ההתנהלות עם סוכרת קיימת בנשים הרות, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר,
אוניברסיטת תל-אביב.

סוכרת מאובחנת
בנשים עוד טרם-הריונן, מסבכת בערך 0.9% מכלל ההריונות בארה"ב, והיא מגבירה את
הסיכון לתוצאים בלתי-רצויים לאישה ולעובר (Deputy וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2012, Yu וחב' ב-Oncotarget משנת 2017, ו-Correa וחב' ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2008).
סיכונים ספציפיים של סוכרת בלתי מבוקרת בהיריון, כוללים הגדלת הסיכון פי 3.48
לרעלת הריון, הגדלת הסיכון פי-3.52 לצורך בניתוח קיסרי, הגדלת הסיכון פי-4.64 למומים
לבביים מולדים או פי-2.34 למומים לא-לבביים מולדים, לידה טרם-עת (פחות מ-37 שבועות
הריון) בסיכון הגדול פי-3.48, הגדלת הסיכון ללידת תינוק מת פי-3.52, הגדלת הסיכון
למצוקה נשימתית של היילוד פי-2.09, הגדלת הסיכון לסוכרת היילוד פי-2.82, הגדלת הסיכון
למאקרוזומיה (לידת תינוק מעל משקל 4.0 ק"ג) פי-1.91, והגדלה גדולה ביותר של
פי-26.6 של הסיכון של לידת תינוק היפוגליקמי.

עם העלייה הבולטת בשיעורי סוכרת type 1 ו-type 2 (Mayer-Davies וחב' ב-New England Journal of Medicine
משנת 2017), נדרשת מהרופאים ערנות גדולה יותר בדבר הסיכונים הכרוכים בסוכרת
בהיריון, והצורך לנסות ולהמעיט סיכונים אלה.
דגש צריך להינתן לנשים הרות נגועות בסוכרת על שני סוגיה עוד טרם ההיריון, שכן
הפגיעה האפשרית באם ובעובר דומה כאשר האם הייתה מאובחנת עם סוכרת מסוג 1 או 2 (Balsells וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 2009). יחד עם זאת, סוכרת מסוג 2 היא בעלת השפעה מסכנת גבוהה
יותר למות עובר בסמוך ללידה, בעוד שלקות האם טרם הריון בסוכרת מסוג 1 היא בעלת
סיכון גבוה יותר לקטו-אצידוזיס סוכרתית או לצורך בלידה קיסרית.

חשיפת העובר לסוכרת האם עלולה להגביר
את סיכוניו להיות סוכרתי בעצמו ולסבול מהשמנת-יתר (Holmes וחב' ב-Diabetes Care משנת 2011, ו-Dabelea וחב' ב-Diabetes משנת 2000), להגדיל
סיכוניו לאשפוזים, לסבול מתופעות לוואי של פרופיל קרדיו-מטבולי פגום (Lohse וחב' ב-Metabolism משנת 2017, Kawasaki וחב' ב-PLos One משנת 2018, ו-Grunnet וחב' ב-Diabetes Care משנת 2017), להזדקקות
לטיפולים תרופתיים ולתמותה (Knorr וחב' ב- Diabetes Careמשנת 2015).

כמו כן, יש ראיות שסוכרת בהריון משפיעה על התפתחות נירולוגית, ויש להם אף השפעה לא
רצויה על קוגניציה בטווח הרחוק, והפרעה בביצועים בבית הספר (Bytoft וחב' ב-Diabetes Care משנת 2016, ו-Knorr וחב' באותו כתב עת משנת
2015).
כן מגדילה סוכרת בהריון את הסיכון לאוטיזם (Xiang וחב' ב-JAMA משנת 2015), את הסיכון
להפרעות-קשב והיפר-אקטיביות (Xiang וחב' ב-Diabetes Care
משנת 2018) כל אלה בהשוואה לתינוקות הנולדים לנשים בריאות.
לכן חיוני שניטור רמת גלוקוזה בנשים סוכרתית בעת ההיריון, ואופטימיזציה של רמות
הסוכר באם ההריונית חיונית לה ולעובר אותו היא נושאת ברחמה.

בה בשעה ששיעור ההריונות הלא-מכוונים
ירד בשנים האחרונות, עדיין כמעט 50% מההריונות בארה"ב אינם מתוכננים (Finer ו-Zolna ב-New England Journal of Medicine
משנת 2016).
איגוד הסוכרת האמריקני (ADA)
ממליץ על ערך המוגלובין A1C
נמוך מ-6.5% בעת תחילת ההיריון, עם המטרה לשמור על רמת המוגלובין A1C של פחות מ-6% במהלך
ההיריון, מבלי להגיע למצב הלא רצוי של היפו-גליקמיה.

משקל ותזונה:
Obesity שכיחה בפרטים עם סוכרת type 2, ושיעוריה נמצאים
בקו-עלייה גם בפרטים עם סוכרת type 1 (Driscoll
וחב' ב-Current Diabetes Report משנת 2017).
עודף משקל מייצג גורם סיכון בלתי-תלוי למומים מולדים, בעיקר לבביים (Zhu וחב' ב-Congenital Heart Diseases משנת 2018).
יש לעשות מאמץ לאופטימיזציה של משקל האישה לפני הריונה. במחקר משנת 2019 של Persson וחב' ב-Journal of American College of Cardiology,
נמצא ששיעור הפגמים בקשת אבי העורקים, במחיצה הבין-עלייתית, ובצינור העורקני הפתוח
עלה במתאם עם מסת הגוף (BMI).
גם היפוך יציאת העורקים הגדולים של הלב (TGA) של יילודים, היה כפול כאשר ה-BMI של האם היה גבוה מ-40,
בהשוואה לאימהות עם BMI
תקין.
יתרה מכך, נשים שמנות בהריון נמצאות בסבירות גבוהה יותר לתחלואות נוספות כגון
היפר-ליפידמיה (Karalis
וחב' ב-Journal of Clinical Lipidology משנת 2016, ו-Shen וחב' ב-British Medical Journal Open משנת 2016 ויתר-לחץ-דם (Hitti
וחב' ב-American
Journal of Obstetrics & Gynecology
משנת 2018).

כדי להימנע מלידת תינוקות עם מומים של
הצינור העצבי (NTDs
או neural tube defects)
כגון spina bifida,
יש ליטול מדי יום 400 מיקרוגרם של חומצה פולית, לפחות חודש אחד לפני תחילת ההיריון
(Bibbins-Domingo
וחב' ב-JAMA
משנת 2017).

סיכוני סוכרת בהריון:
לפני תחילת ההיריון יש לבדוק אם האישה המתכננת הריון אינה סובלת מסיבוכי סוכרת
אפשריים כגון רטינופתיה ונפרופתיה.
רטינופתיה סוכרתית עלולה להחמיר בהריון, אך אם נשמרת רמה תקינה של סוכר החמרה זו
עשויה להימנע. אם אין ניטור והקפדה על רמת הסוכר באישה ההרה, התרחיש עלול להתקדם
ולסכן את הראייה במהלך ההיריון.
כל הנשים עם סוכרת מסוג 1 ומסוג 2, חייבות לעבור בדיקות רשתית לפני תחילת ההיריון,
או בשליש ההיריון הראשון. במושגים של נפרופתיה, יש למדוד בשתן את היחס בין אלבומין
לקראטינין בנשים סוכרתיות לפני ההיריון.
נשים עם נפרופתיה בבסיס ההיריון הן בסיכון גבוה יותר של -preeclampsiaרעלת הריון המתבטאת בלחץ-דם גבוה ופרוטאינוריה, ובסיכון גבוה יותר
ללידה טרם-עת, לידת תינוקות בתת-משקל, וסיכון מוגבר לניתוח קיסרי.

נשים הרות עם מחלות כליות כרונית קלה, נמצאות בסיכון מופחת להחמרת המחלה במהלך
ההיריון (Zhang
וחב' ב-Clinical Journal of the American
Society of Nephrology משנת 2015).
לעומת זאת, נשים עם מחלת כליות יותר חמורה, או עם פרוטאינוריה יכולות לחוות דעיכה
בתפקודי כליות, בעיקר בנוכחות של יתר לחץ-דם בלתי מאוזן.
באשר לנשים עם מחלת כליות סופנת, מומלץ לדחות את ההיריון עד לאחר השתלת כליה,
כיוון שמושתלי כליות הם בעלי סיכון גבוה יותר להריונות מוצלחים ולפחות סיבוכים
מאשר חוות נשים הרות העוברות טיפולי דיאליזה (Shah וחב' ב-BMC Nephrology משנת 2019).

למחלת כליות הקיימת באישה טרם
ההיריון, גם כן יש השלכות חשובות לגבי התרחשות preeclampsia, מה שמחייב ניטור מוקפד
של לחץ הדם ודרגת הפרוטאינוריה בשתן במהלך ההיריון.
אם כן, אישה סוכרתית הלוקה בנפרופתיה סוכרתית חייבת להיות בפיקוח של מרפאה להיריון
בסיכון גבוה. לנשים סוכרתיות עם יתר לחץ-דם כרוני, לחץ דם סיסטולי של 120 מ"מ
כספית ולחץ-דם דיאסטולי של 80 עד 105 מ"מ כספית מומלצים על ידי ה-ADA למנוע פגיעה בגדילת
העובר, אם כי קיימות אי-הסכמות של גופים שונים לגבי יעדי לחצי הדם המומלצים. בשנת
2015, התפרסמו תוצאות מחקר CHIPS, שקבעו שאין הבדל באשר לאובדן העובר או בתוצאים פיזיולוגיים שונים
של העובר, אם בנשים הרות היה לחץ הדם הדיאסטולי 100 מ"מ כספית, או אם הוא היה
85 מ"מ כספית (Magee
וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2015). 
אנליזה post hoc
של ניסוי זה הראתה סיכון גבוה יותר של אובדן עוברי, של לידה טרם-עת או של משקל
יילוד נמוך בעוברים של נשים עם לחץ-דם גבוה בהריון (Magee וחב' ב-Hypertension משנת 2016). כן נמצא,
שבקרה מופחתת של לחץ הדם לפני שבוע ההיריון ה-28, הביא ללחץ-דם מוגבר באופן חמור
בנשים ההרות, וללידה מוקדמת של תינוקות, כאשר הוגבר הפיקוח על לחץ הדם רק מהשבוע
ה-28 ואילך (Peis
וחב' ב-Hypertension
משנת 2018).

כתוצאה ממחקרים אלה, ההנחיות בקנדה
אימצו סף לחץ-דם נמוך יותר כיעד בגישה של מניעת יתר לחץ-דם בהריון, דהיינו יש
להתחיל בטיפול תרופתי רק כאשר לחץ הדם הדיאסטולי גבוה מ-90 מ"מ כספית במטרה
להורידו מתחת ל-85 מ"מ כספית (Butalia וחב' ב-Canadian Journal of Cardiology משנת 2018).
ההנחיות בבריטניה משנת 2010 מכירות בנזק לאיברי קצה כסיבה לשאוף ללחצי-דם נמוכים
יותר (כגון לחץ-דם דיאסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית) נזק לאיברי-קצה, מתייחס
לנזק באיברים משמעותיים הניזונים מהמערכת הצירקולטורית כגון הלב, כליות, מוח
ועיניים, בדרך כלל כתוצאה מלחץ-דם לא מבוקר.
מסקנות מחקר CHIPS
לוקות בכך, שהוא לא כלל נשים סוכרתיות עוד לפני היכנסן להריון או כאלו עם
פרוטאינוריה, ורק 6% ממשתתפות הניסוי לקו בסוכרת הריונית, ולכן משמעותו מוגבלת.
בכל מקרה, ראוי שהרופא המטפל לקבוע יעדי לחץ-דם נמוכים יותר לנשים הרות עם
נפרופתיה סוכרתית. 

כאשר נשים עם יתר לחץ-דם מטופלות לפני
ההיריון עם תרופות שהן פוטנציאלית טרטוגניות, כגון מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין,
או תכשירים חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, יש כמובן להפסיק מיידית שימוש בתרופות אלו
בעת ההיריון ויש להעדיף תכשירים בטיחותיים יותר כגון nifedipine ,labetalol או clonidine לטיפול ביתר לחץ-דם (Duley וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review
משנת 2013, והנחיות הקולג' האמריקני לגינקולוגיה ומיילדות (ACOG) משנת 2019).
מחקרים הראו
שחוסמי תעלות סידן מסוג nondihydropyridine כגון  diltiazem, הפחיתו את הפרוטאינוריה ולכן ניתן לצרוך diltiazem במקרי נשים עם יתר לחץ-דם
ופרוטאינוריה בהריון (Bakaris
וחב' ב-Kidney International משנת 2004), אם כי רק ניסויים מעטים השתמשו בתכשיר זה בהריון (Khandelwal וחב' ב-Journal of Maternal Fetal Neonatal Medicine
משנת 2002). 

סוכרת בהריון מגדילה את הסיכון של preeclampsia, לכן כדאי להתחיל טיפול
יומי במינון נמוך של אספירין (81 מיליגרם), בין השבועות 12-28 להריון (באופן
אידיאלי לפני השבוע ה-16), להפחתת הסיכון האמור. קיים ויכוח באשר למינון
האופטימלי של אספירין: מספר מטה-אנליזות מצאו שהפחתת התרחשות preeclampsia היא הגדולה
ביותר בנשים הנוטלות לפחות 100 מיליגרם אספירין ליום (Roberge וחב' ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2018).
בה בשעה שמחלת עורקים כליליים אינה שכיחה בהריון, היא כרוכה בתמותה גבוהה בנשים
הלוקות בכך. לפיכך רופאים בהחלט צריכים לקחת בחשבון גורמי סיכון למחלת עורקים
כלילית כגיל האישה ההרה, מחלת כליות כרונית, יתר לחץ-דם, עישון וסיפור משפחתי של
מחלת עורקים כלילית בגיל צעיר, ואמורים לבדוק נשים אלה בבדיקות ECG, ואקו במאמץ.
כאשר מתכננים הריון, יש להפסיק צריכת סטטינים אם כי אלה אינם טרטוגנים. נשים עם
סוכרת type 1
המתכננות הריון, צריכות להיבדק לרמת הורמוני התירואיד, כדי לשלול מחלה אוטו-אימונית
של התירואיד (Alexander
וחב' ב-Thyroid
משנת 2017).

נמשיך ונדון בנושא של הריון בנשים
סוכרתיות טרם ההיריון במאמר ההמשך.   

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.