חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ההתנהלות עם סוכרת קיימת בנשים הרות, חלק ג.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית 
וביוכימיה
(בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק ב’
לחץ כאן
     לקריאת חלק א’ לחץ כאן

נשים המזריקות אינסולין בגישה תת-עורית חייבות להיעזר בתכנית הזרקות
במקרה של אי-תפקוד של משאבת אינסולין קבועה. אנליזה של ניסוי
CONCEPTT נועדה להשוות את הבקרה
הגליקמית ואת תוצאי ההיריון בנשים עם סוכרת
type 1.

תרופות לא-אינסוליניות:
תכשירים פומיים אינם מומלצים כתרפיה של קו-ראשון לנשים הרות חולות סוכרת, כיוון
שאלה אינם מסוגלים להתגבר על עמידות לאינסולין של נשים הרות עם סוכרת
type 2, והם אינם יעילים באלו עם
סוכרת
type 1.

יתרה מכך, מתפורמין וסולפוניל-אוראה יכולים לחדור לשלייה בניגוד לאינסולין. עדיין
קיים ויכוח בדבר השימוש במתפורמין בנשים הרות.
על פי ההנחיות של איגוד הסוכרת האמריקני
ADA, נשים עם סוכרת type 2 המקבלות טיפול במתפורמין קודם להיריון, אמורות לעבור לטיפול
באינסולין בהיכנסן להיריון.
יחד עם זאת, נשים רבות עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות ו/או השמנת יתר, ממשיכות
בטיפול במתפורמין במהלך הטרימסטר הראשון של הריונן, אם כי לא כל הגופים המקצועיים
מסכימים עם צריכת מתפורמין במהלך ההיריון (
Barbour וחב’ ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology
משנת 2018). 

מחקרים הראו קשר בין טיפול במתפורמין לבין עליה פחותה במשקל האישה
ההרה , בעיקר בנשים עם סוכרת הריון (
Rowan וחב’ ב-Diabetes Care
משנת 2011), כמו גם בנשים עם סוכרת
type 2 (על פי Ainuddin
וחב’ ב-
Journal of Diabetes Research משנת 2011).
יחד עם זאת, שני מחקרים שבחנו ילדים של נשים שטופלו עם מתפורמין במהלך ההיריון,
מצביעים על השפעות ארוכות טווח על ילדים אלה (
Hanem וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology
&
Metabolism
משנת 2018). בגיל 9 שנים, ילדים של נשים עם סוכרת הריון שנחשפו ברחם האם
למתפורמין, נמצאו בעלי כמות גדולה יותר של שומן תת-עורי, בהשוואה לילדים שאימהותיהם
צרכו אינסולין.
בגיל 4 שנים, ילדים לאימהות עם שחלות פוליציסטיות שנחשפו למתפורמין נמצאו בעלי מסת
גוף (
BMI) גבוהה יותר, כאשר 32%
מתוכם נחשבו
obese
בהשוואה לילדים שנחשפו לפלצבו בהם רק 18% נחשבו
obese. לכן, נראה שלמתפורמין יש
השפעות ארוכות טווח, על התפתחות העובר והילד הנולד בהמשך השנים, אולי כתוצאה
מהשפעתו על שרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית, מעיכוב גדילה, והשפעתו על מטבוליזם תאי
ושגשוג תאי.  

מחקר אקראי עדכני תחת הכותרת MiTy
Trial
, חקר תוצאים פרינטליים
ונאונטליים בנשים הרות שטופלו במתפורמין לעומת פלצבו, כתרופה מלווה לאינסולין
להתנהלות במקרים של סוכרת
type 2 (על פי Feig
וחב’ ב-
Pregnancy
&
BMC Childbirth
משנת 2016).
תוצאות מחקר זה עדיין בשלב של פענוח והערכה. לעומת זאת,
sulfonylureas אינם מומלצים כתכשירי
טיפול לנשים הרות חולות סוכרת עוד טרם ההיריון.
Senat וחב’ ב-JAMA משנת 2018, השוו טיפול ב-glyburide לטיפול באינסולין בנשים
הרות עם סוכרת הריונית, ולא הצליחו להדגים יתרון של
glyburide בקשר תוצאים כגון
מאקרוזומיה (לידת תינוק במשקל מעל 4 ק”ג), היפוגליקמיה נאונטלית,
והיפר-בילירובינמיה, ממצאים המופיעים ב-23.4% מהילדים שאימהותיהם טופלו באינסולין
בהיריון לעומת 27.6% מהילדים שאימהותיהם טופלו ב –
glyburide.
לעומת זאת, אין מספיק נתונים לתמיכה בטיפול ב-
sulfonylurea בעת הריון, ובניגוד
למתפורמין, סולפוניל-אוראה נוטה לגרום לעליה במשקל האישה ההרה, במקום לשמור על
יציבות המשקל, וכן חסרים נתונים בדבר בטיחות תכשירים אלה (
Hemmingsen וחב’ ב-Canadian Medical Association Journal
משנת 2014).
גם תכשירים ממשפחת
thiazolidinedione תורמים לעליה במשקל, ואין להם נתונים בטיחותיים מספיקים לגבי
השפעתם בהיריון. 

תכשירים חדשים יותר להפחתת רמת גלוקוזה, כמו מעכבי dipeptidyl peptidase-4, אגוניסטים של הקולטן של GLP-1 או glucagon-like peptide-1, ומעכבים של sodium glucose-transporter 2,
גם כן אינם מומלצים לטיפול בהיריון בגלל חסר של נתוני בטיחותיות. נשים סוכרתיות
להן נרשמו תכשירים אלה לפני ההיריון, אמורים להפסיק להשתמש בהם שלושה חודשים לפני
תחילת ההיריון. מעניין לציין, ש-
exenatide, האגוניסט לקולטן של GLP-1, חודר לשלייה רק בכמויות זניחות (Hiles וחב’ ב-Human Experimental Toxicology
משנת 2001).כיוון שהחשיפה של העובר לאגוניסטים של הקולטן ל-
GLP-1 נמוכה, הרופאים המטפלים
צריכים להימנע ממתן הוראה להפסיק את השימוש בהם באופן חד, עוד טרם מתחילים לטפל
בנשים ההרות עם תרופה חלופית, כגון אינסולין, בגלל הסכנה של היפר-גליקמיה בלתי
מבוקרת שעלולה לסכן את העובר. 

ניטור העובר ותכנון הלידה
נשים סוכרתיות הנכנסות להיריון, נדרשות לניטור מוגבר של העובר שברחמן. הן צריכות
לעבור בדיקה אנטומית מפורטת בנקודת הזמן של 18-20 שבועות להיריון, ובדיקת א.ק.ג.
של העובר יכולה להילקח בחשבון בפרט אם בדיקת המוגלובין
A1C של האישה מתקבלת גבוהה
מ-6.5%.
בדיקת אולטרה-סאונד מתבצעת לרוב בטרימסטר השלישי להערכת קצב הגדילה של העובר,
למרות שהנחייה ספציפית לגבי תזמון ותדירות ביצוע בדיקת אולטרה-סאונד לא התקבלה
כעדיפה.
רוב הקלינאים מקבלים ניטור פורמלי של העובר דוגמת ניטור עוברי ללא נוכחות צירים
(או
nonstress test):
בבדיקה זו מתבצע רישום שעוקב אחר דופק לב העובר. הניטור מסווג כריאקטיבי (
R) או לא-ריאקטיבי NR). 
ההגדרה של ניטור ריאקטיבי היא שבניטור שנמשך 30 דקות יופיעו לפחות 2 האצות בדופק
העוברי, הנמשכות לפחות 15 שניות, מקו הבסיס לקו הבסיס,  עם עליה של הדופק
בשיא למעל 15 פעימות לעומת הקצב הבסיסי, ביחד עם תנועות העובר. לעומת זאת,
ST  מוגדר כלא-ריאקטיבי
כאשר בפרק זמן של 30 דקות אין האצות דופק עוברי כנדרש. על פי הנחיות הקולג’
האמריקני למיילדות וגינקולוגיה, ניטור מוגדר כריאקטיבי, כאשר בפרק זמן בן 20 דקות
נרשמות 2 האצות כנ”ל, עם או ללא תחושת תנועות על ידי האם. ונדרש פרק זמן של
40 דקות להגדרת
NST
כלא-ריאקטיבי.

בדיקה נוספת שכדאי לבצע בשבוע ההיריון ה-32 היא בדיקת הפרופיל
הביופיזיקלי, שהיא בדיקה בלתי פולשנית שמעריכה את מצב העובר ברחם, ובמיוחד את
הסיכון שלו למוות תוך רחמי.
בדיקה זו מפיקה מידע מאולטרה-סאונד ומוניטור של העובר.  אם במהלך הבדיקה קיים
חשד כי העובר במצוקה כלשהי, ניתן להתערב במספר דרכים לפני שיתחיל תהליך העלול להוביל
למות העובר.

בדיקת BPP
מערבת מידע משני מקורות (
אולטרה סאונד להערכת כמות מי השפיר ומוניטור של העובר, להערכת מספר נשימותיו כמו
גם הערכת התנועות העובריות כאשר נבדקות לפחות 3 תנועות איברי העובר לרבות
הנעת גפיים במשך 30 דקות).
כמו כן נכללת בבדיקה הביו-פיזיקלית גם הערכת הטונוס-אפיזודה אחת או יותר של מתיחת
השרירים (אקסטנציה וחזרה לפלקציה) של הגפיים (פתיחה וסגירה של היד נחשבות כטונוס
נורמלי).

על פי הנחיות ה-ACOG הלידה מומלצת במהלך השבוע ה-39 להיריון בנשים ללא בעיות וסקולריות
וערכים מבוקרים היטב של רמת גלוקוזה, אך הנחיות אלו ממליצות על ביצוע לידה כבר
במהלך השבוע ה-36 של ההיריון, בנשים עם סיבוכים וסקולריים או עם רמת סוכר לא
נשלטת. 

שיקולי התנהלות במקרים של סוכרת קיימת עוד טרם ההיריון:
צעדים אבחוניים: לפני תחילת ההיריון יש למדוד ערכים של המוגלובין A1C, בדיקת שתן לקביעת היחס
אלבומין/קראטינין, או חלבון/קראטינין וכן רמת
TSH בנשים עם סוכרת type 1.
לפני הכניסה להיריון יש לבצע בדיקות קליניות לקביעת הפסקת נשימה בשינה בנשים עם
obesity, בדיקת רשתית העין, יש
לחשוב על בדיקת מחלת עורקים כליליים אם קיימים גורמי סיכון אחדים, וכן לבחון
אפשרות של נטילת אמצעי מניעה לטווח ארוך.
בשלושת הטרימסטרים של ההיריון יש לבצע בדיקות עצמיות תכופות (עד 7 פעמים ביום) של
רמת הסוכר, עם או ללא מדידת סוכר רצופה בעזרת מוניטור תת-עורי. כן יש לבצע בכל
חודשי ההיריון הראשונים בדיקת רשתית העין, אם זו לא בוצעה טרם הכניסה להיריון.
לאחר הלידה יש לדון עם הרופא בדבר שימוש חוזר באמצעי מניעה לטווח ארוך. 

הערכת העובר:
בטרימסטרים השני והשלישי להיריון, יש לבצע סריקה אנטומית על ידי
אולטרה-סאונד של העובר החל בשבוע ה-18-20 של ההיריון. יש לשקול ביצוע בדיקת אקו-לב
לעובר. יש להעריך את קצב הגדילה של העובר בטרימסטר השלישי. יש לנטר החל מהשבוע
ה-32 להיריון את מצב העובר במבחן
nonstress, ובחינת הפרופיל הביו-פיזיקאלי. 

צעדים טיפוליים:
התערבויות לא-פרמאקולוגיות-לפני התחלת ההיריון אופטימיזציה של משקל האישה ההרה על
ידי התאמות אורח-חיים. התייעצות עם דיאטנים באשר לדיאטה רצויה בתקופה זו. גם לאחר
הלידה יש להתייעץ באשר לדיאטה הרצויה אם או ללא הנקת התינוק. 

התערבויות פרמאקולוגיות:
לפני התחלת ההיריון יש לשאוף לאופטימיזציה של רמת גלוקוזה כאשר המטרה היא
המוגלובין נמוך מ-6.5%. נשים עם סוכרת
type
2
צריכות לשקול עם הרופא
המטפל התחלת טיפול באינסולין. לפני תחילת ההיריון יש להפסיק שימוש בתכשירים
לא-אינסוליניים כגון סולפוניל-אוריאה,
thiazolidinediones, מעכבי DPP-4,
אגוניסטים של הקולטן של
glucagon-like peptide 1, ומעכבי sodium-glucose
cotransporter-2
.
יש להתחיל נטילה יומית של 400 מיקרוגרם חומצה פולית, 1,000 מיליגרם סידן, ו-
IU600 של ויטמין D. לפני תחילת היריון יש
להפסיק שימוש בסטטינים, במעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין, בחוסמי הקולטן
לאנגיוטנסין, ויש לעבור לתכשירים מקובלים אחרים להפחתת לחץ הדם. 

בטרימסטר ההיריון הראשון יש לנטר רמת אינסולין, שכן זו התקופה
האופיינית של רגישות מוגברת לאינסולין. בטרימסטרים השני והשלישי להיריון יש להתחיל
בטיפול יומי באספירין (60-150 מיליגרם) ובדרך כלל 81 מיליגרם.
בתקופה שבין שבוע 12-28 בדרך כלל לפני השבוע ה-16). זאת על מנת להפחית את הסיכון
לטוקסמיה או
preeclampsia.
לאחר הלידה יש להפחית מיד את השימוש באינסולין, בגלל רגישות גבוהה לתכשיר זה.
הפחתה זו היא לרמת אינסולין של 50% מרמתו לפני ההיריון בנשים עם סוכרת
type 1, ויש לשקול הפחתה מוחלטת
של שימוש באינסולין באלו עם סוכרת
type 2. צריכת מתפורמין בנשים מניקות היא בטיחותית.   
  

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים