חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ההתנהלות הרפואית עם אבני כליות, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם


פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’
לחץ כאן

 שלושה מחקרים פרוספקטיביים גדולים נועדו לחקור את נושא יצירת אבנים
בהקשר של צריכת סוגי מזון שונים, משקאות שונים, ותוספי מזון שונים.
אחד המחקרים (HPFS) גייס גברים המועסקים במקצועות הבריאות, ושני האחרים גייסו 2
קבוצות אחיות ועוסקות בתחומי הבריאות, כשבאחד המחקרים נכללו נשים צעירות יחסית
ובאחר נשים מבוגרות (רובן בגיל חידלון הווסת).
תוצאות מחקרים מוקדמים יותר הציעו בשלושת קבוצות הנבדקים הללו, שככל
שכמות הסידן במזון הייתה גבוהה יותר הסיכון ביצירת אבנים היה מופחת (
Cuhan וחב’ ב-Archives of
Internal Medicine
משנת 2013, ו-Cuhan וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 1993).
אלא, שמעקב ממושך יותר אחר הגברים משתתפי מחקר HPFS, הראה שלמרות שהיחס
ההופכי בין רמת הסידן במזון לסיכוני יצירת אבנים היה נכון במקרה של גברים מתחת
לגיל 60 שנה, עם סיכון יחסי של 0.69, הרי שלא נמצא כל קשר בין רמת הסידן ליצירת
אבני כליות בגברים משתתפי מחקר זה שהיו מעל גיל 60 שנה.

גם לא היה ברור האם ההגנה שמקנה רמה מוגברת של סידן במזונם של בני 60
שנה ומעלה מפני יצירת אבנים, קשורה למקורו של הסידן-אם ממקור מוצרי חלב או
ממקורות אחרים (
Taylor ו-Cuhan ב-Journal of Urology משנת 2013).
ההשפעה של סידן במזון על קצב יצירת אבני כליות  (אם כאירוע ראשוני או כהתרחשות נשנית), יוחסה
לאינטראקציה בין סידן לבין אוקסלאט במעי, שגורמת להתקשרות בין השניים ליצירת
קומפלקס בלתי-מסיס המופרש בצואה.
כאשר רמת הסידן במזון נמוכה, היצירה של קלציום-אוקסלאט פוחתת וגדלה
כמות האוקסלאט הנספג דרך המעי (
Hess וחב’ ב-Nephrology Dialysis & Transplantation משנת 1998).

הפוטנציאל של יצירת אבנים כתוצאה מצריכת תוספי סידן, נתמך על ידי
ממצאים במחקר בריאות הנשים (
WHI או Women’s Health Initiative).
נשים במחקר זה (39,282 במספר), ללא כל היסטוריה של אבני כליות, התבקשו
לצרוך מדי יום 1,000 מיליגרם של תוספי סידן, בתוספת 400 יחידות ויטמין
D, או פלצבו (Jackson וחב’ ב-New England
Journal of Medicine
משנת 2006). נשים משתתפות המחקר התבקשו מדי שנה לדווח על תופעות
לוואי לא רצויות, כולל אבחון אבנים.
אלו מתוכן שצרכו סידן וויטמין D, היו בסיכון גבוה ב-17% ליצירת אבנים בהשוואה לקבוצת
הפלצבו. 

העיתוי של צריכת סידן:

שלושה מחקרים תצפיתיים פרוספקטיביים אחרים בחנו את ההשפעה של נטילת
תוסף סידן על יצירת אבנים.

נמצא שבקבוצת הנשים עובדות מערכת הבריאות בגיל המבוגר יותר (NHS I), אך לא בקבוצת עובדות
מערכת הבריאות הצעירות יותר (
NHS II), או בקרב הגברים מניסוי HPFS, צריכת תוספי סידן הייתה כרוכה בהגברת יצירת אבנים בהשוואה לאי-נטילת
סידן בשיעור של 20%.

החוקרים הקשורים למחקרים אלה העלו את ההשערה שהעיתוי של צריכת סידן
יכול להשפיע על הסיכון ליצירת אבנים: הנחתם הייתה שכאשר תוסף הסידן נלקח בשעת
ארוחה, הסידן הנעכל יוצר קומפלקס עם האוקסלאט שבחלל המעי, ובכך הוא מפחית את ספיגת
הסידן ואת הפרשת אוקסלאט בשתן באופן השקול ומבטל הפרשת סידן בשתן.

אך כאשר תוסף הסידן נלקח לא בשעת ארוחה, ההשפעה המגינה של הפחתת כמות
האוקסלאט המופרשת בשתן, והעליה בכמות הסידן המופרש בשתן הם בעלי השפעה בולטת
בכיוון של יצירת אבנים. בניסוי
NHS I, נמצא ש-81% מהנשים שנטלו תוספי סידן עשו זאת לא בעת
הארוחות, או שנטלו אתם בעת ארוחת הבוקר, שהיא ארוחה הנחשבת דלה באוקסלאט. 

החשיבות של עיתוי נטילת תוספי סידן הודגמה גם במחקר קטן דו-שלבי שכלל
32 גברים שנטלו מדי יום 3 גרם של סידן קרבונאט בכל אחד מ-2 שלבי הניסוי שכל אחד
מהם היה בן שבוע (
Domrongkitchaipom וחב’ ב-Kidney International משנת 2004.

בפאזה אחת של הניסוי, סידן קרבונאט ניתן שלוש פעמים ביום במינון של 1
גרם כל פעם בעת הארוחה, ואילו בפאזה השנייה ניתן תוסף זה פעם אחת ביום
עם בשעות הלילה במנה אחת של 3 גרם.

למרות שרמת סידן באיסוף שתן של 24 שעות הייתה מוגברת בשתי הפאזות של
הניסוי, רמת האוקסלאט בשתן הייתה נמוכה יותר כאשר סידן נלקח בעת הארוחות, אך
לא כאשר הוא נלקח לפני שינת הלילה.

כתוצאה מכך, הריווי של קלציום אוקסלאט בשתן גדל כאשר סידן נלקח
לפני השינה, אך לא כאשר סידן נלקח עם הארוחות. לכן, כאשר נוטלים תוספי סידן
עם הארוחות, העלייה בסידן בשתן מנוטרלת על ידי הירידה ברמת אוקסלאט בשתן,
ובכך נמנע ריווי השתן בקלציום אוקסלאט.

על בסיס ראיות אלה, הן איגוד האורולוגים האמריקנים (AUA) והן האיגוד האירופי
המקביל (
EAU), ממליצים שיוצרי אבנים
נשנים יצרכו 1,000-1,200 מיליגרם סידן מדי יום ממקורות מזון, תוך הדגשה שמוטב
לקבל את הסידן הנדרש מהמזון מאשר מתוספי סידן. אך אם  נטילת סידן
מתוספים אינה נמנעת, יש להקפיד ליטול תוספים אלה עם
הארוחה.    

אוקסלאט:

התרחשות של היפר-אוקסלוריה  (hyperoxaluria) הוא גורם סיכון ליצירת
אבני קלציום אוקסלאט, כיוון שהיא מגבירה את רמות אוקסלאט בשתן.

ריווי השתן בקלציום אוקסלאט נקבע על ידי מספר גורמים, כולל מפגע
גנטי (
primary
hyperoxaluria
), צריכה של סידן ואוקסלאט בדיאטה, השלמות האנטומית והתפקודית
של מערכת העיכול, והנוכחות במעי של חיידקים המפרקים אוקסלאט. 

רמת אוקסלאט בשתן תלויה הן בצריכת אוקסלאט מהמזון והן במטבוליזם שלו.

בתלות בקליטת סידן מהמזון, האוקסלאט הנקלט מהמזון יכול לתרום עד 50%
מרמת אוקסלאט בשתן (
Mendonca וחב’ ב-Journal of Renal Nutrition משנת 2003,
ו-
Holmes וחב’ ב-Kidney International משנת 2001).

למרות שלא נמצאו הבדלים בכמות האוקסלאט הנצרכת במזון בין יוצרי אבנים
לבין אלה שאינם יוצרים אבנים (
Knight  וחב’ ב-Urology
Research
משנת 2007), מספר חוקרים מצאו ספיגה מוגברת של אוקסלאט במעי של
יוצרי אבנים היפר-אוקסלוריים (
Krishnamurthy וחב’ ב-Journal of Urology משנת 2003). למרבה האכזבה, לא בוצעו ניסויים שהעריכו את
ההשפעה של צריכת אוקסלאט נמוכה מהמזון על הסיכון של יצירת אבנים מסוג קלציום
אוקסלאט.

