ההתנהלות הרפואית עם אבני כליות, חלק ג`.

לקריאת חלק ב'
לחץ כאן        לקריאת חלק א'
לחץ כאן

ציטראט:

ידוע שציטראט בשתן מעכב יצירת אבנים סידן על ידי שהציטראט מתחבר עם
הסידן ומפחית את רמת הסידן היוני, ומעכב התגבשות וצימות של גבישים מסוג קלציום
אוקסלאט וקלציום פוספאט (Zuckerman ו-Assimos ב-Reviews in Urology משנת 2007).

הפרשת ציטראט בכליות מבוקרת בעיקר על ידי מאזן סיסטמי של בסיס-חומצה,
באופן שבססת (alkalosis) מגבירה הפרשה זו, ואילו חמצת (acidosis) מקטינה את הפרשת ציטראט
בשתן. בתור שכזו, מצבים קליניים כמוRTA  או שלשולים כרוניים, כמו
גם תרופות המעכבות את פעילות האנזים carbonic anhydrase, מה שגורם לחמצת מטבולית, יגבירו מצב של
הפרשה מופחת של ציטראט בשתן.

באופן כללי, אכילת ירקות ופירות שיש בהם תכולה גבוהה של חומרים בעלי pH מוגבר יביאו להפרשה
מוגברת של ציטראט בשתן.

מגוון של מיצי לימון הם בעלי השפעה להגברת הפרשת ציטראט בשתן כמו מיץ
תפוזים העשיר באשלגן-ציטראט (Honow וחב' ב-British Journal of Nutrition משנת 2003, ו-Wabner ו-Pak ב-Journal of
Urology משנת 1993).

למרות שמיץ אשכוליות גורם לעליה מתונה ברמת ציטראט בשתן, השפעה זו
מנוטרלת על ידי עלייה ברמת אוקסלאט בשתן.

לימונדה שנויה במחלוקת, כיוון שמחקרים אחדים הראו שהיא משפיעה בכיוון
של עלייה ברמת ציטראט בשתן בעוד שמחקרים אחרים לא מצאו עלייה כזו (Kang וחב' ב-Journal of
Urology משנת 2007, Zeltzer וחב' באותו כתב עת משנת 1996, Aras וחב' ב-Urology
Research משנת 2008 ו-Koff וחב' ב-Urology משנת 2007).
מחקרים אפידמיולוגיים הראו שאנשים המאמצים לעצמם הרגלי דיאטה המומלצים כדיאטת DASH  או Dietary approaches to stop hypertension העשירה בפירות ובירקות,
הם בעלי סיכון מופחת ליצירת אבנים (Taylor וחב ב-Journal of American Society of Nephrology משנת 2009).

נתרן:

השפעת נתרן על יצירת אבנים נגרמת מהגברת הפרשת סידן בשתן, והפחתת
הפרשת ציטראט.

צריכה רבה של נתרן במזון מפחיתה את הספיגה מחדש של נתרן באבוביות
הקריבניות (proximal) של הכליות, וכך פוחתת גם הספיגה מחדש של סידן באוביות אלה,
וגְדֵלה הפרשתו בשתן.

מחקר שנמשך 3 חודשים, חילק באופן אקראי 210 יוצרי אבני סידן על רקע
הפרשת סידן מרובה בשתן, חלקם לדיאטה דלת נתרן, וחלקם כקבוצת ביקורת להמשיך עם רמת
נתרן שגרתית במזונם אך להרבות בשתיית נוזלים (Nouvenne וחב' ב-American
Journal of Clinical Nutrition משנת 2010).

למרות שכמות הסידן בשתן פחתה ב-2 הקבוצות, עדיין היא הייתה נמוכה יותר
בקבוצת צורכי הדיאטה דלת נתרן. יתרה מכך, 
62% מהמטופלים בקבוצת הצריכה הנמוכה של נתרן, בהשוואה עם 34% בלבד בקבוצת
הצריכה הגבוהה של נתרן, היו מסוגלים לתקן את המצב של הפרשת סידן גבוהה בשתן. 

ניסוי אחר השווה את שיעורי ההישנוּת של הופעת אבנים בגברים עם רמת סידן
גבוהה בשתן (Borghi וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2002). נמצא שמשתתפי הניסוי שצרכו רמה
נורמאלית של סידן במזונם, רמת חלבונים נמוכה, ודיאטה דלת נתרן, הראה שיעורים
נמוכים יותר ב-51% של הישנות הופעת אבנים, זאת בהשוואה למה שנמצא באלה שצרכו דיאטה
דלת סידן, זאת למרות שההשפעה הבלתי-תלויה של נתרן, אינה יכולה להיות ברורה כתוצאה
מניסוי זה.

מגבלות מומלצות להגבלת רמת נתרן במזון, היא המלצה חשובה ביותר
למטופלים עם ציסטינוריה. 

למרות שלא נערכו ניסויים אקראיים בהם נבחנה ההשפעה של הגבלת נתרן
במזון, על יצירת אבני ציסטין, ניסויים מטבוליים קטני-היקף הראו באופן עקבי
על ירידה בהפרשת ציסטין בשתן במקביל לצריכה מופחתת של נתרן (Rodriguez וחב' ב-Nephron משנת 1995, Lindell וחב' באותו כתב ובאותה
שנה, Norman ו-Manette ב-Journal of
Urology משנת 1990 ו- Peces וחב' ב-Nephron משנת 1991). 

חלבון:

חלבון בשר בעלי חיים, נמצא משפיע על יצירת אבנים בגלל השפעתו על
חומציות השתן, ועל רמת הסידן ו-uric acid בשתן.

חלבון בעלי חיים הוא בעל אופי חומצי בגין תכולה גבוהה של חומצות
אמינו, המובילה ל-pH נמוך של השתן ולרמה נמוכה של ציטראט (Breslau וחב' ב-Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism משנת 1988, ו-Kok וחב' באותו כתב עת משנת 1990).

בנוסף, האופי החומצי של חלבון במזון מעודד הגברת רמת סידן בשתן כתוצאה
מההשפעה על ספיגת עצם (Lemann ב-Nephron משנת 1999), או מהפחתה של ספיגה מחדש של סידן באבוביות הכליה
(Moe
U-Huang ב-Journal of Nephrology משנת 2006).

בנוסף, uric acid היא תוצר הקצה המטבולי של פורינים, וחלבון בעלי-חיים הוא מקור
עשיר של פורינים. תכולת uric acid בשתן נמצאה מורידה את היעילות של מאקרומולקולות הנמצאים בשתן
באופן טבעי, המעכבות את התגבשות קלציום אוקסלאט (Hiatt וחב' ב-Kidney International משנת 1983).   

ההשפעה של הגבלת חלבון בעלי-חיים במזון, נחקרה במספר ניסויים: מחקר
שנמשך 5 שנים גייס 120 גברים יוצרי אבנים מסוג קלציום אוקסלאט עם רמות סידן גבוהות
בשתן, ומצא שאלה מתוכם השייכים לקבוצה עם רמה מוגבלת של חלבון בעלי-חיים
ונתרן אך עם רמה נורמאלית של סידן, היו בסיכון נמוך יותר ב-51% להישנות הופעת
אבנים מאשר אלה ממשתתפי הניסוי שהצטוו לעבור לדיאטה נמוכה בסידן.

בניסוי אחר, בהשתתפות 99 יוצרי אבנים מסוג קלציום אוקסלאט, הצטוו אלה
לעבור לדיאטה דלה בחלבון בעלי חיים, ועשירה בסיבים, כאשר קבוצת ביקורת שהצטוותה
רק להרבות בשתיית נוזלים (Hiatt וחב' ב-American Journal of Epidemiology משנת 1996). מחקר אחרון זה מצא שיעור גבוה
יותר של הישנות יצירת אבנים בקבוצת השינוי הדיאטתי בהשוואה לקבוצת הביקורת (24%
לעומת 4%).  

מחקר נוסף שנמשך 4  שנים, כלל
175 יוצרי אבנים, בחן את היעילות של דיאטה דלת חלבון מהחי, בהשוואה לדיאטה עשירה
בסיבים, בהשוואה לדיאטה רגילה ונטולת מגבלות, במניעת אבני סידן.

מחקר זה לא מצא הבדלים משמעותיים בהישנות יצירת אבנים בין שלושת סוגי
הדיאטות (48% לעומת  63% לעומת 48%), זאת
למרות הדעיכה ברמת סולפאט בשתן (שהוא מדד לצריכת חלבונים מהחי), בקבוצת הצורכים
מעט חלבונים מהחי. למרות תוצאות בלית מובהקות אלה בניסוי האחרון, איגודי האורולוגים
בארה"ב (AUA) ובאירופה (EAU), ממליצים שיוצרי אבנים עם רמות גבוהות יחסית של uric acid בשתן שלהם, להפחית במידת
האפשר חלבונים בדיאטה שאינם ממקור מוצרי חלב (Türk וחב' ב-Urolithiasis משנת 2011). חשוב לציין
מהמגבלה על צריכת חלבונים מהחי מקיפה את כל סוגי הבשר, כגון בקר, עוף ודגים אך לא
מוצרי חלב. 

טיפולים פרמאקולוגיים באבני-סידן:

תכשירים מְשַתנים (diuretics) מסוג Thiazide:

דיורטיקה מסוג תיאזידים מגבירה באופן ישיר את הספיגה מחדש של סידן
באבוביות הכליה הדיסטאליות  (רחיקניות)
ובאופן בלתי ישיר באבוביות הכליה הפרוקסימאליות (הקריבניות). בכך פוחתת הפרשת סידן
בשתן.

מטה-אנליזה של 6 מחקרים עם מעקב ממוצע של 3 שנים, מצאה שהשימוש בתיאזידים
בהשוואה לפלצבו, היה כרוך בירידה של 47% בסיכון להישנות יצירה של אבני סידן (Fink וחב' ב-Annals of
Internal Medicine  משנת 2013).

זו גם ההמלצה של ה-AUA וה-EAU  בהקשר של נטילת תיאזידים
למניעה של הישנות אבנים מסוג סידן פוספאט וסידן אוקסלאט ביוצרי אבנים.

שני תיאזידים הפעילים לטווח ארוך, indapamide ו-chlorthalidone, נמצאו מפחיתים הישנות
יצירת אבנים (Borghi ו-Journal of Cardiovascular Pharmacology משנת 1993, ו-Ettinger וחב' ב-Journal of
Urology משנת 1988).

אחת הבעיות בדיורטיקה מסוג תיאזידים, שהיא עלולה לגרום ב- 15-50%
מהמטופלים לחסר באשלגן (היפוקלמיה) (Zerwekh וחב' ב-Kidney
International  משנת 1983). כיוון שחסר
באשלגן עלול לגרום לחמצת תוך תאית, יתהווה חסר בציטראט, לכן מומלץ לתת תוספי
אשלגן.

טיפול עם אשלגן-ציטראט יגביר הפרשת ציטראט בשתן, והפחתת יכולת יצירת
אבני סידן (Nicar וחב' ב-Journal of Urology משנת 1984). כמו כן יש לקחת בחשבון שצריכת תיאזידים כרוכה גם עם
ברמת סוכר מוגברת, ברמתuric acid  מוגברת בדם, ולרמת ליפידים
מוגברת, לכן יש לנטר מטופלים המקבלים תיאזידים לרמות סוכר, אשלגן, uric acid ופרופיל השומנים שלהם (Huen ו-Goldgfarb ב-Journal of
Uerology משנת 2007).

אשלגן ציטראט:

ניסויים אקראיים הראו שאשלגן ציטראט מפחית את הישנות יצירת אבני סידן
(Barcelo וחב' ב-Journal of
Urology משנת 1993, ו-Ettinger וחב' ב-Journal of Urology משנת 1997). במחקר של Barcelo וחב' נבדקו 57 יוצרי אבני סידן נשנים שרמת
ציטראט נמוכה בשתן שלהם, לתגובתם לאשלגן ציטראט או לפלצבו, ונמצא שההפוגה ביצירה
נשנית של אבנים הייתה של 72% במטופלים באשלגן ציטראט לעומת 20% במטופלי פלצבו.

מטופלים שאינם יכולים ליטול תכשיר אשלגן ציטראט, יכולים כתחליף לצרוך
נתרן ביקרבונאט או שילוב של נתרן ציטראט ו-וציטראט כחלופות יעילות.

השפעות לוואי של אשלגן ציטראט הם כאבי-בטן, ושלשולים. מומלץ לנטר
באופן תקופתי את רמת קראטינין ואלקטרוליטים בדם.

פירידוקסין (ויטמין B6):

למרות שהטיפול היעיל ביותר במטופלים עםhyperoxaluria
type I  ראשונית, שהיא צורת המחלה
השכיחה ביותר בין ההיפר-אוקסלוריות, היא השתלת כבד, הטיפול באלה עם תפקוד כלייתי
שמור, הוא בשתיית מים מרובה, נטילת אשלגן ציטראט להפחית את דרגת הריווי של השתן
בסידן-אוקסלאט, וכן מתן פירידוקסין.

הפגם האנזימטי ב- hyperoxaluria type I ראשונית, הוא בחסר של האנזים alanine:glyoxylate
aminotransferase הפועל בכבד והדורש פירידוקסין כקו- פקטור.

מחקר פרוספקטיבי בו השתתפו 12 מטופלים עםhyperoxaluria
type I  ראשונית, שטופלו
בפירידוקסין, עד למינון יומי של 20 מיליגרם/ק"ג משקל גוף, הראה הפחתה של
25.5% ברמת אוקסלאט בשתן, שנמצא תועלתי ב-50% מהמטופלים (Hoyer-Kuhn וחב' ב- Clinical
Journal of American Society of Nephrology משנת 2014).

נמשיך ונדון בנושא אבני כליות במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.