ההתנהלות בטיפול בסוכרת במטופלים החולים גם בסרטן, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל
המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית
וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

התנהלות
מעשית כנגד היפר-גליקמיה בחולים עם סרטן:

א. כימותרפיה:
מטופלים עם סוכרת ממושכת, סובלים לעתים קרובות ממצוקות נוספות, כמו בעיות
קרדיו-וסקולאריות, בעיות כליה ונוירופתיות שונות, מה שהופך את הטיפולים
הכימותרפיים למאתגרים במיוחד.
ידוע שתכשירים כימותרפיים רבים יכולים להחמיר תפקוד כלייתי או להחמיר סיבוכים
נוירופתיים. לכן מטופלים חולי סרטן עם רקע סוכרתי, חייבים להיות מודרכים ומיועצים
באשר ליתרונות ולסכנות של תכשירים כימותרפיים שונים.

ב. היפרגליקמיה מושרית על ידי
גלוקו-קורטיקואידים: 

ידוע שתכשירים גלוקו-קורטיקואידים נמצאים בשימוש כגורמים נוגדי-הקאות, להפחתת
בצקות, ולסייע בתזונה ובהתנהלות עם כאבים בחולי סרטן. ממאירויות המאטולוגיות
מגיבות יפה למינונים גבוהים של גלוקו-קורטיקואידים, כאשר תכשירים אלה הפכו חלק
אינטגרלי של ההתנהלות בממאירויות אלו.
ידוע יחד עם זאת, שגלוקו-קורטיקואידים מעלים את ריכוז גלוקוזה בפלזמה, על ידי שהם
מגבירים את תהליך הגלוקונאוגנזה בכבד, על ידי שהם מגבירים את העמידות לאינסולין,
ועל ידי שהם מפחיתים הפרשת אינסולין.
בדרך כלל הטיפול בגלוקו-קורטיקואידים ניתן אחת ליום במינון גבוה, וכדאי אולי לשקול
פיצול המינון למספר טיפולים יומיים במינונים קטנים יותר, או על ידי החדרת התכשיר
בעירוי תוך-ורידי ממושך יותר, מה שעשוי למנוע את ההשפעות ההיפר-גליקמיות של
תכשירים אלה (Yates וחב'
ב- Nephrology, Dialysis & Transplantation
משנת 2014). לכן גם מומלץ שחולי סוכרת המתחילים טיפול בגלוקו-קורטיקואידים יעברו
בדיקות מקדימות במטרה לנסות ולגלות מקרי סוכרת סמויים. נמשיך ונדון בהתנהלות
בטיפול בחולי סרטן סוכרתיים במאמר ההמשך.

מטופלים חולי סרטן עם סוכרת ידועה,
חייבים להבין את המשמעות של האפשרות להחמרת ההיפרגליקמיה שלהם כתוצאה מטיפול
בגלוקו-קוטיקואידים, והם אמורים לבחון את רמת הסוכר שלהם לעתים יותר תכופות. כיוון
שטיפול בסטרואידים גורם להיפרגליקמיה משמעותית מייד לאחר ארוחות, השימוש בתכשירים
המונעים תרחיש זה עשוי להיות רלוונטי.

להלן
רשימת תרופות שימושיות לטיפול בהיפר-גליקמיה:

א. Metformin ממשפחת ה-biguanides:
תרופה המגבירה רגישות לאינסולין, וגורמת לקליטה מוגברת של גלוקןזה ברקמת השריר,
ומפחיתה את תהליך הגלוקונאוגנזה בכבד. המינון המקובל שלה 500-3,000 מיליגרם ליום.
בחולי סרטן תרופה שימושית, אם כי יש להפסיק נטילתה אם יש פגיעה בתפקוד הכלייתי (GFR קטן מ-30).

ב. Sulfonylurea ממשפחת ה-Gliclazide: תרופה המעודדת הפרשת
אינסולין מתאי β בבלוטת הלבלב. המינון המקובל שלה 80-320 מיליגרם ליום. שימושי
בחולי סרטן למניעת מצבי היפרגליקמיה בגלל שימוש בגלוקו-קורטיקואידים.

ג. Repaglinide ממשפחת המווסתים של רמת
גלוקוזה בעת אכילה: תרופה המעודדת הפרשת אינסולין מתאי β בבלוטת הלבלב. המינון
המקובל שלה 4-16 מיליגרם ליום. שימושי בחולי סרטן למניעת מצבי היפרגליקמיה בגלל
שימוש בגלוקו-קורטיקואידים.

ד. Glargine ו-Determir ממשפחת האינסולינים ארוכי
הטווח; Humulin I ו-Insutard
ממשפחת האינסולינים ממוצעי הטווח; Novomix 30 ו-Humulin M3 ממשפחת האינסולינים
הדו-פאזיים; Actrapid
ממשפחת האינסולינים קצרי הטווח;Novorapid  
ו-Humalog ממשפחת האינסולינים מהירי התגובה. תרופות הבאות להחליף אינסולין במצבי חסר
שלו, כאשר המינונים משתנים בין המטופלים. שימושיים בחולי סרטן למניעת מצבי
היפרגליקמיה חריפה בגלל שימוש בגלוקו-קורטיקואידים.

ה. Acarbose ממשפחת מעכבי האנזים α-glucosidase. פועל לעיכוב אנזימים עם
פעילות של   disacchridase על מנת להפחית ספיגת
גלוקוזה במעי. המינון המקובל 50-100 מיליגרם 3 פעמים ביום עם הארוחות. אינו בשימוש
רווח בחולי סרטן כיוון שיש לתרופה תופעות לוואי במערכת העיכול.

ו. Pioglitazone ממשפחת ה-Thiazolidinediones. פועל על ידי הגברת
הרגישות לאינסולין על ידי השפעתו כאגוניסט של PPAR-γ. המינון המקובל 15-45
מיליגרם ליום.
אינו שימושי בחולי סרטן בתרחישים חריפים של היפרגליקמיה בגלל מנגנון פעולה איטי.

ז. Exenatide ו-Liraglutide ממשפחת האנלוגים של glucagon-like peptide-1: אנלוגים של GLP-1 מעודדים הפרשת אינסולין
ומפחיתים תיאבון. המינון המקובל 10 מיקרוגרם פעמיים ביום או 0.6-1.8 מיליגרם אחת
ליום. לא בשימוש רווח בקרב חולי סרטן בגלל תופעות לוואי במערכת העיכול.

ח. Sitagliptin ו-Linagliptin ממשפחת המעכבים של האנזים
dipeptidyl-peptidase-4.
פועל על ידי עיכוב DDP-4 ועל
ידי כך מגביר הפרשת GLP-1
אנדוגני. המינון המקובל 25-100 מיליגרם ליום. לא רווח בשימוש בקרב חולי סרטן בגלל
פעילות איטית.

עקרונות
פשוטים אחדים שיש לזכור:

במטופלים עם סוכרת type 2, יש לעודד טיפול ב-metformin, אלא אם כן אם יש פגיעה
בתפקוד הכליות (GFR מתחת
30). על מנת להפחית את האפשרות של תופעות לוואי במערכת העיכול, יש להתחיל בטיפול
ב-metformin
באוןפן הדרגתי מטיפול חד יומי של 500 מיליגרם לאחר ארוחת ערב, ואז להגביר את
המינון ל-1,000 מיליגרם פעמיים ביום.

אם הבעיה המשמעותית היא בהיפר-גליקמיה
שלאחר ארוחות, יש לשקול טיפול בתכשירי sulphonylurea
קצרי-טווח.

אם נטילה פומית של התרופה היא בעייתית
בגלל בחילות והקאות, שימוש
ב-repaglinide יכול
להיות לעזר. תכשיר זה הוא בעל טווח פעילות קצר כמעודד הפרשת אינסולין, וניתן לשנות
את מינונו בהתאם לצריכת המזון.  

טיפול באינסולין מתחייב לעתים בחולי סרטן סוכרתיים, ובאלה מתוכם שכבר טופלו
באינסולין, 

יש לעתים צורך להגביר את המינון שלו
פי 2-3 בהשוואה למינון המקורי.  

חולי סרטן עם סוכרת type 1 נמצאים בסיכון גבוה
במיוחד למצבי היפר-גליקמיה בלתי נשלטת.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.