אף על פי כן, יוצרים נשנים של אבנים מסוג קלציום אוקסלאט עם רמות
גבוהות של אוקסלאט בשתן, מומלצים להפחית צריכת פריטי מזון עשירים באוקסלאט.

היפר-אוקסלוריה במעיים נגרמת על ידי שלשולים
כרוניים הנגרמים או על ידי ניתוחים של קיצור מעי, או על ידי בעיות של ספיגה
לקויה. כאשר חומצות שומן ומלחי מרה נספגים בקושי, הסידן שנקשר בדרך כלל עם
אוקסלאט, נקשר לחומצות שומן. 

ההגדלה בכמות אוקסלאט בחלל המעי, גורמת לספיגת יתר של אוקסלאט
ולהגדלת הפרשתו בשתן. צעדים של הגבלה תזונתית 
המפחיתים את רמת אוקסלאט בשתן באותם מקרים, כוללים הפחתה בצריכת שומנים,
הפחתה של צריכת מזון עתיר-אוקסלאט, וצריכת מוצרי חלב דלי-שומן. 

פגמים אנזימטיים
במסלול הביוסינתזה של אוקסלאט, עלולים  לגרום לרמות גבוהות של אוקסלאט,
ליצירה מוגברת של אבני קלציום אוקסלאט, ול-
oxalosis. אוקסלוזיס הוא מפגע מטבולי נדיר המופיע
כאשר הכליות מפסיקות להפריש בשתן גבישים של קלציום אוקסלאט מהגוף. במצב זה של כשל
כליות, מופיעים בכל הגוף גבישי אוקסלאט ובעיקר בעצמות, בעיניים, בשרירים, בכלי הדם
ובלב.

בין שלושת
הצורות של היפר-אוקסלוריה ראשונית  (
IIII), כּשל כליות מוצאים בדרך
כלל ב-
type
I
. בכל שלושת הצורות של היפר-אוקסלוריה ראשונית יש המלצה לצריכה
מצומצמת של אוקסלאט בדיאטה (
Hoppe ב-National Review in Nephrology משנת 2012).

מרכיב חשוב ליצירת אבני קלציום אוקסלאט הוא כאמור
המצב המוגדר כהיפראוקסלאוריה, או ריכוזי אוקסלאט גבוהים בשתן, המוגדר כהפרשה של
מעל ל- 50 מ”ג ליום. פרט למשקעי אבני קלציום אוקסלאט בשתן גורם אוקסלט לפגיעה
בתאי האבוביות  בתהליך של פּראוקסידציה,
ושקיעה זו של קלציום אוקסלאט בכליה הגורמת לעתים לאי-ספיקה חמורה של הכליות כתוצאה
מאוקסלוזיס.

Primary hyperoxaluria type I, מתרחש ב-1 מ-120,000 לידות בגין חסר של אנזים פריאוקסיזומאלי
בכבד הזקוק לוויטמין
B6 כקו-פקטור, והמסב חומצה גליאוקסילית לגליצין. חסר האנזים מביא
להצטברות רבה של חומצה גליקולית ושל אוקסלט המופרש בשתן. מצב של היפר-אוסאלוריה
ראשונית הוא נדיר עם רמות ממוצעות של מעל 200 מיליגרם אוקסלאט בשתן של 24 שעות.
מצב זה מוביל לכשל כליות ב-50% מהמאובחנים עם המפגע כבר בגיל 15 שנה, ולכשל כליות
ב-80% מהמאובחנים כבר בגיל 30. דיאליזה אינה יעילה בהרחקת די אוקסלט מהנסיוב, כדי
להגן על הכליות ואיברים אחרים מפני אוקאסלוזיס. עודף גדול של אוקסלט מוביל למצב של
נפרוקלצינוזיס ולאי ספיקה סופנית של הכליה כבר בילדות.

Primary hyperoxaluria, type II, מצב הרבה פחות שכיח מקודמו, ובו חסר אנזימטי מאפשר הסבה של glyoxylate
לאוקסלט. בסוג זה של אוקסאלוריה ראשונית הנזק סופני לכליה מעט פחות שכיח, וכמו כן
ויטמין
B6 אינו
יעיל בטיפול ב-
type II.

הסיבה השנייה לאוקסאלוריה (כ-5% מכלל המקרים) היא
תוצאה של ספיגה פתולוגית במעי, הקשורה לשלשולים כרוניים והפרעה בספיגת שומן (
steatorrhea).
חומצות השומן נקשרות לסידן ומגנזיום ומשאירות את האוקסלאט חפשי לספיגה. עודף
חומצות שומן וחומצות המרה פוגעות באפיתל של המעי הגס והופכות אותו לעביר במיוחד
לספיגת אוקסלאט. קוליטיס, צמקת מרתית או אי-ספיקה של הלבלב, ובנוסף מצבים לאחר
כריתת מעי דק וניתוחי למעקפי-מעי בריאטריים למניעת השמנת יתר, יכולים לגרום לתהליך
דומה. אוקסאלוריה אָנטָרית גורמת להפרשת אוקסלאט בשתן ברמה ממוצעת של 80 מיליגרם
ל-24 שעות, או אף למעלה מכך.

סיבה שלישית היא אוקסאלוריה על רקע תזונה לא
נכונה ואכילת מוצרים עשירים באוקסלאט כגון אגוזים, שוקולד, תה, תרד, ברוקולי ועוד,
הגורמים אף הם להיפר-אוקסלאוריה.

רמות אוקסלאט בשתן מושפעות גם ממציאות במעי של
החיידק
Oxalobacter formigenes,
שהוא חיידק גראם-שלילי אנאירובי המשתמש באוקסלאט כמצע מזון יחיד והוא מהווה חלק
מהפלורה הבקטריאלית במעיים. חסר של חיידק זה, עלול לגרום להפחתת הפירוק של אוקסלאט
בחלל המעי כמו גם להפחית את הפרשת האוקסלאט מהמעי (
Hatch וחב’
ב-
Kidney International משנת
2006).
מחקר של
Kaufman  וחב’ שהתפרסם בשנת 2008 ב-Journal of American Society of Nephrology, בחן השפעת חיידק זה בקרב 259 מטופלים עם הישנות יצירת אבני
קלציום אוקסלאט לעומת 257 אנשים בריאים.
נמצא, שלמרות יחס הפוך חזק בין הימצאות החיידק במעי לבין הופעה נשנית של אבני
קלציום אוקסלאט, לא היה הבדל ברמות אוקסלאט בשתן בין אנשים עם או בלי נוכחות של
החיידק
Oxalobacter formigenes
במעי.

גורמים אחרים הכרוכים עם רמות גבוהות של אוקסלאט
בשתן, הם צריכת כורכום (
Tang וחב’ ב-American
Journal of Clinical Nutrition
משנת
2008), צריכת מיץ חמוציות (
cranberry juice) על פי Gettamn וחב’ ב-Journal of
Urology
משנת
2005, או צריכה של ויטמין
C. מחקרים מטבוליים, הראו עליה בהפרשת אוקסלאט בשתן באלה הנוטלים
ויטמין
C,
כיון שזה עובר מטבוליזם ליצירת אוקסלאט (
Baxmann וחב’ ב-
Kidney International
משנת 2003).
אכן מחקרים אפידמיולוגיים אחדים הראו שצריכה כרונית של ויטמין
C,
מגבירה את הסיכון להופעת אבנים. לעומת זאת, ויטמין
B6
הידוע כ-
pyridoxin,
נמצא מפחית את הסיכון האחרון, שכן הוא משמש קו-פקטור להפיכת
glyoxylate  לגליצין, על ידי האנזים alanine glyoxylate aminotranferase , מה שגורם להפחתת ההפרשה
בשתן של אוקסלאט. אכן, מחקר פרוספקטיבי של
Ortiz-Alvarado וחב’ ב-Urology משנת 2011, הראה שפּירידוקסין
בשילוב עם שינויים בדיאטה, יכולים להפחית הפרשת אוקסלאט במטופלים יוצרי אבנים
הלוקים בהיפר-אוקסלוריה.

נמשיך לדון
בנושא של יצירת אבני כליות במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’
בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים