ההתלבטות הגדולה בחשיפה לשמש: החשש מסרטן העור מול החשש מחסר ויטמין D.

פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כשדנים על סרטן עור, תמיד עולה אוסטרליה בדעתנו. ביבשת שטופת שמש זו, יצאו לתושביה מוניטין של פעילויות  outdoors, ורבים זוכרים את גיבור הסדרה המשובבת "קרוקודייל דאנדי" שאִפיין את החיים ביבשת הדרומית כ-Playing golf, playing tennis, surfing, swimming, barbequing and sun-tanning" ".

וגם אם לא כל האוסטרלים חושפים גופם לשמש בכל הפעילויות שלמעלה, הרי הסטטיסטיקות היבשות מדברות בעד עצמן:

1. סרטני עור מהווים 80% מכלל סוגי הסרטן המאובחנים באוסטרליה.

2. שניים מתוך שלושה אוסטרלים יאובחנו עד הגיעם לגיל 70 עם סרטן עור זה או אחר.

3. רופאים אוסטרליים יטפלו בלמעלה ממיליון פניות ייעוץ מדי שנה בחשש לסרטן עור (ומדובר במדינה עם 21 מיליון תושבים).

4. מדי שנה מטופלים באוסטרליה 434 אלף איש במקרי סרטן עור שאינו מלנומה מתוכם מתים במחלה 450 איש.

5. מדי שנה מטופלים שם 10,300 איש עם מלנומה, מתוכם מתים 1,250.

6. מלנומה הוא הסרטן השכיח ביותר באוסטרליה באנשים צעירים יחסית, בטווח הגילים 15-44 שנה, והדבר מיוחס באופן מובהק לחשיפה ניכרת של אנשים צעירים שם לשמש.

7. מלנומה מהווה באוסטרליה סוג הסרטן הרביעי במעלה בדרגת השכיחות שלו בין גברים ונשים כאחד.

8. אוסטרליה ניצבת בראש המדינות עם תחלואה בסרטן העור לסוגיו, פי-4 יותר מאשר בקנדה, ארה"ב ובריטניה.

9. בין 1993 ל-2003 עלה שיעור מלנומה בנשים אוסטרליות ב-6.8%, ובקרב גברים שם ב-18.7%

10. בין השנים 1999 ל-2006, עלה מספר הביקורים אצל רופאים שם לטיפול במקרי סרטן עור שאינם מלנומה מ-836,500 ל-950,000 ביקורים בשנה.

ההערכה היא שבאוסטרליה חשיפה לשמש היא הגורם הישיר ל-99% מכלל סרטני העור שאינן מלנומה, ו-95% מכלל מקרי מלנומה.

אנו מרחיקים עדותנו עד אוסטרליה כדי להשתכנע שוב במה שהכול כבר משוכנעים בו: עודף חשיפה לשמש הוא גורם מרכזי להתרחשות סרטני עור למיניהם.

אך השאלה הקריטית הניצבת היום בין המזהירים מפני עודף חשיפה לשמש לבין אלה המזהירים מהימנעות מוגזמת ממנה, היא "מה אמנם המנה האופטימאלית של קרני שמש הטובה לנו"?

אמנם כן, קרינת אולטרה-סגול מסוג B מייצרת 90% מוויטמין D בבני אדם, כאשר רק אחוז קטן מוויטמין זה מגיע אלינו מהמזון. ואמנם האוסטרלים, שאין מודע יותר מהם לגבי נזקי חשיפת יתר לשמש נוהגים לעדכן מדי שנה את ה- ASG  או Australian SunSmart Guidelines, כאשר בהנחיות האחרונות משנת 2009 נאמר שאנו זקוקים בממוצע ל- 2-3 שעות של חשיפה שבועית לשמש, דהיינו 20 עד 30 דקות מדי יום יספקו את כל צרכי העור ליצירת ויטמין D.

יותר מאמרים מיוחסים לשימוש הגובר במשחות שיזוף את ההחמרה במאזן ויטמין D בגופנו בשנים האחרונות, שכן קרם שיזוף או מה שנהוג לכנות Sun Screen בדרגה 8 ומעלה, כבר מונע סינתזה של ויטמין D בעור ביעילות של 70%, והיום אנו כבר הגענו ל Sun Screen#50. יש אף המרחיקים לכת עד כדי שהם מייחסים את התחלואה העולה באוסטאופורוזיס בחברה המודרנית לשיעור יתר במשחות שיזוף אלה.

הממסד הבריטי בתאום מחלות הסרטן מכיר בצורך לשמור על איזון נאות בין מניעת סרטני עור לבין הקפדה על חשיפה נאותה לשמש כדי לייצר בעורנו די ויטמין D.

מסקנת הממסד הבריטי היא ש"העור מייצר ביעילות ויטמין D ברמות חשיפה לשמש שהן נמוכות מהחשיפה העלולה לגרום לשיזוף יתר, או צריבת עור שהיא מסוכנת לנו". בכל הנוגע לחשיפה לשמש, סבור הממסד הרפואי הבריטי "שהעור מייצר ביעילות ויטמין D ברמות חשיפה לשמש שהן נמוכות יותר מאלה שעלולות לגרום לשיזוף -יתר ולכן כאשר אנו מתלבטים לגבי דרגת החשיפה לשמש, אידיאלי להיחשף מעט מידי פעם, אך בתדירות של פעמים אחדות ביום".

באופן צפוי לחלוטין הדעה המשודרת לציבור על ידי האקדמיה האמריקנית לדרמטולוגיה, היא ש"הסכנה בחשיפה לשמש מרובה מהתועלות שהיא מייצרת" והדרמטולוגים ממליצים להגברת צריכת ויטמין D בדיאטה כמקור בטוח ויעיל לאספקת ויטמין זה.

השאלה העולה תמיד היא האם יש בסיס גנטי ליכולת בני אדם לייצר ויטמין D בכמויות שונות למרות שהם נמצאים בתנאי חשיפה דומים לשמש.

לצורך התמודדות עם סוגיה זו, נערך מחקר במסגרת פרויקט "הגנום האנושי" וזה התפרסם ב- Lancet ביולי 2010.

מחקר ענק זה נערך בחסות התאגיד SUNLIGHT, והוא מספק נתונים חדשים לסייע לנו בהבנת התופעה של השוֹנוּת (variability) הרבה בריכוזי ויטמין D בדם של אוכלוסייה הנחשפת לשמש באופן דומה, ואשר הרכב מזונה אינו שונה במיוחד.

חסר של ויטמין D, מוגדר באופן מסורתי ככזה בו רמת vitamin D (OH)-25 בדם פחותה מ-20 ננוגרם לליטר, ואילו כאשר רמת חומר זה פחותה מ- 30 ננוגרם לליטר אנו מתייחסים לכך "כרמה שאינה מספקת" (insufficiency); וזו תופעה שכיחה בעולם כולו, באופן שכמיליארד איש ואישה בעולם לוקים בחסך זה.

אפילו בארה"ב, המדינה עם המודעות המפותחת כל כך לנושאי בריאות, חסר זה מאובחן בכ- 80% מהקשישים, ב- 55% מנשים בגיל המעבר, ועד 50% מקרב המתבגרים.

חסר זה בתינוקות עלול לגרום לרככת עצמות המתאפיינת ברגליים מעוקלות, ואם כי תופעה זו דעכה באופן משמעותי, היא עדיין מוכרת. חסר זה מחדש תהליכי ספיגת עצם, ובדיעבד סבל מנפילות ושברי עצם. יתרה מכך, חסר ויטמין D נכרך כמעט עם כל המחלות המרכזיות בעולם המערבי המפותח, כמו סרטן, מחלות מערכת החיסון, מחלות קרדיו-וסקולאריות, והוא קשור לתסמונת המטבוליות.

המאזן של ויטמין D בגוף תלוי בעיקר בהפיכה המתרחשת בעור של חומר המוצא DHC-7, או- dehydrocholesterol-7 לחומר D3 pre vitamin, בחשיפה לקרינת אולטרה-סגול B מקרני השמש, ורק בחלק קטן שלו תלוי מאזן הוויטמין בשיקולים תזונתיים כיוון שרוב סוגי המזון העיקריים עניים מאוד בוויטמין D, מלבד דגים שמנוניים במיוחד.

לכן היה עניין מיוחד בתוצאות המחקר ה"גנומי", בו נכללו נתוניהם של 30,000 אנשים לבנים שהשתתפו ב-15 מחקרים אפידמיולגיים נחשבים, מהם נובע שלפחות שלושה גנים, ואולי אף ארבעה, תורמים לשונות ברמות ויטמין D בנסיוב.

הגנים הללו מקודדים לשלושה אנזימי מפתח: reductase DHC-7 האחראי לחיזור DHC-7 בעור, האנזים hydroxylase-25 CYP2R1 בכבד (המשתתף בהפיכת ויטמין D לצורת ה- hydroxyvitaminD-25), וכן האנזים CYP24A1 בכבד במערכת הציטוכרום שהוא אנזים מפתח בפרוק של ויטמין D.

בנוסף לכך, מסתבר שיש התבטאות שונות (פולימורפיזם)  של הגן GC, המקודד לחלבון הידוע כ-GC-globulin וכן Vitamin D-binding protein. חלבון זה שייך למשפחת החלבון אלבומין, והוא חלבון רב-תפקידים הנמצא בפלזמת הדם, בנוזל השדרה בנוזלי גוף אחרים כמו הנוזל האסציטי, וכן חלבון זה ממוקם על פני הממברנה של תאים רבים בגוף.

חלבון זה קושר ויטמין D ומוליך אותו לרקמות המטרה של הוויטמין. נמצא שאותו פולימורפיזם בין אנשים שונים בהתבטאות הגן GC, הוא בעל השפעה גדולה מאוד על ריכוז ויטמין זה בדם, ואמנם מבין 30,000 הנבדקים במחקר הגנומי, נמצא שאלה עם התבטאות רבה של הגן GC, הם בעלי רמת ויטמין זה בדם, הגבוהה פי-2 מאשר רמתו באלה עם התבטאות נמוכה של הגן.

יש לציין, שחלק מהנתונים של המחקר הגנומי האמור, היו בהחלט בלתי צפויים. לדוגמה, אף לא אחד מהגנים שזוהו, היה קשור באיזה שהוא אופן לפיגמנטציה של העור, למרות שזו קובעת מאוד את הסטאטוס של ויטמין D. יתרה מכך, לא הצליחו לאתר אף לא גן אחד, הכרוך עם מחלות עיקריות הנובעות מחסר ויטמין D.

העובדה האחרונה מרמזת שהסטאטוס של ויטמין D, ולא פולימורפיזם גנטי, הם המשפיעים על מפגעי בריאות מחסר ויטמין D.

אך עובדה מעניינת נוספת עלתה מהניסוי הגנומי: מסתבר שהפולימורפיזם של הגן GC, קשור באופן חזק לקו הרוחב הגיאוגרפי בו אנו מתגוררים.

לדוגמה, צורת הגן (haplotype) GC2, שכיחה הרבה יותר באוכלוסיות המתגוררות באזורים צפוניים של כדור הארץ, או באקלים צפוני קר ומעונן יותר, ונמצא שגנוטיפ זה כרוך דווקא עם ריכוזים נמוכים יותר של 25(OH)vitamin D, כיוון שכצפוי גם רמת החלבון הקושר ויטמין D נמוכה בדמם של אנשים אלה.

לא ברור עדיין מה הבסיס האבולוציוני של אותה פולימורפיות בהתבטאות הגן GC, ומדוע אוכלוסייה שגרה מאז ומתמיד בלפלנד הצפונית עתירה יותר בגן GC2 הכרוך בריכוזי ויטמין D בדם? האם לא היה מתבקש שדווקא אלה המתגוררים משחר ההיסטוריה באזורים מעוננים ודלי-שמש, באופן שהם מייצרים פחות ויטמין D בעורם, דווקא הם יזכו לפיצוי בדמותם של גנים המייצרים יותר חלבון הקושר ויטמין D?

כך או כך, אין הדבר משנה את המוסכמה שיש לשמור על רמות נאותות של ויטמין זה בדם, ודבר זה נשיג על ידי חשיפה נאותה (לא מוגזמת) לקרני השמש, ואם חשיפה זו אינה מתאפשרת ממגבלות פיזיות של קשישים הרתוקים לביתם, או ממגבלות של אנשים דתיים העוטים לבוש "מכסה" יותר, או מסיבת התגוררות באזור גיאוגרפי דל בשמש,  בכל המקרים הללו יש לשקול כמובן תוספי ויטמין D, בהתאם למומלץ בקבוצות הגיל השונות.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע