הויכוח מתלקח בין מצדדי התומכנים (stents) לבין אלה המאמינים בניתוח מעקפים

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כאשר העורקים הכליליים (coronary arteries) המזינים את ליבנו בדם מחומצן, הולכים ונסתמים, כתוצאה מתפיחה בנפח של אותו רובד טרשתי ההולך ומצטבר על הדופן של עורקים אלה, הידוע בכינוי plaque, אנו חשים כצפוי כאבים בבית החזה.

תחושת תעוקה זו המוכרת כאנגינה פקטוריס, היא תוצאה של דם המנסה לפלס דרכו בכלי דם ההולכים ונעשים צרים לעתים עד כדי סתימתם המלאה.

העורקים הכליליים המספקים דם לשריר הלב יוצאים מאבי העורקים (aorta), המוביל את הדם המחומצן לכל הגוף, בסמוך למוצא שלו מהלב, ומתחלקים למערכת השמאלית והמערכת הימנית.

המערכת השמאלית מתחילה בעורק הכלילי השמאלי, שמתפצל לעורק השמאלי הקדמי היורד (left anterior descending artery) ולעורק הכּוֹתר (circumflex).

העורק השמאלי הקדמי היורד מתפצל לעורקיקים קטנים יותר , אלכסוניים (diagonal) ומחיצתיים (septal).

העורק השמאלי הקדמי היורד מזין את החלק הקדמי והצידי של החדר השמאלי ואת המחיצה שבין החדרים.

עורק הכותר מתפצל לעורקיקים משניים (marginal), שבאמצעותם מוזנים החלק הצידי והאחורי, והדומיננטיים מביניהם מזינים גם חלק מהדופן התחתונה של החדר השמאלי.

המערכת הימנית מורכבת מעורק אחד, העורק הכלילי הימני, שמתפצל גם הוא לעורקיקים קטנים המזינים את החדר הימני, את מערכת ההולכה החשמלית של הלב, את הדופן התחתונה של החדר השמאלי וכן את העלייה הימנית.

העלייה השמאלית מוזנת על ידי ענפים מהמערכת השמאלית של העורקים הכליליים. נראה שהלב מוזן על ידי רשת ענפה של עורקים כליליים הדואגת למחסורי שריר הלב בכל אתר שלו.

כאשר המטופל הסובל מתעוקת חזה, או זה המגיע לחדר מיון עם מצוקה חריפה בפעילות הלב, עובר ברור אנגיוגרפי למיפוי עורקי הלב, ואכן מסתבר שאלה סתומים באופן משמעותי, ישנן שתי דרכים מיידיות לשפר את זרימת הדם. ניתן לנקוט בהליך האנגיופלסטי המיידי יותר והפחות גורף, בשתילת תומכן (stent) באזור ההֵיצרוּת, או ללכת לניתוח מעקפים (bypass) הידוע גם כ-CABG או coronary artery bypass grafting.

אם החסימה העורקית היא פשוטה  בהיותה מוגבלת לעורק כלילי אחד, הרי שאנגיופלסיקה היא הבחירה הטובה בדרך כלל, שהרי היא מיידית, מהירה, זולה לאין ערוך, אינה כרוכה בפתיחת בית החזה, והמטופל הולך לביתו עם תחושת הקלה מיידית כבר למחרת.

מקרים יותר מסובכים, הצריכו באופן מסורתי ניתוח מעקפים, בעיקר כשהיה מדובר במחלת העורק הכלילי השמאלי העיקרי, או בחסימה בעורק זה לפני נקודת ההתפצלות שלו לעורק השמאלי הקדמי היורד ולעורק הכותר. במקרה האחרון יש בעיה חמורה, שכן העורק הכלילי השמאלי אמנם מזין מסה ניכרת של שריר הלב. ניתוח המעקפים, היה מתבצע באופן מסורתי כאשר קיימת בעיית חסימות בשלושה עורקים כליליים.

במרוצת השנים חלו שיפורים מפליגים בטכנולוגיית התומכנים, במבנה ובהרכב שלהם, כאשר חלקם אף מפרישים תרופה המעכבת או מונעת היצרות חוזרת באזור שתילת התומכן.

הקרדיולוגים העוסקים באנגיופלסטיקה, נטו אז להפעיל את החלופה של תומכן גם במקרים של מחלת העורק הכלילי השמאלי, אך גם במחלת שלושה כלי דם כליליים.

ניסויים קליניים מוקדמים שנערכו בתקופה בה התומכנים מהדור החדש לא היו עדיין בשימוש, העלו את האפשרות שניתוח מעקפים  עדיף על שתילת תומכן, אך כאמור ניסויים אלה ברובם התייחסו לתומכנים מהדור הישן.

ואז התפרסמו תוצאות ניסוי SYNTAX שבא להשוות בין יעילות הגישה של תומכן ששחרר את החומר Taxus, לבין ניתוח הלב.

ממצאי מחקר SYNTAX התפרסמו בחודש מרס 2009 ב-New England Journal of Medicine.

המרכזים הרפואיים שנטלו בו חלק היו מרכזים רפואיים מוּכּרים ברוטרדם, פאריז, מילאנו, אופסלה, רוצ'סטר, בוסטון ולייפציג.

לניסוי זה גויסו 1,800 גברים ונשים עם מחלת העורק הכלילי השמאלי העיקרי, או אלה עם מחלת שלושה כלי דם כליליים. משתתפי הניסוי גויסו מ-85 בתי חולים באירופה ובארה"ב, ואלה חולקו באקראי לכל אחד משתי החלופות הטיפוליות המתוארות, שתילת תומכן או ניתוח מעקפים.

לאחר מעקב של שנה, התבררו הנתונים הבאים:

א. כאשר נקבע שיעור התמותה לאחר שנה מסיבה כלשהי, נמצאה תמותה של 4.4% בקבוצת מטופלי התומכן, לעומת 3.5% תמותה בקבוצת מנותחי הלב.

ב. שיעור התמותה מסיבה כלשהי ובנוסף אירועי שבץ-מוחי או התקפי-לב, היה למעשה זהה בהשוואת הנתונים של שתי קבוצות הטיפול. כל האירועים החמורים האלה התרחשו ב-7.6% מבין המטופלים על ידי תומכן, וב-7.7% מבין אלה שעברו ניתוח מעקפים.

ג. אירועים לבביים או קרדיו-וסקולאריים חמורים התרחשו במהלך השנה הראשונה לאחר ההליך החודרני ב-17.8% מבין אלה בהם הושתל תומכן, ורק ב-12.4% ממנותחי הלב.

ד. מבין אלה שעברו שתילת תומכן, 13.5% נאלצו תוך פרק זמן לעבור שתילת תומכן חוזרת, ומבין אלה שעברו ניתוח לב רק 5.9% נאלצו לעבור ניתוח נוסף.

ה. רק 2.2% מאלה שטופלו על ידי ניתוח מעקפים חוו שבץ-מוחי תוך שנה מהטיפול, ולעומתם רק 0.6% מאלה שהושתל בהם תומכן עברו אירוע שבץ-מוחי. יודגש שהאחוז הגבוה יותר של אירועים מוחיים לאחר ניתוחי מעקפים, עלול להיגרם כתוצאה מההליך הניתוחי עצמו, אך הוא יכול גם לשקף את העובדה שאלה העוברים טיפול עם שתילת מסתם, נוטים בדרך כלל לשמור טוב יותר על בריאותם בהמשך לטיפול בתומכן על ידי נטילת תרופות, מאשר אלה שעברו ניתוח לב.

הלקח העיקרי מניסוי SYNTAX אינו בהכרח מי משני הטיפולים האמורים טוב יותר במקרים של מחלת העורק הראשי השמאלי או במחלת שלושה עורקים כליליים.

המסר העיקרי של מחקר זה הוא מעט "ניטרלי" באופיו, וקובעי שיש שתי חלופות עיקריות שמתוכם צריך לבחור, והבחירה תלויה מאוד באנטומיה של כל לב ולב, במספר החסימות ובמיקומן המדויק, וכמובן במאפיינים בריאותיים אחרים של כל מטופל לעצמו.

מכאן, שההחלטה איזה הליך לבחור, כמו המחשבה ושיקול דעת שמקדישים לטיפולים שונים ברפואה, חייבת להיות שקולה ולהיעשות בכובד ראש והערכה רפואית נאותה. בעשור האחרון, רבים מהנבדקים עוברים מבדיקת האנגיו-גרם המופקת בעת הצנתור שתפקידם למפות ולהעריך את מידת הסתימה של העורקים הכליליים, ישירות לביצוע השתלת התומכן. המעבר הישיר הזה, אמנם נוח לרופא ובמידה מסוימת אף למטופל, אך הוא אינו מייצג בהכרח את הפיתרון הרפואי המועדף.

ניתוח מעקפים הוא ניתוח נכבד שזמן ההתאוששות, ההחלמה ממנו והחזרה לשגרה, עלולים להיות ממושכים. אך יחד עם זאת הוא עשוי להיות הבחירה הטובה יותר, מאשר הפרוצדורה של שתילת תומכן, שהיא אמנם מיידית, קלה יותר לביצוע ולהתאוששות, אם אינכם יכולים ליטול clopidogrel הידוע כ-Plavix, שהיא התרופה מונעת קרישי-דם החיונית למי כמושתל בעורקיו תומכן למשל תקופה של לפחות שנה מהפרוצדורה.

ניתוח יהיה גם ההליך המועדף אם יהיה בו לגרום לזרימת דם טובה יותר בעורקים הכליליים מאשר מה שיושג על ידי תומכן. לעומת זאת, התומכן עשוי להיות פיתרון מוצלח יותר, אם העורקים הכליליים אינם מתאימים לניתוח מעקפים, או אם המטופל סובל מבעיות נוספות כמו מחלת ריאות מתקדמת, ההופכת את ניתוח המעקפים ליותר מסוכן.

כללית, ההתבוננות כיום על שתי החלופות האלה היא שניתוח מעקפים יעשה שירות טוב יותר לתיקון זרימת הדם החיונית לשריר הלב, אך שתילת תומכן הוא "מיני ניתוח" שאינו כה תובעני לשאר הגוף מבחינת המאמץ והסבל לטווח המיידי ולתקופת ההתאוששות.

אך תחום קריטי זה לבריאות הלב ולהישרדות הגוף כולו, כמו תחומים אחרים בכירורגיה וברפואה הוא תחום העובר שיפורים ושינויים מתמידים.

במספר מרכזים רפואיים, השאלה העומדת על הפרק אינה האם לבצע ניתוח מעקפים או שמא השתלת תומכן. באותם מרכזים רפואיים, מבצעים את השניים יחד על ידי ניתוח מעקפים מזערי לעקוף עורק כלילי שמאלי חסום, ומייד אחריו מתבצעת השתלת תומכן בכלי דם סתומים אחרים.

הליך משולב זה, שכבר זכה לכינוי hybrid procedure, מאפשר למטופלים להרוויח מהיתרונות של כל אחד משני ההליכים. למגינת הלב, ההליך המשולב הזה אינו הולך להפוך לחלופה או לאופציה מיידית בטווח העתיד הקרוב.

ניתוחי המעקפים הקדימו כרונולוגית את השתלת התומכן (stent), כאשר האחרון נכנס לשגרת הטיפולים רק בשנת 1977.

אך אנגיופלסטיקה מעולם לא התיימרה להפוך להיות הפתרון הקל יותר ופשוט יותר שיבוא במקום ניתוחי המעקפים. ואם נתייחס למסקנה הסופית של חוקרי ניסוי SYNTAX, מחקר זה מצביע על כך שניתוח מעקפים כרוך במספר קטן יותר של אירועים פתולוגיים מרכזיים  של הלב או של המוח, לפחות בשנה הראשונה לאחר הניתוח, בהשוואה לאלה שעברו השתלת תומכן.

לכן, קובע מחקר זה, שניתוח מעקפים הוא עדיין הטיפול הסטנדרטי העיקרי לסובלים ממחלת שלושה עורקים כליליים או ממחלת העורק הכלילי העיקרי השמאלי. צפונות הלב, מי יידע אותם?

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע