Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

ההתייחסות לרמה מוגברת של פריטין בשגרה הרפואית, חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

נתחיל בתיאור מקרה:

אישה בת 47 בשלב שלפני המנופאוזה מופיעה לרופא המשפחה בתלונה שהיא "עייפה כל הזמן". היא נוטלת טירוקסין לטיפול בתת הפעילות של התירואיד שלה, ומודה בכך שהיא מחסלת בקבוק יין מדי יום, ומציינת שהשינה שלה אינה מופרעת אך לעתים נדירות. בבדיקת דם שלה, נמצא רמות פריטין מוגברות (500 מיקרוגרם/ליטר) כאשר רמות הנורמה של פריטין הן 15-300 מיקרוגרם/ליטר.
רמת האנזים אלנין טרנסאמינאז ALT)) נמצאה מוגברת ((100 IU/L כאשר רמת הנורמה של אנזים כבדי זה היא 1-40 IU/L, ורמת מדד הדלקת C-reactive protein הייתה מוגברת מאוד (70 מיליגרם/ליטר) כאשר רמת הנורמה היא 0-5 מיליגרם/ליטר). רמות מדדים נוספים נורמליים כולל ספירת דם כללית, תפקודי כליות ותפקוד התירואיד.

 

רמת פריטין בנסיוב נדרשת לרוב כבירור בשגרת המעבדה (Ogilvie וחב' ב-Clinical Pathology משנת 2010), בהיותו החלבון התוך-תאי האוגר ברזל (Fernandez-Real.ו-Manco ב-Lancet Diabetes & Endocrinology משנת 2014).
רמת פריטין יכולה לייצג מאגרי ברזל, והיא נדרשת לרוב במקרים של אנמיה או תסמינים הכרוכים בה כגון עייפות, רגליים לא שקטות או איבוד שיער (Cullis וחב' ב-British Journal of Hematology משנת 2018).

 

בדיקת פריטין נדרשת גם כן כבדקה המשכית במקרים של תוצאות לא נורמליות של בדיקות כבד בדם (Newsome וחב' ב-Gut משנת 2018), או על מנת לנטר מטופלים עם עומס יתר של ברזל.
רמות נמוכות של ברזל בנסיוב מצביעות על מאגרי ברזל נמוכים והן קלות לאינטרפרטציה ולטיפול, אך רמות גבוהות של פריטין בנסיוב מהוות אתגר אבחוני משמעותי כיוון שהן על פי רוב תוצאה של סיבות רבות.
פריטין מהווה גם מגיב של הפאזה החריפה (acute phase reactant), ורמתו עולה בהתאם במצבים דלקתיים חריפים וכן במקרים של דלקת כרונית (Koperdanova ו-Cullis ב-British Medical Journal משנת 2015).
עד 10% מהמטופלים עם רמת פריטין מוגברת מאובחנים עם רמת יתר של ברזל. זיהוי הסיבות של עודף ברזל חשוב כיוון שמדובר בצורך לאבחן מחלה קשה יותר וסיבוכים של איברים שונים. רופאי משפחה נדרשים לברר היטב נזק כזה במקרים של עודף ברזל (Sood וחב' ב-British Journal of General Practice משנת 2013). עלייה חולפת של פריטין בדם היא בדרך כלל תוצאה של מחלה דלקתית חריפה, ואינה מהווה תמיד מקור לדאגה.

 

כיצד נחקור תוצאה של פריטין מוגבר?

מדובר באלגוריתם המבוסס על הרשות האירופית ללימוד הכבד בהתייחסותו להתנהלות בתרחיש של המוכרומטוזיס, המורכב משלושה שלבים (Zoller וחב' ב-Hepatology משנת 2022):
שלב 1:
בירור של צריכת אלכוהול, גורמי סיכון נוספים למחלת כבד, מחלה חריפה, היסטוריה משפחתית, וסימנים מחשידים לממאירות, כמו גם בחינת סימנים למחלת כבד כרונית. צעד זה חשוב בצורה הולכת וגוברת כיוון שקלינאים בודקים רמת פריטין לרוב במצבי חשד לחסר ברזל. ההמלצה היא למדוד מחדש רמת פריטין 6 שבועות לאחר מחלה חריפה.
שלב 2:
בחינה של רמת עודף של ברזל: בחינה התחלתית של עודף ברזל נקבעת על ידי מדידת הסטורציה של טרנספרין ((TSAT בנסיוב בשעות הבוקר (Olynyk ו-Ramm ב-New England Journal of Medicine משנת 2022).
רמות TSAT יכולות להשתנות משמעותית בשעות היום השונות, בצריכת ברזל במזון, ובתקופת המחזור החודשי (Elsayed וחב' ב-Advances in Clinical Chemistry משנת 2016). הסף הנורמלי של TSAT נמוך ב-45% בנשים, וב-50% בגברים. רמות TSAT מעל ערכי סף אלה יכולים להצביע על רמת עודף של ברזל.
שלב 3:
בדיקה של מחלה חמורה נסתרת: לאחר קביעה של נוכחות (או היעדרות) של רמת ברזל מוגברת, יש לברר אפשרות של היפר-פריטינמיה מבודדת שעשויה לנבוע ממצב של המוכרומטוזיס. מדובר במצב של עודף ברזל בגוף מכל סיבה שהיא, אשר עלול להוביל להפרעה בתפקוד של איברים שונים בגוף. המוכרומטוזיס הוא שם כולל למגוון של מחלות שונות, רובן מולדות וחלקן נרכשות, בהן יש הפרעה במטבוליזם של ברזל, בו מצטברים עודפי ברזל ברקמות שונות, ומביאים לפגיעה בתפקודן.
כך למשל, הצטברות ברזל בכבד עלולה להביא לשחמת הכבד, הצטברות ברזל בשריר הלב עלולה להביא לקרדיומיופתיה, לארתריטיס (דלקת מפרקים) וכן לסוכרת ולפגיעה במערכת הרבייה.
המוכרומטוזיס יכול כאמור לנבוע ממחלות תורשתיות (למשל כזו הנגרמת ממוטציה בגן הנקרא HFE או כתוצאה מסיבות משניות המביאות להצטברות ברזל ברקמות, כגון תלסמיה, אנמיה מסיבות שונות, עודף ברזל בתזונה, מחלות כבד כרוניות, מחלת הפורפיריה ומצבים אחרים המביאים לעודף ברזל.
בצפון אירופה, המוכרומטוזיס היא המחלה השכיחה ביותר הנגרמת על ידי וריאנט פתוגני בודד, עם מקרה אחד לכל 150-220 פרטים בבריטניה שהם הומוזיגוטים לווריאנט pC282Y, כאשר בארה"ב שכיחות המחלה באחד מתוך 385 פרטים באוכלוסייה (Steinberg וחב' ב-JAMA משנת 2001).

 

מדגם גדול באוסטרליה מצא שם 35% בין גברים ורק 6% בין נשים שהם הומוזיגוטים לווריאנט pC282Y, מפתחים רמות חמורות של עודף ברזל (המוגדר כרמות פריטין מעל 1,000מיקרוגרם/ליטר) (Allen וחב' ב- New England Journal of Medicineמשנת 2008). רמת עודף של ברזל בהמוכרומטוזיס כרוכה בתוצאות בריאותיות רבות ובלתי הפיכות המפחיתות את תוחלת החיים. ניקוז דם ((venesection עשוי למנוע שחמת הכבד, קרצינומה של הכבד, סוכרת או ארתרופתיה (דלקת מפרקים), והמטופלים יכולים לחיות חיים נורמליים.
למרות שהמוכרומטוזיס משקף מצב אוטוזומטלי רצסיבי, הוא מופיע בנשים מאוחר יותר מאשר בגברים, בעיקר בגין איבוד ברזל במצבי מחזור, הריון והנקה (Olynyk וחב' ב– New England Journal of Medicine משנת 1999).

 

כללית, גברים מצויים בסכנה גדולה יותר לפתח עודף ברזל עם כל הסיכונים הכרוכים בכך (Etkins וחב' ב-JAMA משנת 2020). מי צריך להיבדק למצב הברזל בגופו? מבוגרים עם עייפות, דלקת וכאב במפרקים, אוסטיאופורוזיס, סוכרת, מחלת כבד כרונית, מחלת סרטן ראשוני בכבד, בעיות בפריון או בתפקוד מיני, או אלה עם היסטוריה משפחתית, צריכים להיבדק לאפשרות של מוטציה בגן HFE. הבדיקה האחרונה זמינה בשגרה הקלינית בבריטניה ובמדינות אחרות (Li וחב' ב-Reproductive Toxicology משנת 2023).

 

מחלות כבד:

כבד הוא המאגר הגדול ביותר של הברזל בגוף, וממילא מהווה את האיבר הנמצא בסיכון הגבוה ביותר למצבי עודף ברזל. משקעי ברזל בכבד עלולים לגרום לדלקת (הפטיטיס), מחלת כבד כרונית, לשחמת ב-8% מהנשים וב-25% מהגברים עם המוכרומטוזיס, ואף לקרצינומה הפאטו-צלולרית (Sandnes וחב' ב-Journal of Clinical Medicine משנת 2021).
כדי לאשש פגיעה בכבד בדיקות התחלתיות כוללות מדדי כבד בדם, C-reactive protein, ובדיקות קרישת דם. בחינת אפשרות של אלכוהוליזם חיונית לקביעת נזק לכבד וייעוץ למטופל.
אם תוצאות בדיקות מדדי כבד מתקבלות לא-נורמליות, יש לבצע בדיקת אולטרה-סאונד, למדוד רמתHbA1C ומדידת נוכחות נוגדנים עצמיים, ובדיקה לאפשרות הדבקה עם הפטיטיס B ו-C.
בדיקת הקו השני, היא בדיקת ביופסיה לנוכחות של פיברוזיס, בדיקה לא חודרנית כגון פיברוזיס 4, או בדיקה לקביעת מחלת כבד שומני לא אלכוהולית. בהמשך יש לשקול ביצוע בדיקת MRI של הכבד, בדיקה אלסטוגרפית של הכבד הידועה כבדיקת FibroScan. מטופלים עם שחמת הכבד מצויים בסיכון לקרצינומה של הכבד.

 

בדיקת פגיעה בשרירי השלד:

מחלת מפרקים היא תסמין שכיח של מטופלים עם המוכרומטוזיס ומשפיע על 24% מהאחרונים ויכולה לדמות מצב של אוסטיאופורוזיס, עם הופעת תסמינים בגיל צעיר יותר, והשפעה על מפרקים נושאי משקל כגון הקרסול, אך גם על מפרקים שאינם נושאי משקל (Powell וחב' ב-Lancet משנת 2016).
תוצאה פחות מוכרת של עודף ברזל היא אוסטיאופורוזיס, עם שכיחות שבין 25.3% עד 34.2% שיכולים להיות בלתי תלויים בשחמת הכבד או ב-hypogonadism (Sinigaglia וחב' ב-Journal of Rheumatology משנת 1997, Guggenbuhl וחב' ב-Osteooroasis International משנת 2005, ו-Valenti וחב' באותו כתב-עת משנת 2009).
הסיכון לאוסטיאופורוזיס ולשברים נבחנים ברפואה ראשונית תוך שימוש בהדמיית DEXA או dual energy ray absorotiometry (Gregson וחב' ב-Archives of Osteoporosis משנת 2022).

 

נמשיך ונדון בנושא של פריטין מוגבר במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
03/09/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים

    דילוג לתוכן