ההתנהלות במקרים של הדבקות מנינגוקוקאליות בילדים.
ההתנהלות במקרים של הדבקות מנינגוקוקאליות בילדים
מחלות מנינגוקוקאליות הן עדיין מהמחלות היותר מסוכנות, ועדיין מהוות במקרים חריפים סכנה למקרי מוות. בכל זמן נתון, ניתן למצוא את החיידק הגורם למחלה, Neisseria meningitides (ולהלן מנינגוקוקוס), באפם או בגרונם של כ-50% מהאוכלוסייה, אם כי ברוב המקרים הדבקה זו אינה מתפתחת למחלה והיא מתפוגגת בעצמה.
לעתים נדירות החיידק מצליח לפלוש לגוף ולגרום מחלה רב-מערכתית. מנינגיטיס שהיא למעשה דלקת של הקרומים העוטפים את המוח, וסֶפּטיסֶמְיָה וכן סֶפּסִיס או אֶלַח-דם שהיא הרעלת-דם כללית, הן שתי מחלות רציניות הנגרמות מחיידק זה, ותיתכן אף תמונה משולבת של שתי ההתרחשויות האלה.
מדובר במצב של חירום רפואי, שמגיב טוב לטיפול אנטיביוטי בשלב מחלה מוקדם, אך טיפול זה פחות יעיל כאשר כבר התפתחה הדבקה סיסטמית, וכפי שכבר הודגש עלולה להיות קטלנית או גם להותיר תוצאה של פגיעה נוירולוגית משמעותית.
מנינגיטיס נגיפית הידועה גם כמנינגיטיס אַסֶפּטִית בדרך כלל מתפוגגת מעצמה. הנטייה שהשתרשה עם השנים להתייחס רק למנינגיטיס (דלקת קרום המוח) כאל המחלה המשמעותית כתוצאה מהחיידק האמור אינה מדויקת, ואפילו מטעה: התסמונת הקלינית המסוכנת יותר מבין השתיים היא דווקא ספטיסמיה, אם כי כמובן דחיפות של הטיפול חיונית באותה מידה גם במצבי מנינגיטיס שעלולה לגרום לתוצאות של חסכים התפתחותיים נוירולוגיים.
חיידק המנינגוקוקוס הוא פתוגן המדביק רק את האדם, והגורמים לכך להתפרצות מחלה של ממש מורכבים ביותר, והם קשורים על פי השערה במאפיינים גנטיים, במצב הבריאותי הכללי של הפונדקאי, בגורמים סביבתיים, ובדרגת האלימות של החיידק. מבחינת תת-הקבוצות הסרולוגיות, המנינגוקוקוס מכיל לפחות 13 זנים הנבדלים ביניהם בהרכב הקפסולה החיצונית שלהם, מה שקובע את האנטיגניות שלהם.
מנינגוקוקוס מקבוצה A שולט ביבשת אפריקה, בעיקר באזור תת-הסהרה, והוא גורם שם באופן כמעט מוחלט רק למנינגיטיס.
לעומתו החיידק מקבוצה B ו-C נמצאים באזורי עולם אחרים, אם כי בהדרגה עולה שחשיבותם של חיידקים מן הקבוצות הסרולוגיות W135, וכן X ו-Y . חיסון עם מנינגוקוקוס מקבוצה C מביא ליצירת נוגדנים המספקים הגנה יעילה יחסית ואכן מאז התחילו בחיסונים אלה בשנת 1999 מספר המקרים של הדבקה בחיידק type C, ירדו באופן ניכר. כמחצית מהמקרים של מחלה מנינגוקוקית מתרחשת בילדים מתחת לגיל 4 שנים.
עליות קטנות בהתרחשות מחלות אלה בטווח הגיל המתקדם יותר, מוצאים לקראת סוף שנות העֶשׂרֶה, וכן יש עליה קלה בהתרחשותן באנשים מעל גיל 65 שנה. בארצות מערביות כבריטניה, שכיחוּת מחלה מנינגוקוקאלית היא בערך 5 מקרים לאוכלוסיה של 100 אלף. בשנת 2004 נרשמו בבריטניה סה"כ 1314 מקרים חדשים, המהווה ירידה של כ-70% לעומת הנתונים בשנת 1999, וזאת כפי הנראה בשל החיסון כנגד מנינגוקוקוס type C. למרבה האכזבה לא קיים עדיין חיסון כנגד החיידק מקבוצה B, והוא שגורם לצורה השכיחה ביותר של המחלה המנינגוקוקאלית, ששיעור התמותה ממנה נותר כשהיה- בין 5 ל-10%.
מהם התסמינים של מחלה מנינגוקוקאלית? כשהחיידק מתפשט מחללי הגרון והאף לתוך הדם, תסמינים שונים של הדבקה יכולים לבוא לביטוי. בילדים שנדבקו והמחלה התפתחה אצלם, יכול להופיע אלח-דם (ספסיס), או שתתפתח דלקת קרום המוח, או שני התרחישים גם יחד. בארה"ב, קנדה ובריטניה בכ-75% מהמקרים של דלקת קרום המוח בילדים, נמצא אצלם עדות מסוימת גם לאלח-דם. תרחישים נדירים יותר שעלולים להופיע הם דלקת פרקים (arthritis), דלקת בעצם (osteomyelitis) ודלקת לחמית העין (conjunctivitis).
תסמונות מוקדמות כוללות הקאות, שלשולים, וכאבי שרירים. בכ-5% מהילדים יש תמונה של הֶלֶם-סֶפּטִי אך ללא פריחה עורית. מהלך המחלה בילדים עלול להיות מהיר ביותר, כשכמות החיידקים בדם עולה בחדות עד לרמה של מעל מיליון חיידקי Neisseria למיליליטר. אמנם רוב החיידקים הללו מתים, אך הם משחררים לדם בועיות של הממברנה החיצונית שלהם, המכילות ליפו-פוליסכרידים (LPS) המהווים חלק מדופן החיידק. הפרשה זו גורמת לדיכוי של שריר הלב, לפגיעה בתפקוד שכבת האנדותל של כלי הדם, וזליפה של דם מהעורקים ולתופעה הקשה הידועה כ-DIC או disseminated intravascular coagulation, או ריבוי קרישי דם. מתפתחים תסמינים קליניים של הלם, ירידת טמפרטורה בקצות הגפים, שפיעה פחותה של דם בנימי הדם, ירידה בקצב הלב ומיעוט שתן.
בילדים ובתינוקות מופיע מאוחר יותר לחץ-דם נמוך, שהוא סימן קליני מבשר רע. דליפת נוזל ריאתי מביאה לבצקת ריאות, עם קצב נשימה מוחש בגין מחסור בחמצן. לעתים קצב התפתחות התסמינים מהיר ויוצא משליטה טיפולית.
כיצד מאבחנים את המחלה? הסימנים הקלאסיים של אלח-דם מנינגוקוקאלי הם חום ופריחה עורית המוגדרת כפּוּרפּורָה שאינה מחווירה (non-blanching rash) כאשר לוחצים עליה בעזרת כוס זכוכית (tumbler test) דרכה אפשר להיווכח שאכן צבע הפריחה נותר בעינו. אם לפריחה יש גוון ארגמני (purpura) שאינה מחווירה כאמור בלחיצה, כאשר קוטר נקודות הפריחה מעל
עד 30% מהילדים עם מחלה מנינגוקוקאלית יכולה להופיע פריחה עורית מַקוּלוֹ-פּאפּוּלָרִית (מעין נקודות או בליטות קטנטנות על העור) שבעיקרה נראית כפריחה עדינה אדמדמה שיכולה לכלול אף אבעבועות או נקודות הדומות לאלה שמופיעות בחצבת. כללית קשה מאוד להבדיל בין סוגי הפריחות השונות לעין בלתי מנוסה, ועוד מקשה העובדה שרופא משפחה יראה אלפי ילדים עם פריחות בלתי-ספציפיות על כל ילד בודד עם מחלה מנינגוקוקאלית.
בחלק מהילדים בשלב מאוחר יותר של המחלה עם מאפיינים של דלקת קרום המוח יופיעו תופעות של חום, פריחה עורית שאינה מחווירה תחת לחץ, כאבי ראש, חוסר תיאבון, הקאות, נמנמת, רתיעה מאוֹר, צוואר נוקשה, וכן הדגמת הסימן ע"ש Kernig: הילד שוכב על גבו ומכופף את הירך כדי 90 מעלות, כאשר הוא מתקשה ליישר את הרגל בהמשך כתוצאה מקשיות של רצועות הברך. בחלק קטן מהילדים יופיעו הסימנים הקלאסיים של דלקת קרום המוח אך ללא פריחה, ובהם האבחנה נעשית בעזרת דיקור מותני של עמוד השדרה.
בנוזל השדרה מבצעים באופן דחוף משטח ישיר וצביעת גראם לזיהוי חיידקים, בעזרתם ניתן להבדיל באופן גס בין דלקת קרום המוח חיידקית ונגיפית. בדלקת החיידקית ריכוז החלבון גבוה פי- 2 עד פי-3 מריכוזו במנינגיטיס נגיפי, כאשר ריכוז זה עלול להגיע עד 500 מיליגרם לדציליטר. ריכוז הסוכר גלוקוזה בנוזל שדרה של מקרי מנינגיטיס חיידקי נוטה להיות נמוך משמעותית מזה של מחלה נגיפית. מספר גבוה של כדוריות הדם הלבנות מהסוג הידוע כ-PMN או polymorphonuclear שעלול להגיע אף ל-10,000 תאים למילימטר מעוקב, מאפיין מנינגיטיס חיידקי, כאשר במחלה נגיפית מספר התאים לא עולה על כ-10% ממספר בדלקת חיידקית.
טסט אבחנתי חשוב נוסף הוא מדידת רמת חומצת חלב (lactic acid) בנוזל השדרה: כאשר רמת העולה מעל 35 מיליגרם לדציליטר, הדבר מחשיד למחלה חיידקית. ההתנהלות של הצוות הרפואי כאשר יש אמנם חשד של מחלה מנינגוקוקאלית לשתי צורותיה, דלקת קרום המוח, או אלח-דם, חייבת להיות מהירה ונחושה. ביחידת המיון או הטיפול הנמרץ לילדים, אמורים להתחיל מייד בעירוי תוך וורידי של צפלוספורין מהדור השלישי-צֶפוֹטַקְסִים (200 מיליגרם/ק"ג משקל גוף/יום), כאשר בעבר נהגו לטפל באמפיצילין (פנבריטין) בשילוב עם סנטומיצין.
לאחר קבלת תשובה מהמעבדה לתוצאת תרבית הדם וקבלת רגישות החיידק הצומח, אפשר לשקול שינוי הטיפול האנטיביוטי, שאמור להימשך בין שבוע ל-10 ימים, ואף להימשך יומיים-שלושה לאחר ירידת החום. נהוג לחזור על הניקור המותני תוך יומיים אם לא נצפה שיפור קליני, והחום נותר בעינו, ואז יש לצפות לירידה במספר החיידקים בנוזל השדרה, ירידה תלולה בספירת הכדוריות הלבנות ובעיקר בתאי PMN, ירידה ברמת החלבון לרמה הנמוכה מ-30 מיליגרם לדציליטר, ורמת גלוקוזה תעלה לרמה הגבוהה מ-70% של רמת הסוכר בדם. אם יעדים אלה לא מושגים, יש כמובן להמשיך בטיפול האנטיביוטי.
הדגש בדחיפות של תחילת הטיפול האנטיביוטי כבר כמחצית השעה לאחר האשפוז עובר כחוט השני במאמרים רבים על ההתנהלות בחשד לדלקת קרום המוח או אלח-דם ממקור מנינגוקוקאלי. טיפול זה חייב להתחיל עוד לפני קבלת תוצאות צמיחת החיידקים בתרבית, אם כי היום ניתן לקבל תשובה מהירה יחסית בזיהוי זן החיידק האלים בטכנולוגיה של PCR או polymerase chain reaction. ילדים עם אבחון של אלח-דם (ספּטיסמיה), ובמיוחד אלה המראים סימנים של הֶלֶם סֶפּטי, חייבים לקבל במהירות עירוי ורידי של נוזלים שמתחיל בקצב של 20 מיליליטר לק"ג משקל גוף, וכן יש צורך להוסיף לעירוי לעתים תמיכה ב- dopamineואדרנלין. העירוי של נוזלים יכול להגיע לנפח כולל של נוזלים העולים פי כמה מנפח הדם של הילד.
רוב הילדים עם מחלה מנינגוקוקאלית שורדים, אם כי 8% מתים מהלם ספטי או מסיבוכיו. יחד עם זאת כמחצית מאלה השורדים את שלב המשבר, מראים תוצאות או תולדות אף כי לעתים קלות, אך גם משמעותיות. כ-10% משורדי המחלה לוקים בחירשות לדרגותיה, כ-10% לוקים בחסכים התפתחותיים נוירולוגיים כגון CP או cerebral palsy (שיתוק מוחין), וכ-5% נותרים פגיעות התפתחויות נוירולוגיות עדינות יותר. פגיעות אחרות אם כי באחוזים נמוכים יותר כוללות פרכוסים עד כדי אפילפסיה, היפרטוניה, שיגשון (ataxia), וכן פיגור קל וחסכים בלמידה. דווקא בשל ההתקדמות בתחום הטיפול הנמרץ שהצליח להותיר בחיים כאלה שהיו במצב נואש, עלו מספר המקרים המצערים בהם ההיוותרות בחיים אמנם הושגה, אך דווקא במקרים אלה בשל תופעות של נמק, היה צורך בקטיעת גפיים ונרשמה נכות קשה לעתים אף מעיוות של צמיחת עצמות הגפיים.
כיצד ניתן למנוע מחלה מנינגוקוקאלית? חיסונים כנגד הקפסולה הפוליסכרידית של תת הקבוצות הסרולוגיות A, C,Y ו- W135 קיימים, וכפי שכבר צוין החיסון שהוכנס בבריטניה בשנת 1999 כנגד תת קבוצה C הוכיח יעילותו בירידה משמעותית בתחלואה שם. רוב המקרים של הדבקות מנינגוקוקאליות "בחגורת המנינגיטיס" בתת הסהרה באפריקה, וגם התפרצויות של מחלות אלה בקרב מוסלמים עולים לרגל למכה, נגרמים מחיידקי Neisseria מתת הקבוצה A, ולכן כדאי להתחסן כנגד סוג זה. אין ספק שהמחלות הנגרמות ממשפחת החיידקים הללו הן מהקטלניות ביותר בתחילת המאה ה-21, ופגיעתן בילדים רכים עלולה להיות טראגית ביותר. המחקר הרפואי חייב לעשות צעדים של ממש בשנים הקרובות בניסיון לתת מענה למצבים קליניים שהעוסקים במלאכה הרפואית עומדים בפניהם לעתים מזומנות וידם קצרה מלהושיע.
בברכה, פרופ` בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
