ההתנהלות הרפואית עם אבני כליות, חלק א`.
פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג
לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
בערך אחד מכל 10 אנשים סובלים בשלב זה או אחר של חייהם מהופעת אבני כליות (Scales וחב' ב-European Urology משנת 2012), ובערך מחצית האנשים המאובחנים עם אבן יאובחנו עם אבן נוספת תוך 5-10 שנים מגילוי האבן הראשונה ( Uribariוחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 1989).
השיעור הגבוה יחסית של גילוי אבני כליות והאופי הנשנה של הופעת האבן בגיל צעיר יחסית של תעסוקה ופעילות מלאה, הם בעלי השפעה משמעותית הן על הפרט הסובל, והן החברה כולה. האבחון, הטיפול והמניעה של אבני כליה עלו לכלכלה האמריקנית בשנת 2000 כ-5 מיליארד דולר (Segal וחב' ב-Kidney International משנת 1999), מה גם שמחלת אבני כליות נכרכה למספר מפגעים סיסטמיים כולל יתר לחץ דם (Borghi וחב' ב-Kidney International משנת 1999), השמנת יתר (Taylor וחב' ב-JAMA משנת 2005), וסוכרת (Taylor וחב' ב-Kidney International משנת 2005).
הסיבה ליצירת אבני כליות לא הובררה באופן מוחלט, אך הניסיונות למניעה בהפחתת גורמי סיכון פוטנציאליים, נמשכים בתנופה רבה.
למרבה האכזבה, דווקא מחקר בתחום תרופות שעלולות להשרות יצירת אבני כליות, או מחקר על הרכב אופטימאלי של דיאטה שעשויה לסייע בהקשר זה, זכו למספר צנוע יחסית של מחקרים.
נראה שגם שיתוף פעולה מצד המטופלים במעקב אחרי מצבם לוקה בחסר: Milose וחב' דווחו ב- Journal of Urology משנת 2014, שמעקב אחר 28,836 מאובחנים עם אבני עליות, מצא שרק 7.4% מתוכם טרחו במחצית השנה הראשונה מאז אבחונם שנשאי אבנים, לחזור למעבדה עם דגימת איסוף 24 שעות של שתן, לצורך הערכת מצבם הנוכחי.
אפידמיולוגיה של אבני כליות:
השכיחות של הופעת אבני כליות במשך החיים מוערכת בין 1-15%, והראיות הן שאחוז זה נמצא בקו-עליה (Romero וחב' ב-Review in Urology משנת 2010).
נתונים שנאספו בסקר NHANES הלאומי בארה"ב הראה שמציאת אבני כליות נמצאת בקו עליה לינארית ב-40 השנים האחרונות, מ-3.2% בשנים 1976-80 עד ל-8.8% בשנים 2007-10 (תרשים למטה):
בדומה, גם ביפאן הכפילו עצמם נתוני אבחון אבני כליות בין השנים 1965 ל-2005 מ-54.2 ל-114.3 מקרים לכל 100,000 איש (Yasui וחב' ב-Urology משנת 2013).
למרות שבעבר הופעת אבני כליות הייתה גבוהה בגברים פי-2-3 מאשר בנשים (Pearle וחב' ב-Journal of Urology משנת 2005), ראיות עדכניות מצביעות על צמצום הפער, באופן שהיחס בין המינים של אלה עם אבנים ירד מ-1.7:1 בשנת 1997 ל-1.3:1 בשנת 2002 (Scales וחב' ב-Jouranl of Urology משנת 2007).
הערכות קליניות של נושאי אבנים בכליות:
א) היסטוריה רפואית ותזונתית-בחינת ההיסטוריה הרפואית של הנבדק בוחנת מצבים הנכרכים ביצירת אבנים כגון מספר האירועים של הופעת אבנים, התערבות ניתוחית להרחקתן, הרכב האבנים, השמנת-יתר, היפר-תירואידיזם, היפר-פארא-תירואידיזם ראשוני, חמצת של אבוביות הכליה הרחיקניות (RTA או renal tubular acidodsis), שיגדון (gout), סוכרת type 2, ומפגעים של ספיגה לקויה במעיים (כגון מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, כרסת (צליאק), מחלות לבלב, ניתוח בריאטרי לקיצור או מעקף קיבה, כריתה חלקית המעי).
כן נעשה מעקב אחר מחלות גנטיות בהן יש סיכון מוגבר ליצירת אבנים כגון היפר-אוקסלוריה ראשונית, ציסטינוריה, ציסטיק פיברוזיס, תסמונת Lesch-Nyhan, קסנטינוריה או חסר באנזים adenine phosphoribosyltransferase.
נעשית גם בחינה של תרופות שנטל הנבדק, תרופות הידועות כקשורות להתפתחות אבני כליה, אם על ידי שינוי הרכב אנליטים בשתן (topiramate, acetazolamide או probenecid), או כאלו המסייעות ישירות להתגבשות של תרופות או של המטבוליטים שלהן (ephedrine, triamterene או מעכבי פרוטאזות אחדים, או מעכבי האנזים carbonic anhydrase). תיבחן גם צריכת-יתר של תוספים כמו סידן או ויטמין C, שעלולים אף להחמיר יצירת אבנים (Traxer וחב' ב-Journal of Urology משנת 2003). נעשה כמובן מעקב אחר רקע משפחתי של יצירת אבנים.
מעקב קפדני אחר הרגלי תזונה עשוי לזהות מנהגי אכילה המחמירים יצירת אבנים. שתיית מים מועטה, צריכה מרובה של בשר, צריכה מועטה או מרובה של סידן, צריכה מועטה של יקרות ופירות, צריכה מרובה של נתרן, ודיאטה עתירה באוקסלאטים, כל אלה כרוכים בסיכון מוגבר ליצירת אבנים.
בדיקות דם:
בדיקות דם אחדות יכולות לזהות תרחישים קליניים העלולים לסייע ליצירת אבנים. רמה מוגברת של חומצת שתן (uric acid) יכולה להצביע עלgout , עם או ללא רמה מוגברת של uric acid בשתן, והיא קשורה לחומציות מוגברת של השתן ולהופעת אבנים מסוג uric acid או מסוג אוקסאלטים. רמה נמוכה בנסיוב של אשלגן ושל ביקרבונאט, לעומת רמה גבוהה של כלוריד יכולים לרמוז ל-RTA רחיקני, המגביר את הסיכון של יצירת אבנים מסוג calcium phosphate או מסוג calcium oxalate. רמה מוגברת של סידן בנסיוב, מחשידה להיפר-פארא-תירואידיזם ראשוני, מה שיכול להתברר על ידי מדידת רמת ההורמון PTH בנסיוב, מה שיכול לסייע ליצירת אבני קלציום פוספאט במקביל לנפרוקלצינוזיס.
בדיקות שתן:
בדיקת שתן כללית בעזרת מקלונים (dipstick) וכן על ידי מיקרוסקופיה, יכולים לאבחן חלקיקים, גבישים ומשקעים האופייניים לאבנים בהרכב שונה. ממצאים של חומציות שתן, בצורת pH נמוך מדי (אבני uric acid) או גבוה מדי (אבני קלציום פוספאט או אבני struvite).
הופעת חייקים בשתן או מצב של pyuria (זיהוי תאי דם לבנים מרובים בשתן) יכול להביא ליצירת "אבני זיהום". גם גבישים בעלי מורפולוגיה מסוימת בשתן, כמו גבישים משושים (hexagonal) המרמזים לאבנים ציסטינוריים. נתונים על הרכב אבנים בעבר, יכולים לסייע בפענוח אבנים בהווה, כמו pH נמוך במקרה של אבנים מסוג חומצת שתן, או ציסטינוריה במקרים של אבני ציסטין. כמו כן מומלץ לבצע בדיקת תרבית שתן, ואנליזה של הרכב האבן הנפלטת בשתן או מוצאת בניתוח.
דימות:
דימות רדיוגראפי עשוי לזהות מצבים קליניים הקשורים ליצירת אבנים. ריבוי אבנים המתגלים בדימות התחלתי, אפילו באירוע ראשוני, יכולים לייצג מחלת אבנים נשנית. הנוכחות של אבנים מסועפות או דמויות קרן-איל (staghorn), יכולה להעיד על זיהום כגורם ליצירת אבנים אלו. בבדיקות דימות ניתן לזהות אי-סדירויות אנטומיות כגון כליה עם מֶדוּלָה ספוגית, כליה דמוית פרסה, או כליות עם חסימה בצומת האוּרֶטרוֹ-פּלְבית או נפרוקלצינוזיס עם הצטברות אבני סידן בכליה.
דימות רדיוגראפי עשוי לזהות מצבים קליניים הקשורים ליצירת אבנים. ריבוי אבנים המתגלים בדימות התחלתי, אפילו באירוע ראשוני, יכולים לייצג מחלת אבנים נשנית. הנוכחות של אבנים מסועפות או דמויות קרן-איל (staghorn), יכולה להעיד על זיהום כגורם ליצירת אבנים אלו. בבדיקות דימות ניתן לזהות אי-סדירויות אנטומיות כגון כליה עם מֶדוּלָה ספוגית, כליה דמוית פרסה, או כליות עם חסימה בצומת האוּרֶטרוֹ-פּלְבית או נפרוקלצינוזיס עם הצטברות אבני סידן בכליה.
בחינה מטבולית:
בדיקות מטבוליות צריכות להתבצע במטופלים עם הופעה חוזרת ונשנית של אבני כליות. ילדים עם אבני כליות חייבים לעבור הערכה יותר מדוקדקת, שכן הופעת אבנים בגיל הצעיר קשורה יותר לבעיות גנטיות שיש לבררן.
בחינה מטבולית מתחילה באנליזה של אחת או שתי דגימות של איסופי 24 שעות של שתן. השתן נבחן לכמות הנפח של האיסוף, לדרגת החומציות שלו, ריכוזי סידן, אוקסלאט, ציטראט, חומצת שתן, נתרן, אשלגן וקראטינין.
התנהלות עם דיאטת המטופל:
על מנת להציע למטופל את הדיאטה האופטימאלית יש לבחון בקפדנות מהי הדיאטה שהייתה מקובלת עליו זמן רב.
מספר ניכר של מרכיבים בדיאטה משפיעים על יצירת אבני כליות, כולל כמות הנוזלים הנצרכת, רמת סידן במזון, כמו גם אוקסלאט, נתרן, חלבונים, וציטראט.
א) נוזלים-המלצה בינלאומית למניעת אבני כליות היא לשמור על צריכה מרובה של נוזלים.
מחקר אחד הראה שהגברת בנפח השתן כתוצאה מתוספת שתיה של 500 מיליליטר מים, הפחיתה משמעותית את ריוויון השתן לגבי קלציום-אוקסלאט בקבוצה של יוצרי אבנים או בקרב אנשים בריאים (Borghi וחב' ב-Nephron משנת 1999).
ההשפעה המגינה של צריכת מים גבוהה ונמוכה נבחנה בניסוי אקראי ומבוקר (RCT) בו השתתפו 199 מטופלים עם אבני כליות נשנים מסוג קלציום פוספאט חולקו לתת-קבוצה של אלה שצרכו מים בכמות גדולה שכמות השתן היומית שלהם הייתה מעל 2 ליטר, לעומת אלה שלא הרבו לגמוע נוזלים (Borghi וחב' ב-Journal of Urology משנת 1996).
כתום תקופת המעקב של 5 שנים, נפח השתן הממוצע בקבוצת צורכי נוזלים רבים, היה גדול יותר מנפח השתן בקבוצת הביקורת פי 2.5, ואילו קצב ההישנות של הופעת אבני כליות היה ב-12% מהנבדקים המרבים לשתות מים לעומת 27% מתוך הנבדקים בקבוצת הביקורת, ומשך הזמן שחלף עד להישנות הופעת האבנים ירד מ-39 חודשים בממוצע בקבוצת ה"שתיינים" ל-25 חודשים בקבוצת הביקורת.
יש לציין שלא כל הנוזלים הנצרכים הם בעלי השפעה דומה על יצירת אבנים.
שלושה מחקרים עם משתתפים מרובים, מצאו שקפה, בירה, יין ומיץ תפוזים היו כרוכים בהפחתת הסיכון ליצירת אבנים, בעוד שממתיקים סוכריים והקוקטייל הידוע כפּוּנצ' הגבירו סיכון זה (Ferraro וחב' ב-Clinical Journal of the American Society of Nephrology משנת 2013).
פירות כלימון ומיצי לימון (לימונדה), הנחשבים ככאלה שאמורים להגן מפני יצירת אבנים, בגלל תכולת הלימון הרבה בהם, הניבו תוצאות בלתי ברורות בניסויים מטבוליים (Odvina ב- Clinical Journal of the American Society of Nephrology משנת 2006, ו-Penniston וחב' ב-Urology משנת 2007).
ניסוי אחד עם תקופת מעקב משמעותית, חילק באקראי 1,009 גברים שיצרו אבנים בפעם הראשונה, ואשר על פי עדות עצמם צרכו מדי יום לפחות 160 מיליליטר של משקה סודה לשתי קבוצות: האחת שהתבקשה להימנע משתיית סודה, והאחר (קבוצת הביקורת) שהמשיכה לנהוג בצריכת סודה כבימים ימימה (Shuster וחב' ב-Journal of Clinical Epidemiology משנת 1992).
בקרב הנמנעים משתיית סודה נמצא שבתקופת המעקב לא הייתה הישנות הופעת אבנים ב-64.6% מתוכם, ואילו בקבוצת הביקורת שהמשיכו בשתיית סודה רק ב-58.2% מתוכם לא הייתה הישנות הופעת האבנים. אך ממצא זה אושר רק בניסויים עם מספר משתתפים קטן, באופן המונע הסקת מסקנות תקפות (Passman וחב' ב-Journal of Endourology משנת 2009).
אלגוריתם של התנהלות במקרה אבני סידן
אבני סידן:
למרות שמספר מצבים מוּרָשים וסיסטמיים כרוכים עם יצירת אבני סידן, הסיבה להיווצרות רוב רובם של אבני סידן אינו ברור (Coe וחב' ב-Journal of Clinical Investigation משנת 2005).
הריווי של שתן עם מלחי סידן יוצרי אבנים, מחיש את תהליך ההתגבשות ליצירת אבני סידן, ורמה גבוהה של סידן בשתן נחשבת הסיבה הראשונה במעלה להתגבשות של אבני קלציום אוקסלאט וקלציום פוספאט, אכן, רמת סידן מוגברת בשתן (hypercalciuria), היא הפגיעה המטבולית השכיחה ביותר המזוהה בקרביוצרי אבנים, והיא אמנם מתרחשת ב-30-60% מהמקרים (Pak וחב' ב- American Journal of Medicine משנת 1980).
הקשר בין צריכת סידן לבין הסיכון ליצירת אבני סידן מורכב ומסובך.
למרות שצריכה מוגברת של סידן במזון מעלה את רמת הסידן בשתן, ישנם מספר גורמים המשפיעים על יצירת אבני סידן פרט ל-hypercalciuria (ע"פ Matsumoto וחב' ב-Journal of Urology משנת 2006).
ניסוי מבוקר אחר, חילק באופן אקראי לשתי קבוצות 120 גברים יוצרי אבני סידן אשר כולם נמצאו עם hypercalciuria: קבוצה אחת שמרה על דיאטה דלת סידן, ואילו קבוצה האחרת המשיכה בדיאטה עם רמת סידן נורמאלית, דלה בנתרן, ודלה בחלבונים.
לאחר 5 שנים של מעקב, נמצא בהפתעה מסוימת שדווקא בקבוצה ששמרה על רמת סידן נמוכה בדיאטה היה אחוז גבוה יותר של הישנות הופעת אבנים בהשוואה לקבוצה האחרת (38% לעומת 20%).
למרות שהירידה ברמת סידן בשתן הייתה דומה בשתי הקבוצות, רמת האוקסלאט בשתן גדלה ב-7.2 מיליגרם ליום, באלה שצרכו רמת סידן נמוכה בדיאטה.
נראה אם כך לכאורה שהמלצה על צריכת מזון דל-סידן, אינה ערובה להפחתת הסכנה בהופעה מחודשת של אבנים.
נמשיך לדון בנושא יצירת אבני כליות במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
