ההתנהלות במקרים של סרטן המעי הגס והחלחולת, חלק ג`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא,
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת
תל-אביב.

לקריאת חלק ב'
לחץ כאן         לקריאת חלק ב' לחץ כאן

ניתוח לפרסקופי: 

קולקטומיה לפרסקופית היא כיום גישה או חלופה בטיחותית לניתוח פתוח של סרטן המעי
הגס, למרות משך ארוך יותר של הפרוצדורה.
כריתה לפרסקופית הביאה לשיפורים מתונים בתוצאי הטווח הקצר, כולל הפחתה של 67%
בתמותה שלאחר הניתוח (p=0.005), הפחתה של 89% באובדן דם כתוצאה מהניתוח (0.00001p<), ירידה של 35% בסיבוכים
של החתך הנגרם בניתוח, וירידה ממוצעת של 1.7 ימי אשפוז לאחר הניתוח (0.00001p<).
כמו כן בניתוח לפרוסקופי המעיים חוזרים באופן ספונטני מהר יותר באופן ממוצע ב-23.9
שעות לפעילות תקינה (0.00001p<), זאת על בסיס של מטה-אנליזה שהקיפה 13 ניסויים אקראיים-מבוקרים
ו-4,013 ניתוחים ((Tjandra ו-Chan ב-Colorectal Diseases משנת 2006). 

ממצאים באשר ליעילות הכוללת של הגישה הלפרוסקופית, הפכו זמינים על
בסיס מספר ניסויים רב-מוסדיים אקראיים ומבוקרים גדולים (Jayne וחב' ב-Journal of
Clinical Oncology משנת 2007, Flesnman וחב' ב-Annals of Surgery משנת 2007, Deijen וחב' ב-Surgery & Endoscopy משנת 2017, ו-Bagshaw וחב' באותו כתב עת משנת 2012). 

מטה-אנליזה מאוחרת יותר המבוססת על 12 ניסויים אקראיים ומבוקרים שכללו במקובץ
1,575 מנותחים, לא מצאה הבדלים סטטיסטיים מובהקים בין לפרסקופיה לבין ניתוח פתוח
בתמותה הקשורה לסרטן המעי הגס (14.6% לעומת 16.4%, עם מובהקות דלה (p=0.15).
כמו כן, לא נמצא הבדל משמעותי בנתוני התמותה בקרב 578 מנותחים עם סרטן החלחולת בין
הגישה הלפרוסקופית (9.2% תמותה) לבין גישת הניתוח הפתוח (10.0% תמותה) עם מובהקות
דלה (p=0.16) על פי Kuhri וחב' ב-Cochrane
Database Systemic Review משנת 2008). 
עדיין ניטש ויכוח על התפקיד של ניתוח לפרסקופי של החלחולת, הן בהקשר
של הבטיחות האונקולוגית וכן לגבי התוצאים התפקודיים (Martinez-Pérez וחב' ב-JAMA Surgery משנת 2017), בתחומים של אצירת
צואה וכן בתפקוד המיני (Jayne וחב' ב-British Journal of Surgery משנת 2005). 

שני ניסויים רב-מוסדיים אקראיים ומבוקרים לא הצליחו להראות שכריתה לפרסקופית של
החלחולת אינה נחותה בהשוואה לניתוח פתוח בהקשר של הרחקה מלאה של הגידול הסרטני
(82% לעומת 89% עם מובהקות סטטיסטית נמוכה (Stevenson וחב' ב-JAMA משנת 2015, ו-Fieshman וחב' באותו כתב עת מאותה
שנה).  

מהם הסיבוכים האפשריים? 

באשר לסיבוכים המידיים, הסיבוך העיקרי היא דליפה בנקודות הממשק של חלקי המעי המחוברים
לאחר הכריתה, הגורמת לתחלואה ולתמותה (McDermott 
וחב' בדו"ח של האיגוד הבריטי לניתוחי מעי משנת 2016). סיבוכים נוספים
מידיים כוללים זיהומים באזור הניתוח, שטפי דם, פקקת ורידית תסחיפית, ופגיעה לא
מכוונת של מבנים אנטומיים סמוכים במהלך הניתוח.
סיבוכים של הטווח הרחוק קשורים לשליטה על פעילות המעי ובעיות של תפקוד מיני בעקבות
הניתוח. למעלה מ-80% מהמטופלים שעוברים כריתה עם שימור של השריר הטבעתי (sphincter), דהיינו לא עברו
קולוסטומיה קבועה, יחוו דרגה כלשהי של תפקוד לקוי של המעי, מה שמוגדר כתסמונת ה-anterior
resection. תסמונת זו כוללת תדירות מוגברת של יציאות צואה, אי-אצירת צואה, ושיבוש
בעשיית צרכים (Keane וחב' ב-Colorectal
Diseases משנת 2017).
גורמי סיכון נוספים הם כימותרפיה וגידולים הממוקמים אנטומית בחלק התחתון של המעי
הגס (Battersby וחב' ב-Diseases of
Colon & rectum משנת 2016).

אי-אצירת שתן (incontinence) ופגיעה בתפקוד המיני הן גם כן בעיות חשובות במנותחים בחלחולת, אם
כי הן נחקרו פחות מנושאי איכות החיים לאחר ניתוחי המעי הגס (Bregendahl וחב' ב-Colorectal
Diseases משנת 2015, Lange ו-van de Velde ב-Nature Reviews
in Urology משנת 2011, ו-Hendren וחב' ב-Annals in Surgery משנת 2005). 

יש לדון לפני הניתוח עם נשים על אפשרות של כאבים בקיום יחסי מין (dyspareunia) או לדון עם גברים
בהפרעות לזקפה. יש לשקול אפשרות של הקפאת זרע לפני הניתוח, כאשר הגישה האחרונה
מיושמת בבריטניה.

מה התפקיד של טיפול כימותרפי במקרים של סרטן המעי הגס והחלחולת?  

מטופלים
עם כריתה של סרטן המעי הגס והחלחולת בשלב III, ומספר מטופלים עם סרטן בשלב II , יכולים ליהנות מטיפול כימותרפי
אדג'ובנטי כמקובל באוסטרליה ובבריטניה.
מטרת הטיפול הכימותרפי היא לפגוע במיקרו-גידולים שהתחמקו מכריתה ועלולים לגרום
להישנות המחלה הסרטנית (Collins וחב' ב-Colorectal Disease משנת 2017).
בין 15-50% מהמטופלים עם סרטן המעי הגס והחלחולת חווים את הישנות המחלה (Brenner וחב' ב-Lancet משנת 2014).
טיפול כימותרפי אדג'ובנטי עם 5-fluorouarcil הפחית את הסיכון היחסי של הישנות המחלה ב-40% עם
שיפור ניכר בהישרדות (Gill וחב' ב-.Journal of Clinical Oncology משנת 2004).
שילוב של oxaliplatin ו-fluorouracil היה אף משופר יותר מבחינת תוצאות הטיפול בחולים אלה (André וחב' ב-New England
Journal of Medicine משנת 2004). השיפור בא לביטוי ב-10-20% התארכות בהישרדות בחולים
בשלב III של מחלה. הטיפול
הכימותרפי ניתן באופן אופייני לתקופה של 6 חודשים.

מטופלים בשלב II של המחלה, הם בעלי סיכון מופחת להישנות שלה. הטיפול הכימותרפי
שמור אם כך למטופלים עם דרגת התמיינות נמוכה יותר של הסרטן, עם פלישה סרטנית לכלי
דם, עם פחות מ-12 בלוטות לימפה נגועות, מחלה מתקדמת (T4), וחסימת מעיים או
התנקבות שלהם (פרפורציה) (Böckelman וחב' ב-Acta Oncologia משנת 2015). 

תופעות לוואי כלליות של כימותרפיה כוללות עיפות, איבוד תיאבון, בחילה הקאות
ושלשולים, דיכוי מח העצם, ונוירופתיה היקפית.

מהו התפקיד של רדיו-תרפיה בטיפול של סרטן המעי הגס והחלחולת?
רדיותרפיה לפני הניתוח מומלצת למחלה רקטאלית בשלב מתקדם (לפחות T3 ו/או לפחות N1). המטרה העיקרית היא
להקטין את הסיכון של הישנות מקומית של המחלה, אך גם להקטין את גודל השאת הסרטנית
ולסייע בכך להרחקה מלאה של הגידול.
הטיפול בהקרנה יכול להינתן כשלעצמו או משולב עם5-fluorouacil  למשך 5 שבועות. שני ניסויים גדולים אקראיים ומבוקרים לא מצאו הבדלים
בהישנות המקומית של הגידול בין 2 הטיפולים האמורים, או בהישרדות (Bojko וחב' ב-British Journal
of Surgery משנת 2006, ו-Ngan וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2012). פרוטוקולים באירופה ובאוסטרליה
ממליצי על הטיפול המשולב למשך 8-12 שבועות להקטנה מרבית של גודל השאת (Glynne-Jones וחב' ב-Annals in
Oncology משנת 2017).

כיצד יש לעקוב אחר ניתוח סרטן המעי הגס והחלחולת? 

רוב מקרי הישנות המחלה חלים במהלך שנתיים מהניתוח המקורי.
משך הזמן החציוני עד להישנות המחלה הוא 16-22 חודשים (Hellinger ו-Santiago ב-Clinical Colon
Rectal Surgery משנת 2006).
יש לעקוב בתקופה זו אחר סימנים מחשידים כמנהגי התפנות, איבוד משקל, כאבי בטן וגוש
נמוש. הנחיות נוכחיות של ה-NIH ממליצות על מדידת רמת הסמן הסרטני CEA אחת ל-6 חודשים, ועל
ביצוע של לפחות שתי סריקות CT של החזה, הבטן והאגן ב-3 השנים הראשונות לאחר הניתוח.
עלייה ברמת CEA מחשידה להישנות המחלה. מומלץ כמו כן על קולונוסקופיה שנה לאחר
הניתוח. רוב המטופלים עם מחלה מפושטת וגרורתית של סרטן המעי הגס והחלחולת אינם זוכים
לריפוי המחלה.

בברכה פרופ' בן-עמי סלע.