ההתנהלות במקרים של סרטן המעי הגס והחלחולת, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת
תל-אביב.

לקריאת חלק א'
לחץ כאן

טיפול על ידי פיום: 

סטומה רפואית היא פתח מלאכותי (פִּיּוֹנִית או
stoma) הנעשה בדופן הבטן, במקרה
שבו חלק מהמעי נכרת או הושבת, או
במקרה בו מערכת השתן אינה פועלת.
ההליך נקרא פִּיּוּם. חלק מהמנותחים זקוקים לאחר הניתוח לפיום זמני או
קבוע, הליך מורכב שיכול להשפיע משמעותית על איכות החיים (Brown ו-Randle ב-Journal of
Clinical Nursery משנת 2005).
מטופלים בדרך כלל מודאגים מאוד כיצד נראים החיים עם סטומה, בהקשר של חזרה אפשרית
לניהול אורח חיים נורמלי, עם המגבלות האפשריות של דליפה מהסטומה, ריח לא נעים אפשרי,
והחשש מפגיעה באינטימיות. סיבוכים פיזיים שכיחים של סטומה, כוללים קילוף של העור,
בקע (hernia) כתוצאה מהפיום (כאשר עד
78% מאלה העוברים פיום מפתחים בקע זה בדרך כלל במהלך שנתיים לאחר הניתוח), או
התרחשות של נסיגה או צניחה של קטע המעי שעבר פיום (Salvadarena ב-Journal of
Wound Ostomy Continence Nursery משנת 2008). 

ההחלטה על ביצוע פיום מורכבת, ותלויה במספר גורמים הקשורים למיקום
הגידול הסרטני במעי, ממדיו של הגידול ודרגתו, בסוג הטיפול (רדיותרפיה או לא), בגיל
המטופל, בתחלואות נוספות שלו, ובנטייה לתסמונת פוליפוזיס מורשת בה יש הופעה מרובה
של פוליפים במעי. 

כמו כן, השיקול בביצוע פיום תלוי בצורך הדחוף לניתוח חירום כתוצאה מחסימת מעיים או
איסכמיה של המעי. במצבים שונים הפיום מתבצע לפתרון בעיה זמנית, וניתן לשקול החזרת
המעי לקדמותו לאחר 3 חודשים מהפיום.
בהקשר של החלטה על פיום, יש חשיבות בתנאים אלקטיביים לנהל עם המטופל סדרת חינוך
והסברים מה עליו לצפות בעקבות הפרוצדורה. סקירה סיסטמתית מצאה במחקרים שעסקו
ב"חינוך" הקדם-ניתוחי של המטופלים, מצאה 2 מחקרים שהצביעו במובהקות
גבוהה על שיפור באיכות החיים באלה שעברו פיום (p<0.00001) (על פי Danielsen וחב' ב-Colorectal
Diseases משנת 2013).
מחקר קטן אקראי ומבוקר שכלל 42 מטופלים הצביע על ירידה של שהייה בבית החולים לאחר
הניתוח והפיום מ-10 ימים ל-8 ימים בממוצע, במנותחים שעברו "חינוך" על
משמעות הפרוצדורה עם מובהקות של p=0.029) (על פי Chaudri וחב' ב-Diseases of Colon & Rectum משנת 2005).      

הכנת המעי: 

הכנה מכנית של המעיים מחייבת שימוש בתמיסות אוסמוטיות פומיות או רקטליות להתפנות
מהירה (לקסטיבים), כמו גם בדיאטה נוזלית להתרוקנות המעיים לפני הניתוח.
הכנות בסגנון זה היו באופן מסורתי בשימוש שגרתי לפני ניתוחי כריתה של המעי הגס או
החלחולת. יחד עם זאת, מספר ניסויים אקראיים-מבוקרים, וכן מטה-אנליזות של ניסויים
אלה, כולל זו משנת 2011 של Guenaga וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review, לא הצליחו להראות ירידה בזיהומים כתוצאה
מהניתוח או ירידה בדליפות הַשָּקָה, או חיבור אנסטומוטי בין שני חלקי המעי
לאחר כריתת הקטע הסרטני (Zmora וחב' ב-Annals of Surgery משנת 2003, Willie-Jorgensen וחב' ב-Colorectal Diseases משנת 2005, ו-Bucher וחב' ב-British Journal of Surgery משנת 2005).
לפיכך, הכנה מכנית בנוסח של שטיפת המעיים איבדה בשנים האחרונות מהפופולריות שלה
בקרב מנתחים לצורך כריתות מעי. לעומת זאת, שלושה מחקרים עדכניים שפורסמו
בארה"ב בשנת 2015, מצאו שנטילה פומית של אנטיביוטיקה כמה ימים לפני הניתוח
הפחיתו את הזיהומים שלאחר הניתוחים (Scarborough וחב' ב-Annals of
Surgery, כמו גם Morris וחב' ו-Kiran וחב' באותו כתב עת).
במחקר של Kiran בהשתתפות 8,442 מטופלים
ברחבי ארה"ב שעברו ניתוחי מעי גס וחלחולת, נמצא שהכנה קדם-ניתוחית על ידי
טיפול אנטיביוטי הביא לשיעורים נמוכים יותר ב-29% של ileus, וכן להפחתה של 60%
בזיהומים באזור המנותח של המעי, ולירידה של 43% בדליפה מנקודות ההשקה של המעי, כל
אלה בהשוואה לאלה שלא עברו טיפולי הכנה אנטיביוטית טרם הניתוחים.
מעניין לציין שבבריטניה ההנחיות הן נגד הכנה שגרתית של המעיים לפני הניתוחים במעי
הגס, אך מצביעות על יתרון של הכנה זו בניתוחי החלחולת (Moran וחב' ב-Colorectal
Diseases משנת 2017). 

התערבויות תזונתיות: 

תת-תזונה שכיחה בקרב חולי סרטן, כתוצאה מכימותרפיה, רדיותרפיה, ניתוחים וההשפעה
המטבולית של הממאירות. מטופלים עם סרטן המעי הגס והחלחולת, הם בסיכון גבוה יותר של
תת-תזונה בהשוואה לחולים עם סוגי סרטן אחרים (Wu וחב' ב-Nutrition
Journal משנת 2015).
תת התזונה המשמעותית ביותר מתרחשת בחולים עם סרטן החלחולת העוברים טיפולי רדיו-
וכימותרפיה (Yamano וחב' ב-International Journal of Colorectal Diseases משנת 2016).
העמסת פחמימות קדם-ניתוחית נלקחת בחשבון במטופלים העוברים ניתוחים אלקטיביים של
סרטן המעי הגס והחלחולת. תמיסת פחמימות ניתנת פומית לפני חצות ביום שלפני הניתוח,
ואז 2-3 שעות לפני הניתוח.
ניסוי אקראי-מבוקר קטן בשיתוף של 36 מנותחים מצא שגישה טיפולית זו עם פחמימות
קיצרה את משך האשפוז לאחר הניתוח ב13 יום ל-7.5 יום (p=0.019 (על פי Nonlett וחב' ב-Colorectal
Diseases משנת 2006).

מהן החלופות הניתוחיות במקרים של סרטן המעי הגס והחלחולת? בתרשים למטה
מודגשת הפרוגנוזה של מטופלים עם סרטן המעי הגס והחלחולת המבוססת על שלבי המחלה, מה
שמשפיע על קביעת הטיפול המתאים. 

ההישרדות היחסית למשך 5 שנים בקרב מטופלים עם סרטן המעי הגס והחלחולת המתבסס על שלבי המחלה בעת גילויה.

ניתוח פתוח: 

בגידולים ממאירים של המעי הגס והחלחולת, מורחקים הקטע הנגוע המכיל את הגידול
והרגלית (pedicle) המספקת כלי-דם של
הגידול. הטיפול הכירורגי בסרטן המעי הגס מבקש להשיג כריתה מלאה של הגידול עם
גבולות כריתה נקיים יחד עם לימפאדנקטומיה מלאה של המערכת הלימפטית המנקזת. 
בחינה היסטולוגית מראה שהתפשטות סב-רירית של תאי הגידול לרוב אינה עולה על 1
ס"מ, אך במקרים מסוימים זו נמצאה גם במרחק 4 ס"מ מהגידול.
לפיכך, גבול כריתה במרחק של 5 ס"מ מהגידול הוא המרחק המינימלי המומלץ לכריתת
המעי.
נרחבוּת הכריתה נקבעת בדרך כלל לפי העץ הווסקולרי המתאים לעץ הלימפטי, כשקשרי
הלימפה האזוריים מלווים את כלי הדם. כריתה של קשרי לימפה אלו מחייבת ניתוק כלי דם
ראשיים במזנטריום (צדר) מסיבה זו המקטע הנכרת גדול לרוב מהמקטע הנדרש להשגת גבולות
נקיים. בגידולים הנמצאים בין כלי דם, כמו בכפף הכבד או הטחול, יש צורך בכריתה
נרחבת יותר של מקטע המקבל אספקת דם מכלי הדם.

התרשים למטה מתאר כריתות שונות של המעי הגס והחלחולת בהתבסס על המיקום
האנטומי של הגידול.

תרשים המראה צורות כריתה שונות במנותחים עם סרטן המעי הגס והחלחולת על
פי Scott
Holmes מהמרכז הרפואי Baylor בטקסס.

נמשיך ונדון בהתנהלות במקרי סרטן המעי הגס והחלחולת במאמר המשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.