ההתנהלות במקרי תסחיף ריאתי pulmonary embolism: מהאירועים הקליניים הקטלניים ביותר, פרק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

בדיקות דם לאבחון PE:

כאשר יש מטופל עם רמת חשד נמוכה עד מתונה לאפשרות של PE, הבדיקה המיידית לאישוש החשד היא בדיקת D-dimer: המרכיב העיקרי בקריש דם הידוע כפיברין, הוא למעשה מעין מקלעת או רשת חלבונית, וכאשר קריש דם מתמוסס בתהליך המסת הקריש  (fibrinolysis) על ידי אנזימים דוגמת plasmin, נוצר ה-D-dimer כתוצר המסה זו.

המייחד את ה-D-dimer, שהוא תוצר פירוק של רשת הפיברין, שיוצבה על ידי פקטור קרישה 13, הגורם לצילוב של פפטיד מסוג E לשני פפטידים מסוג D, וזהו למעשה השלב הסופי ביצירת הקריש.

האנזים הפרוטאוליטי פלסמין, הממיס את מקלעת הפיברין, אינו מסוגל לפרק את הקשרים בין פפטיד E ושני הפפטידים D, וכך הפרגמנט הנותר בלתי מפורק ידוע כ-D-dimer.

תוצאות מבחן זה שנכנס לשגרת הרפואה בשנות ה-90, ראויות להיבחן בזהירות: תחום הנורמה של רמת D-dimer הוא 0 עד 300 ננוגרם למיליליטר, כאשר רמות D-dimer מעל 250, 300 או 500 ננוגרם למיליליטר (בתלות בקיטים השונים) נחשבות חיוביות. כאשר תוצאת הבדיקה מתקבלת שלילית, זו תוצאה השוללת אפשרות של יצירת קרישי דם, ולעומת זאת תוצאה חיובית יכולה להצביע על יצירת פקקת אך אינה יכולה לשלול סיבות אחרות, לכן הערך העיקרי של מבחן D-dimer הוא בניבוי השלילי של PE. תוצאות D-dimer חיוביות עלולות להתקבל בהריון, במצבי טראומה, כתוצאה מניתוחים שהתבצעו לאחרונה, או במחלות סרטן, או באנשים קשישים במיוחד.

תוצאות חיוביות כזובות (false positive) של מבדק D-dimer יכולות גם התקבל בנבדקים עם מחלת כבד, אלה עם רמה גבוה בדם של RF (ראומטואיד פקטור) או במצבי דלקת. על פי המלצות של איגוד רופאי הטראומה-טיפול נמרץ בארה"ב (ACEP) משנת 2003, בנבדקים אשר בהערכה מקדימה של מצבם בהגיעם לחדר מיון על פי מדדים קליניים ואחרים הידועים כמדרג (score) ע"ש Wells, קבלו תוצאה של 2 ומטה, כלומר יש להם סיכון נמוך ל-PE, וכן תוצאה שלילית של מבדק D-dimer, ניתן לשלול בביטחון התרחשות PE.

בדיקות הדם הנוספות שמקובל לבצע בנוסף לבדיקת D-dimer, הן ספירת דם מלאה, סטאטוס תפקודי הקרישה (PT ו-APTT) שקיעת דם, תפקודי כבד וכליות וכן רמת האלקטרוליטים (נתרן ואשלגן).

ההחלטה אם לבצע בדיקות הדמיה, מבוססת על שיקולים קליניים , דהינו הרקע הרפואי של הנבדק, תסמינים נוכחיים וממצאי הבדיקה הגופנית. השיטה המקובלת ביותר לנבא מראש את הסבירות להתרחשות PE, על מנת להעריך ולקבוע את שלבי הטיפול הבאים, היא זו של Wells. בשנת 1995 הוא פרסם לראשונה את כללי הניבוי ל- PE, ובשנת 1998 פרסם ב-Annals of Internal Medicine את הגרסא המשופרת של כללים אלה, אך המשיך לשכלל ולעדכן אותה בפרסומיו משנת 2000 ו-2001. במקביל לכללי Wells התפרסמו כללי ג'נבה לניבוי PE, אך כרגע כללי Wells הם המקובלים.

תרומתם היחסית של גורמי סיכון להתרחשות PE על פי Wells:

סימנים ותסמינים קליניים – 3 נקודות.

אבחנה חלופית ל-PE נראית פחות סבירה – 3 נקודות.

3.   דופק (פעימות לב) של מעל 100 פעימות לדקה-1.5 נקודות.

4    אי-תנועתיות, ריתוק למיטה או ניתוח ב-4 השבועות הקודמים-1.5 נקודות.

5.   היסטוריה של אירועי DVT או PE -1.5 נקודות.

שיעול דמי (hemoptysis)-1 נקודות.

ממאירות (טיפולים כימותרפיים ומקלים אחרים במהלך 6 החודשים הקודמים) -1 נקודות.

הפירוש המסורתי והמקובל של טבלת ניקוד יחסי זו, לגבי סבירות קלינית להתרחשות PE הוא כדלקמן:  הסתברות נמוכה של PE כאשר סך הנקודות המצטברות נמוך מ-2.

הסתברות ממוצעת של PE כאשר סך הנקודות המצטברות הוא בין 2-6.

הסתברות גבוהה של PE כאשר סך הנקודות גבוה מ-6.

יש גם פירוש חלופי למדרג נקודות זה שהוא פשוט יותר, וקובע שכאשר סך הנקודות במדרג Wells גבוה מ-4 יש סבירות ל-PE ויש לשקול בדיקות הדמיה; כאשר סך הנקודות הוא 4 או פחות מ-4 אין סבירות ל-PE ויש לשקול בדיקתD-dimer  לשלול PE.

מניעת PE בגישה פרופילקטית:

מקרים רבים של PE ו-DVT ניתן למנוע על ידי הקפדה על מספר כללים פשוטים לכאורה. במהלך אשפוז בבית חולים צעדים מניעתיים שאפשר לנקוט באלה המתאוששים בבית חולים מהתקף-לב, שבץ מוחי או אף מניתוח כלשהו שאינו קשור דווקא למערכת הוסקולארית.

טיפול בנוגדי קרישה כהפארין או בקומאדין, במטופלים הנמצאים בסיכון גבוה ליצירת קרישי דם, לפני ניתוחים ואחריהם, כמו גם לאלה המאושפזים עם התקף-לב, שבץ מוחי או הסתבכות של מחלה ממאירה.

שימוש בגרבוני לחץ (compression stockings): גרבונים אלה שאינם בהכרח הדוקים במיוחד, ויוצרים לחץ מתון של כ-15 מ"מ כספית, מסייעים לכיווץ הרגליים על ידי לחץ מתון וקבוע, ומסייעים בכך לוורידים ולשרירי הרגליים להביא לשפיעה טובה יותר של הדם, ולמנוע את עיכוב זרימתו או האטת הזרימה במיוחד לאחר ניתוח כללי.

גרבוני לחץ בשימוש ביחד עם הפארין, יעילים יותר מטפול בהפארין בלבד.

טיפול בדחיסה פנאומטית על ידי שימוש בחפתים או שרווליות (cuffs) בגובה הירך או השוֹק, המתנפחים באופן אוטומאטי כל כמה דקות באופן המביא לעיסוי וללחץ על וורידי הרגליים. טיפול זה יכול להפחית באופן משמעותי את סכנת היווצרות קרישי-דם, במיוחד באלה שעברו ניתוח להחלפת מפרק הירך.    

פעילות גופנית-הליכה מהר ככל האפשר לאחר ניתוח, יכולה לסייע במניעת תסחיף ריאתי.

צעדים מניעתיים לפני טיסה או נהיגה ארוכות-טווח:

בטיסות הנמשכות מעל 6 שעות, רצוי לערוך טיול קצר בשעת הטיסה אחת לשעה.

גם בנהיגה ממושכת, כדאי לעצור את המכונית אחת לשעה או שעתיים, ולחלץ איברים מחוץ למכונית, תוך כיפוף הברכיים מספר פעמים.

במהלך ישיבה ממושכת במטוס או במכונית, אם אינכם נוהגים, חשוב לבצע תנועות ברגליים, הנעתם, סיבוב הקרסוליים, וכן חשוב להימנע משילוב רגליים אחת על רעותה זמן ממושך, מה שעלול ליצור לחץ או חסימת ורידים.

רצוי לשתות כמויות נוזלים משמעותיות לפני טיסה או נהיגה ארוכות או במהלכן, למניעת התייבשות העלולה לגרום ליצירת קרישי-דם.

רצוי להימנע משתיית אלכוהול מרובה העלולה אף היא לגרום לאיבוד נוזלים.

מי שיש לו רקע של קרישיות-יתר, עשוי להסתייע משיחה עם רופאו, וזה עשוי להמליץ על נטילת הפארין קטן-מולקולארי שעתיים עד 4 שעות לפני הטיסה. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע