ההתנהלות במקרים של דלקת השופכה – חלק א

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

דלקת השופכה (urethritis) מתחלקת לשני סוגים: גונוקוקלית, הנגרמת על ידי החיידק Neisseria gonorrheae וזו הנגרמת מסיבות לא גונוקוקליות, ועלולה להיגרם על ידי פתוגנים אחרים כגון Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium ו-Trichomonas vaginalis, כאשר האחרון בהם היא הסיבה השכיחה ביותר.

האבחון המבדיל של urethritis מתבצע על בסיס התרחישים הבאים: זיהום בדרכי השתן (UTI), טראומה, הרפס גניטלי, גירוי כימי, תסמונת כרונית של כאבים באגן, אפידידימיטיס (כאשר הצינור המפותל הנמצא בחלק האחורי של האשכים והידוע כאפידידימיס האוגר ונושא זרע ומקושר לצינור השופכה על ידי צינור אחר הנקרא vas deferens, הופך לכואב, נפוח ודלקתי), או פרוטטיטיס (או דלקת של בלוטת הערמונית).

האפידמיולוגיה של דלקת השופכה:

בשנת 2018 נקבע שאורטריטיס כתוצאה מזיהום של כלמידיה נגרמה ב-381 גברים מתוך 100,000 בארה"ב, שהיא הגורם המשמעותי ביותר לאורטריטים בגברים.
ראוי לציין שבין השנים 2008 ו-2018 מספר המקרים של זיהומי כלמידיה בארה"ב בקרב גברים ונשים עלה ב-36%. בשנת 2018 שיעור המקרים של אורטריטיס בגברים בארה"ב על רקע של הדבקה בגונוקוקוס היה 218 ל-100,000.

להלן פירוט השכיחות של זיהומים של סוגי פתוגנים אחרים שהם לא-גונוקוקים (Horner וחב' ב-International Journal STD AIDS משנת 2016): כלמידיה טרכומטיס (11-50%), מיקופלזמה גניטליום (6-50%), טריכומונס וגינליס (1-20%, ו-Ureaplasma urealyticum (5-26%). בערך ל-50% ממקרי אורטריטיס לא-גונוקוקלי אין אטיולוגיה ברורה. מיקופלזמה גניטליום מאופיינת על ידי שיעורים גבוהים של הישנות תרחישי אורטריטיס (Workowsky ו-Botan ב-MMWR Recommendation Report משנת 2015).
מקרים של אורטריטיס על רקע של מיקופלזמה גניטליום מהווים 1.3% באוכלוסייה הכללית ו-3.2% בקרב גברים הומוסקסואליים (Baumann וחב' ב-Sex Transmission & Infection משנת 2018). מיקופלזמה גניטליום שכיחה יותר בגברים צעירים, מעשנים, בעלי שותפים רבים לפעילות מינית (Manhart וחב' ב-American Journal of Public Health משנת 2007).

טריכומונס וגינליס מהווה סיבה פחותה לאורטריטיס, ואותר רק ב-0.5% מדגימות שתן של גברים במדגם מהשנים 2013-16 של האיגוד האמריקני לבריאות ותזונה (Flagg וחב' ב-Sexual Transmission Diseases משנת 2019), ושכיחותו נקבעה כ-6.6-11% באזורים מטרופוליטניים בהם שכיחות גבוהה של מחלות מין (Wendel וחב' ב-Sex Transmission & Infection משנת 2003, ו-Munson וחב' ב-Journal of Clinical Microbiology משנת 2013). לעומת זאת, טריכומונס וגינליס מהווה גורם שכיח יותר לאורטריטיס בקרב אנשים מבוגרים יותר, בקרב כלואים במוסדות סגורים, בקרב אלה המקיימים יחסי מין עם בני זוג רבים, או כאשר הנגיעוּת המקומית בטפיל זה היא למעלה מ-2% (על פי Patel וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2018).

הרפס סימפלקס, adenovirus ו-Haemophilus influenzae הם גורמים נדירים של אורטריטיס. Ureaplasma urealyticum מהווה גורם משמעותי במקרים של אורטריטיס לא-גונוקוקלית (Zhang וחב' ב-PLoS One משנת 2014).

מאפיינים קליניים של אורטריטיס:

להלן סימנים ותסמינים טיפוסיים של אורטריטיס שהיא ההפרשה השכיחה ביותר של ריר-מוגלתי מהשופכה (Mayor וחב' ב-American Family Physician משנת 2012): דיסאוריאה או קשיים או כאבים בזמן מתן שתן המופיעה בלמעלה מ-50% ממקרי אורטריטיס; אי-נוחות במתן שתן או גרד; כאב או רגישות באשכים, בשק האשכים או באפידידימיס; הפרשה רירית-מוגלתית מהשופכה (בלמעלה מ-80% מאלה עם אורטריטיס); לימפדנופתיה שהיא מחלה של מערכת הלימפה, ועיקרה אבנורמליות במספרן, בגודלן ו/או במרקמן של קשריות הלימפה, במקרה זה באזור המפשעה, או הופעת כיבים מפשעתיים; אריתמה בקצה הפין, או גם בתְּעָלָת השופכה; פרוקטיטיס (Proctitis)- מצב בו נוצרת דלקת בדפנות הרקטום (חַלְחֹלֶת), כאבים או דימום ברקטום או צורך תכוף להתפנות; הפרשה רירית או מוגלתית מהרקטום, או נגעים סב-רקטליים.
אנשים עם זיהום השופכה על ידי כלמידיה נוטים יותר להיות תסמיניים מאשר אלה עם זיהום gonorrhea בשופכה (42% לעומת 19%).

אבחון של אורטריטיס:

בנוסף לבחינת האזור הגניטלי באנשים חשודים לאורטריטיס, ה-CDC באטלנטה ממליץ על בחינה של העור, הגרון, בלוטות הלימפה, אזור הרקטום והמבושים, ומערכת העצבים באלה עם מחלה המועברת במגע מיני (Barrow וחב' ב-MMWR Recommended Report משנת 2020).
האבחון של אורטריטיס יכול להתבסס על הקריטריונים הבאים: צביעת גראם של הפרשה מהשופכה עם למעלה מ-2 תאים לבנים בשדה מיקרוסקופי אחד הנצפה בעזרת שמן אימרסיה; בחינה מיקרוסקופית של המשקע במנת השתן הראשונה בה מזהים למעלה מ-10 תאים לבנים בשדה מיקרוסקופי בהגדלה גבוהה; זיהוי של הפרשה רירית-מוגלתית או מוגלתית; תוצאה חיובית בבדיקת האנזים אסטראז בלויקוציטים בדגימת השתן הראשונה.
דגימות שתן ראשונות (first void) מועדפות כאשר בודקים נוכחות של Neisseria gonorrheae או כלמידיה טרכומטיס בשיטה של אמפליפיקציה של חומצות גרעין (או PCR).
מנת השתן הראשונה (10-20 מיליליטר של השתן אידיאלית לבדיקות האמורות (Mathew וחב' ב-International STD AIDS משנת 2009, Kwan וחב' ב-Sex Transmission Diseases משנת 2012, ו-Wisniewski וחב' ב-Journal of Clinical Microbiology משנת 2008).

אורטריטיס גונוקוקלי בא לביטוי על ידי נוכחות של תאים פולי-מורפו-נוקלאריים (PMN), וצביעת גראם שלילית של דיפלוקוקים מופרשים מהשופכה. בדיקה של טריכומונס וגינליס בשתן של אלה עם אורטריטיס נשנית או אלה המתגוררים בסביבה עם נוכחות גבוהה של טפיל זה, יכולה להתבצע או על ידי תרבית או בשיטת PCR שהיא רגישה יותר.ה-FDA אישר בדיקה לזיהוי הדבקה במיקופלזמה גניטליום בינואר 2019 אך עדיין אין די מחקרים אקראיים להערכת העלות-יעילות של בדיקה זו במקרי חשד לאורטריטיס.
ה-CDC ממליץ לבצע בדיקה זו של מיקופלזמה גניטליום במקרים של אורטריטיס עיקשת או נשנית. בדקה לאפשרות של עגבת, HIV או הפטיטיס B צריכה להילקח בחשבון במקרים של נבדקים עם סיכון גבוה של מחלה מועברת בקיום יחסי מין עם בני זוג רבים. בגברים הומוסקסואלים עם הדבקה של כלמידיה או של זיבה (גונוראה) המאובחנים על ידי PCR, ממצאים חיוביים בדגימות של הרקטום או של הפה (דהיינו מאזורים חוץ-גניטליים) התקבלו בלמעלה מ-70% מהמקרים בהם בדיקות דומות בשתן התקבלו שליליות (Patton וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2014).

הטיפול באורטריטיס:

להלן המלצות הטיפול בסיבות השכיחות של אורטריטיס (St Cyr וחב' ב-MMWR Report משנת 2020).

א) כאשר גורם המחלה אינו ידוע יש להזריק לשריר 500 מיליגרם ceftriaxone בשילוב עם נטילה פומית של 100 מיליגרם doxycycline, פעמיים ביום למשך 7 ימים.
ב) במקרים של זיהוי כלמידיה טרכומטיס יש לטפל פומית עם 1 גרם azithromycin (שם מותג Zithromax) או עם נטילה פומית של 100 מיליגרם doxycycline פעמיים ביום למשך 7 ימים. טיפול חלופי הוא עם אריתרומיצין פומי במינון של 500 מיליגרם 4 פעמים ביום למשך 7 ימים, או טיפול פומי עם erythromycin ethylsuccinate (שם מותג (Eryped במינון של 800 מיליגרם 4 פעמים ביום למשך 7 ימים, או טיפול פומי עם levofloxacin (שם מותג Levaquin) במינון של 500 מיליגרם אחת ליום למשך 7 ימים, או ofloxacin במינון של 300 מיליגרם פעמיים ביום למשך 7 ימים.
ג) במקרים של זיהוי מיקופלזמה גניטליום יש לטפל עם moxifloxacin (שם מותג Avelox) באופן פומי במינון של 400 מיליגרם אחת ליום למשך 7-14 יום, או טיפול פומי עם azithromycin במינון 1 גרם אחת ליום למשך 7 ימים, או טיפול פומי עם doxycycline במינון של 100 מיליגרם פעמיים ביום למשך 7 ימים.
ד) במקרים של זיהוי Neisseria gonorrhoeae יש להזריק לשריר 150 מיליגרם של ceftriaxone לאלה במשקל גוף הנמוך מ-150 קילוגרם, או 1,000 מיליגרם לשריר שללה הכבדים מ-150 ק"ג. לחילופין, ניתן לטפל פומית עם מנה אחת של cefixime (שם מותג Suprax) במינון של 800 מיליגרם, או עם gentamycin בהזרקה לשריר של 240 מיליגרם בשילוב של טיפול פומי עם azithromycin במינון של 2 גרם (Ross וחב' ב-Lancet משנת 2019).
ה) במקרים של זיהוי טריכומונס וגינליס, יש לטפל פומית עם 2 גרם metronidazole (שם מותג Flagyl), או עם טיפול פומי עם tinidazole (שם מותג Tindamax) במינון של 2 גרם, או עם metronidazole בנטילה פומית של 500 מיליגרם פעמיים ביום למשך 7 ימים.

נמשיך ונדון ב- urethritis במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
06/06/2021
   לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן