ההתנהלות עם סוכרת קיימת בנשים הרות, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית 
וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לקריאת חלק א' לחץ כאן

המעקב בעת ההיריון:
ניטור רמת גלוקוזה:
הגברה מוקפדת של רמת סוכר עלולה להיות אתגר לנשים הרות, נשים המקבלות מדי יום מספר
הזרקות של אינסולין, מקבלות המלצה לנטר את רמת הסוכר במצב של צום, או לפני ארוחות,
או 1-2 שעות לאחר הארוחה, ולבחון את רמת גלוקוזה בדמן לפחות 7 פעמים ביום.
היעד המומלץ של רמת הסוכר הוא 95 מיליגרם לדציליטר בדגימות דם שנלקחו בצום, או
פחות מ-140 מיליגרם/דציליטר בדגימות דם שנלקחו 1 שעה לאחר הארוחות, או פחות מ-120
מיליגרם/דציליטר בדגימות דם שנלקחו 2 שעות לאחר ארוחות. כמו כן מומלץ על ידי ה-ADA שרמת
המוגלובין A1C בדמן של נשים לפני ההיריון תהיה נמוכה מ-6.5%, ורמת מדד זה במהלך ההיריון
תהיה נמוכה מ-6.0%.
מספר ניכר של מחקרים הצביע על שליטה נאותה ברמת הסוכר, אם מתבצעות מספר בדיקות דם
מדי יום (Murphy
וחב' ב-British
Medical Journal משנת 2008, 
Feig
וחב' ב-Lancet
משנת 2017, Secher וחב' ב-Diabetes Care משנת 2013, ו-Voormolen וחב'
ב-Diabetes Obese
Metabolism משנת 2018).

הדרישה לאינסולין במהלך הריון:
נשים עם סוכרת לפני ההיריון, רגישות ביותר לטיפול באינסולין בשלבי ההיריון
המוקדמים. בנשים אלו ניטור רמת גלוקוזה חיוני למנוע מצבים של היפו-גליקמיה שעלולה
לגרום לשינויים בהכרה, לפרכוסים, וללידת תינוקות במשקל נמוך (Nielsen וחב'
ב-Diabetes Care
משנת 2008).
סיכונים אלה בולטים במיוחד בנשים עם סוכרת type 1 שהם רגישות יותר מאשר נשים עם סוכרת type 2, עם
סיכון גדול יותר של נשים עם סוכרת type 1 שעלולות להיות פחות מודעות
למצבי היפוגליקמיה. הטיפול ב-glucagon הוא בטיחותי במהלך הריון.
כאשר ההיריון חולף את נקודת 16 השבועות.
נשים עם סוכרת טרם ההיריון, הופכות רגישות יותר למצבי עמידות לאינסולין, וההזדקקות
לאינסולין עלולה להשתנות על בסיס שבועי.

תצוגה אופיינית של הדרישה לאינסולין במהלך
ההיריון (על פי Skaaja
וחב' ב-Journal
of Clinical Endocrinology & Metabolism משנת
2018:

שבועות ההיריון |  הדרישה לאינסולין

0-9                     | 
מוגברת

9-14           
       |  פוחתת

14-16           
     |  נמוכה

16-37           
     |  לפחות
כפולה.

37-40                 |  יכולה להיות מופחתת

מיד לאחר הלידה   |  יכולה להיות מחצית הדרישה בהיריון

באותו מחקר קבעו Skaaja וחב'
שבהשוואה לנשים בהיריון ראשון, הדרישה לאינסולין בנשים עם לידה אחת קודמת עולה
ב-13%, עולה ב-20% בנשים עם 2 הריונות קודמים, וב-36% בנשים עם 3-4 הריונות קודמים.

למרות שתרחיש של קטו-אצידוזיס סוכרתי מתרחש בתדירות גבוהה יותר בנשים עם סוכרת type 1, כל
הנשים הרות הסוכרתיות חשופות לקטו-אצידוזיס סוכרתי, שכן הריון מעודד עמידות
לאינסולין, ליפוליזה מוחשת, ועודף של חומצות שומן שיכולות להיות מוסבות ליצירת
גופי קטו (Sibai
ו-Viteri
ב-Obstetrics
& Gynecology משנת 2014.
רמות גבוהות של HCG (hunan chorionic gonadotropin
עלולות לגרום לבחילה והקאות ולכן לגרום לקטו-אצידוזיס סוכרתי בשלבי ההיריון
הראשון. לעומת זאת, עמידות לאינסולין ודרישות מטבוליות גדלות באופן משמעותי
בטרימסטר ההיריון השלישי, מה שיכול להגביר את הקטו-אצידוזיס הסוכרתי דרך
היפר-גליקמיה ורעב יחסי.
בנוסף, סיבה עיקרית לחמצת מוקדמת בהיריון היא יכולת בופר מופחתת: לנשים הרות יש
נטייה לבססת (alkalosis)
נשימתית, עם חמצת מטבולית מפצה, ולכן רמות הביקרבונאט נמוכות יותר בנשים הרות (Kamalakannan וחב' ב-Postgraduate Medical Journal משנת 2003).

נשים הרות יכולות לפתח קטו-אצידוזיס סוכרתי, גם
ברמות נורמליות של גלוקוזה, שניתן לייחס באופן חלקי לסינון מוגבר בפקעיות הכליה
לגרימת גלוקוזוריה (Cheung ו-Lafayette
ב-Advances in
Chronic Kidney Disease משנת 2013).
נראה אם כך שרמת גלוקוזה נורמלית אינה יכולה להעניק ביטחון כּוֹזֵב לנשים ההרות (Modi וחב'
ב-Current
Diabetes Review משנת 2017).
נשים הרות או אלו המתכננות הריון חייבות להיות מודרכות בהקשר לצורך לבצע בדיקות
לרמת קטונים בדם ובשתן. נשים סוכרתיות (בעיקר אלו עם סוכרת type 1)
צריכות לבצע בדיקות קטונים בשתן לאחר אפיזודות של הקאות או אי היכולת לשאת מזון או
שתייה, כאשר רמת גלוקוזה נותרת גבוהה מ-250 מיליגרם לדציליטר. נשים עם קטונוריה חייבות
להיות מטופלות בהקדם לנורמליזציה של התרחיש.

תזונה ומשקל במהלך הריון:
אפילו בנשים לא שמנות במיוחד, עלייה במשקל הגבוהה מזו המומלצת לתקופת ההיריון,
עלולה לגרום תוצאים שליליים ביילודים, כולל מאקרוסומיה (משקל של מעל 4 ק"ג
בלידה) , דיסטוציה של הכתף (קשיי לידה בגלל משקל עודף) והיפו-גליקמיה של היילוד (Kominiarek  וחב' ב-Obstetrics & Gynecology
משנת 2018).  
כמו כן יש להקפיד בהיריון על דיאטה שאינה עשירה בפחמימות, שעלולה לגרום לרעב ול-ketosis
בהיריון. על מנת להפחית את הסיכון חמצת-קטו סוכרתית, מומלץ לנשים הרות לצרוך ביום
מינימום של 175 גרם פחמימות, אם כי ערכי צריכת פחמימות אלו צריכים להישקל באופן
אינדיבידואלי בנשים שונות. 

ההתנהלות עם אינסולין:
נשים סוכרתיות הרות, חייבות טיפול באינסולין באופן שיסייע להשגת יעדים גליקמיים
ראויים. באופן ספציפי, נשים עם סוכרת type 2, שהטיפול היחידי שלהן הוא דיאטתי בהקפדה על
צריכת פחמימות מוגבלת, חייבות לעבור בתקופה שלפני הריון מתוכנן או במהלכו לצריכה
פומית של אינסולין, או בטיפול של הזרקה תת-עורית.
אינסולין נותר אבן הפינה של תרפיה של נשים הרות סוכרתיות, הן בשל היעילות של
הורמון זה להפחתת רמת גלוקוזה, וכן בשל דרגת בטיחותו הגבוהה בהיריון, כיוון
שאינסולין אינו חודר אל תוך השלייה.
אך נשים מועברות לעתים תכופות לטיפול עם insulin determir (שם
מותג Levemir)
שהוא אינסולין עם טווח פעילות מוארך, המוזרק מתחת לעור והוא יעיל למשך 24
שעות. 
תכשיר אחר המומלץ לנשים סוכרתיות הרות הואNPH insulin  הידוע גם כ-neutral protamine Hagedorn
וכן כ-isophane
insulin, הניתן בהזרקות תת-עוריות פעם או פעמיים
ביום, ומתחיל בהשפעתו לאחר 90 דקות, וזו נמשכת 24 שעות.

 תכשירים
נוספים ממשפחת אינסולין שפעילותם מהירה וקצרת-טווח, והוכחה כבטיחותית בנשים הרות
הם regular
שהוא אינסולין קצר-פעולה המתחיל פעולתו לאחר 30-60 דקות, מגיע לשיאו לאחר 2-3 שעות
ומשך פעילותו 3-6 שעות, וכן אינסולין lispro ואינסולין aspart, שהם
אינסולינים מהירי-פעולה, שתחילת פעולתם כבר 15 דקות מההזרקה, מגיעים לשיאם כעבור
1-2 שעות ומשך פעילותם 3-4 שעות.
ישנם מספר דיווחים על השפעה מוצלחת ובטיחותית של אינסולין glargine בעת
ההיריון (Lambert
ו-Holt
ב-Diabetes
Obesity & Metabolism משנת 2013). תכשיר אינסולין האחרון (שם מותג
Lantus)
שהוא אינסולין ארוך-טווח הניתן בהזרקה תת-עורית אחת ליום לפני השינה, שפעילותו
מתחילה 1-2 שעות מהזרקתו, אין לו שיא והוא שטוח יחסית כאשר משך פעילותו עד 24
שעות.
Glargin
כמו גם degludec
הם תכשירים שאינם חודרים לשלייה (Hedrington ו-Davis ב-Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology
משנת 2017).

הזרקות יומיות תכופות או אינפוזיית אינסולין דרך
מתקן קבע הנעוץ תת-עורית, הן גישות יעילות ומקובלות בהיריון ואין די ראיות להעדיף
צורה אחת של החדרת אינסולין על האחרת (Farrar וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review
משנת 2007).
המלצה היא להתחיל באינפוזיה של אינסולין טרם הכניסה להיריון, לאפשר לאישה הסוכרתית
ההרה להסתגל לאינסולין המוחדר עוד לפני ההיריון.
בניסוי CONCEPT נעשתה השוואה בין שליטה ואיזון גליקמי ותוצאים בנשים סוכרתיות (type 1)
הרות, שעשו שימוש בהזרקות ידניות יומיות תכופות, לעומת נשים שעשו שימוש במשאבה
קבועה,

ומסקנת הניסוי שדווקא ההזרקות הידניות התכופות
הניבו תוצאות טובות יותר בהקשר של איזון גליקמי, מיעוט תרחישים של יתר-לחץ דם,
ופחות מקרים של צורך לאשפז את היילוד ביחידת טיפול נמרץ.

נמשיך ונדון בסוכרת בהיריון במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.