כלילית.  

 אחת העובדות "הבלתי סבירות" שהציבור מתקשה להבין ולהפנים, היא שההשפעה של עישון מיד שנייה, המעודדת הופעת מחלת לב כלילית, נראית גדולה ממה שהיה מצופה, בהתייחס לכמות העשן הנקלטת בפועל על ידי המעשן הפסיבי. אם אנו לוקחים בחשבון את הממצא לפיו המעשן מיד שנייה קולט רק 1% מהעשן המגיע לריאותיו של המעשן הפעיל, כיצד ניתן להסביר את ההערכה שהסיכון למחלת לב כלילית במעשן הפעיל גדול ב-80% לעומת מי שאינו מעשן, בעוד שהסיכון למחלת לב כלילית במעשן הפסיבי גדל בממוצע ב-25 עד 30%. מסתבר שההשפעה השלילית של עישון מיד שנייה אפשרית, והיא מתאימה להערכה "הלא ליניארית" של הנזק הנגרם מכמויות העשן הקטנות הנקלטות למעשה בעישון מיד שנייה, ומתברר שגם כמויות זעירות אלה של עשן משפיעות באופן מאוד שלילי על תפקודן של טסיות הדם (platelets) ושל התאים האנדותליאלייים. במאמרו ב-Circulation משנת 2005 העריךGlantz , שהשפעת העישון הפסיבי על טסיות הדם, על תפקוד האנדותל, על הקשחת דופן העורק, על העקה החמצונית, ועל סמני דלקת, מגיעה כדי 80 עד 100% מהשפעת עישון פעיל על מדדים אלה. השפעות נוספות של עישון פסיבי, כוללות הגברת פעילות האנזימים ממשפחת MMP דהיינו פרוטאזות המכילות מתכת, העלולות להגביר את אי היציבות של רבדים טרשתיים בכלי הדם ולגרום לתסחיפים (emboli), ולהפחית את רמת הכולסטרול "הטוב" HDL. 

 ההשפעות של העשן הפסיבי, אינן רק משמעותיות אלא אף מתרחשות במהירות יחסית. מאמר של Davis משנת 1989 ב-Archives of Internal Medicine הראה שההשפעה על טסיות הדם והנזק לאנדותל מתחילים להתבטא כבר 20 דקות מתחילת החשיפה לעשן מיד שנייה, בדומה למה שמקובל לגבי עשן פעיל. החשיפה לעשן מיד שנייה בולטת בעיקר בבתים פרטיים ובמקומות העבודה, אך כמובן במסעדות, בארים, חדרי קזינו, ומכוניות פרטיות. ההשפעה של עשן מיד שנייה תזיק במיוחד לילדים, שדרכי האוויר בריאותיהם קטנים יותר, הם נושמים נשימות יותר תכופות, ועל בסיס משקל גופם הם קולטים פי שלושה עד פי ארבעה יותר עשן מאשר מבוגרים הנחשפים לעשן מיד שנייה. מחקר של Pirkle וחב' שהתפרסם ב-2006 ב-Environmental Health Perspectives, מצא בין השנים 1999 ו-2002, ב-56.9% מהילדים האמריקנים בגילים שבין 3 ו-11 שנה, רמת קוטינין ממוצעת בדם של 0.09 ננוגר' למיליליטר, כאשר במבוגרים הנחשפים לעשן מיד שנייה, נמדדה בדם רמת קוטינין ממוצעת של 0.035 ננוגר' למיליליטר. כלומר ילדים ספגו פי-3 יותר עשן. 

 הרשות להגנה על הסביבה בקליפורניה, העריכה שבארה"ב עישון מיד שנייה בשנת 2005, הביא ישירות למותם של 46,000 אמריקנים ממחלת לב כלילית בהשוואה ל-3,400 אמריקנים "מעשנים פסיביים" שנפטרו באותה שנה מסרטן ריאות, ועוד 430 פעוטות אמריקנים שמתו באותה שנה מתסמונת המוות בעריסה (SIDS) כתוצאה מחשיפה לעשן מיד שנייה ב"אדיבות" הוריהם ברוב המקרים. אלה נתונים קשים.