חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הגישה העדכנית לתרחישים של בחילה והקאות – חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

מי מאיתנו לא חש בחילה מדי פעם שיכולה להיגרם ממזון לא ערב לחך, או ממזון מזוהם, שאף עלולה להסתיים במקרים קיצוניים יותר בהקאות.
בשגרה הרפואית בחילה והקאות הן תלונות שכיחות בהחלט כאשר הן אינן תרחישים חד-פעמיים, שרופאי משפחה אמורים לתת עליהן את דעתם.
אלה החשים בחילות עד כדי הקאות לעתים מזומנות, איכות חייהם נפגעת ויש לתרחישים אלה אף משמעות כלכלית משמעותית (Lacy וחב’ ב-Journal of Clinical Gastroenterology משנת 2018, ו-Gress חב’ ב-Best Practical Research Clinical Anaesthesiology משנת 2020).
למרות השכיחות הגדולה של צמד-לא-חמד זה, ההערכה וההתנהלות איתם עלולה להיות בלתי פסקנית אף לרופא המשפחה המנוסה, זאת לנוכח המספר הרב של סיבות אפשריות לשני מצבים אלה, והמספר הרב של בדיקות אבחוניות רלוונטיות. בדברים הבאים ננסה לסכם את הגישה העכשווית להתנהלות עם בחילות והקאות.

 

יש המציעים גישה של חמישה שלבים של טיפול בנושא האמור: צעד ראשון – יש לקבוע למה המטופל מתייחס בתלונה על בחילה והקאות; צעד שני – יש לקבוע האם 2 תרחישים אלה הם חריפים או כרוניים; צעד שלישי – יש לבחון האם אין מדובר בתופעות לוואי של טיפול תרופתי כלשהו; צעד רביעי – יש לעשות שימוש באופי הבחילות וההקאות, בחומרתן, ובממצאי בדיקה גופנית לביצוע אבחון דיפרנציאלי; צעד חמישי – טיפול ישיר המבוסס על הידע של נוירו-טרנסמיטורים והקולטנים שלהם הכרוכים במסלולי הקאות מרכזיים והיקפיים.
הצעד הראשון אמור לוודא למה מתייחס המטופל בתלונתו. חיונית מאוד ההבדלה של בחילות והקאות ממצבים אחרים כגון הַעֲלָאַת גֵּרָה (rumination), ביצוע תנועה של רצון להקיא ללא הקאה ממשית ((retching וזרימה לא תקינה בגוף (של דם או של חומרים אחרים) עקב פגיעה בפעילות מסתמים (רֶגוּרְגִיטַצְיָה).

בחילה היא תחושה סובייקטיבית של תחושה לא-נוחה בגרון או בקדמת הבטן ((epigastrium שמקדימה לעתים הקאות באופן מיידי.
הקאה היא תרחיש פיזי מאוד ספציפי המסתיים בפליטה מהירה ונמרצת של תכולת הקיבה המלווה על ידי התכווצות של שרירי הבטן (Quigley וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2001).
לעומתה, תחושת ההקאה המתקרבת (retching) היא התכווצות עוויתית (spasmodic) אקטיבית ומחזורית של שרירי הבטן כאשר פתח הקנה (glottis) סגור ואי היכולת לפלוט את תכולת הקיבה. בניגוד לאלה, רגורגיטציה היא תנועת נסיגה לאחור(retrograde) של תכולה קיבתית או וושטית לתוך הפה ללא פעילות של הסרעפת או פעילות שרירית האופיינית להקאה.

 

רגורגיטציה היא תסמין קרדינלי של מחלת רפלוקס קיבתי-וושטי. הַעֲלָאַת גֵּרָה (רומינציה) היא הרגוגיטציה של מזון מעוכל למחצה בחזרה לפה על ידי הגברה רְצוֹנִית של לחץ בטני.
במטופלים עם הַעֲלָאַת גֵּרָה, כאב בטן או לחץ בטני מתפוגגים על ידי רגורגיטציה, כאשר התסמינים של רגורגיטציה ושל רומינציה עלולים להיחשב כבחילה והקאות. לפיכך, הצעד הראשון הוא להפריד בין הקאה לרגורגיטציה ולרומינציה, כיוון שהטיפול בשלושת מצבים אלה שונה באופן בולט.

 

פתופיזיולוגיה:

המנגנון הפתו-פיזיולוגי של בחילה והקאה מאוד מורכב. יחד עם זאת, הבנה בסיסית של המסלולים הנוירו-אנטומיים הכרוכים בבחילה והקאה מאפשרת להחליט על טיפול נכון. יש מגוון של איתותים והתכנסות של נוירוטרנסמיטורים על “מרכז ההקאות” במדולה, כאשר הנוירוכימיה המורכבת של רפלקס ההקאה, מחייבת גישות פרמקולוגיות שונות לשלוט בהקאות מסיבות שונות.
אזורי גוף שונים כגון קליפת המוח, מערכת העיכול, המערכת המערכת הווסטיבולרית הנמצאת באוזן ואחראית על שיווי המשקל של הגוף, וה-chemoreceptor trigger zone (להלן (CTZ שהוא האזור במוח המוארךmedulla oblongata) ) המקבל איתותים מתרופות או מהורמונים, ומקושר עם מבנים אחרים ב”מרכז ההקאות” לאתחל הקאה, כל אלה מעורבים בתהליך ההקאות המורכב.
איתותים אלה מתחברים לגרעין המבודד של העצב התועה vagus)) וגורמים לסטימולציה של “מרכז ההקאות” (Sclocco חב’ ב-Cerebral Cortex משנת 2016).

 

מסלולים היוצאים ממרכז ההקאות אחראיים לקואורדינציה של התכווצות השרירים בבטן ובקיר החזה, ומאתחלים את תהליך ההקאה.
הסדרה המאוד קואורדינטיבית של אירועים ברצף ההקאה, כוללת הפסקה של התכווצות החלק האנטרלי-פילורי בתחתית הקיבה, הרפייה של הקיבה, הגברה של הטונוס הפילורי של הקיבה, הרפייה של שריר הסגר sphincter)) התחתון של הוושט, וכיווץ של דופן הבטן והסרעפת, כאשר כל המרכיבים הללו תורמים לפליטת תכולת הקיבה לתוך הלוע התחתון (oropharynx).

נוירוטרנסמיטורים רבים מעורבים בקואורדינציה של רצף ההקאה, כולל סרוטונין, אצטילכולין, דופאמין, היסטמין, קורטיזול ו-substance P, כמו גם אנדו-קנבינואידים (Sanger ו-Andrews ב-Frontiers in Pharmacology משנת 2018).
הבנה של הנוירוטרנסמיטורים וקולטניהם במערכת העצבים המרכזית וההיקפית הקשרים לבחילה ולהקאה, מגבירים את השימוש הראוי בפרמקותרפיה.

 

אבחנה מבדלת:

הצעד השני במהלך האבחנה המבדלת הוא בקביעה של משך התסמינים ובהחלטה האם מדובר בתסמינים חריפים או כרוניים.
תסמיני בחילה והקאה חריפים מוגדרים ככאלה הנמשכים פחות מ-7 ימים, בניגוד לתסמינים כרוניים הנמשכים 4 שבועות או יותר (Hasler ו-Chey ב-Gastroenterology משנת 2003). רוב המקרים של בחילה/הקאה חריפים, מייצגים מצב רפואי בר-חלוף (כגון גסטרואנטריטיס נגיפי), או שהם מייצגים מפגע סומטי המגביל את עצמו, כגון טראומה שרירית-שלדית או אוטם שריר לב, או תגובה לתופעת לוואי חולפת משימוש תרופתי.
לפיכך, הטיפול בבחילה/הקאה חריפים בדרך כלל סימפטומטי ללא הערכה מעמיקה של הגורם לתרחישים אלה. לעומת זאת, במקרים של בחילה/הקאה כרוניים לרוב יש צורך להתחקות אחר האטיולוגיה של התרחיש, שמא מדובר בתופעת לוואי של תרופות, סיבות נוירולוגיות, מחלות של מערכת העיכול, מצבים מטבוליים או אנדוקריניים, או מפגעים פסיכוגניים (ראה תמונה).

תרופות וטוקסינים:

צעד 3 נועד לבחון השפעות לוואי של תרופות או טוקסינים העלולים לגרום לבחילה/הקאה.
תגובה לתרופות היא גורם שכיח לבחילות/הקאות, בעיקר תוך ימים לאחר תחילת צריכת התרופות, אם כי התסמינים של הטיפול התרופתי הרלוונטי יכולים להיות בלתי מורגשים או מתעתעים.
הרבה סוגי תרופות עלולים לגרום לבחילות/הקאות, כגון נוגדי דלקת לא סטרואידיים (NSAIDs), תרופות למניעת אי-סדירות של קצב הלב, אנטיביוטיקה, אופייאטים ו-levodopa.

שימוש ארוך-טווח במינון מוגבר של קנאביס, עלול לגרום לתסמונת משרת-הקאות קנאבינואידית.
תרופות וטוקסינים כנראה מובילים לבחילות/הקאות על ידי גירוי של ה-CTZ הממוקם ב-area postrema שהוא מבנה כפול במוח המוארך שבגזע המוח. בנוסף, כימותרפיה והקרנות הם גורמים ידועים של בחילה והקאות. גורמי סיכון של בחילה והקאות המושרות על ידי כימותרפיה הם המגדר הנשי, גיל צעיר יותר, דאגנות, והיסטוריה קודמת של בחילה והקאות (Mosa וחב’ ב-Frontiers in Pharmacology משנת 2020).
גורם אחר שצריך להילקח בחשבון הם בחילה והקאות לאחר ניתוחים, כאשר התסמינים מתחילים באופן אופייני תוך 24 שעות לאחר פרוצדורה כירורגית והם יכולים להיות מושרים על ידי חומרי ההרדמה, או מנטילת משככי כאבים אופיואידיים.

 

בחילה והקאות בהשפעת גורמים נוירולוגיים:

מפגעים נוירולוגיים אחדים קשורים לבחילה והקאות. כל אירוע המגביר את את הלחץ התוך מוחי כמו נגעי מסה במערכת העצבים המרכזית, זיהום, הידרוצפאלוס, יתר לחץ-דם תוך מוחי אידיופתי, ושטף דם תוך-מוחי יכולים לגרום להקאות עם או בלי בחילה.
פיסטולה או פתח לא נורמלי באוזן הפנימית הידוע כ-labyrinthine עלול לגרום לבחילה/הקאות כולל מחלתMeniere , ל-schwannoma וסטיבולרית (דהיינו זו המופיעה באוזן הפנימית או המוח באזורים האחראיים לשיווי משקל ולתנועת העיניים). בנוסף, מיגרנה ופרכוסים כרוכים לעתים קרובות עם בחילה והקאות.

 

בחילות והקאות על רקע מערכת העיכול:

גריינים של מערכת העיכול גורמים להפרשת סרוטינין מתאים אנטרו-אנדוקריניים באפיתל המעי, המגרים את קולטני -HT35 בסיבים האפרנטיים המעבירים אותות אל ה-CNS. שפעול זה הוא הגורם העיקרי המאתחל את רפלקס ההקאה, לאחר בליעה של חומרים מזיקים, גורמי דלקת, או גורמים להרחבת המעי.
תחלואי מערכת העיכול הגורמים לבחילה/הקאות יכולים להתחלק לחריפים או כרוניים, כאשר המקרים החריפים יכולים להיגרם מזיהומים (כגון גסטרואנטריטיס), מצבים דלקתיים (כגון פנקראטיטיס או דלקת התוספתן-אפנדיציטיס), או כתוצאה מחסימת המעי [כגון volvulus או פתלת המעי וכן פתלת הכרכשת הנוצרת כאשר קטע מעי תוך-צפקי מסתובב על ציר הנוצר על-ידי מצע המעי (המזנטריום) שלו, כאשר המזנטריום צר יחסית לאורכו.
סיבוב מלא מלווה בחסימה מלאה של נהור המעיlumen) ) ובהפרעות באספקת הדם למעי.

 

סיבוב חלקי גורם להפרעות כרוניות במעבר או לחסימה חלקית; מצב של התפשלות המעי(intussusception) שהוא מצב רפואי בו חלק מהמעי עצמו “חודר” לתוך לולאת מעי נוספת, ומביאה לחסימת מעיים; מצב של בקע כלוּא (strangulated hernia), בו חולשה בדופן הבטן יוצרת “פתח” דרכו יכול לחדור חלק מהמעי הגס.
מצב כרוני של בחילות/הקאות יכול להיגרם במצבים שלdyspepsia שהיא הפרעה במערכת העיכול, המתבטאת בחלק העליון של הבטן בתסמינים של תחושת נפיחות, גזים, עצירות או שלשול, תחושת שובע מוקדם ומלאות ללא קשר לגודל הארוחה, גיהוקים, תחושת שריפה, בחילה, הקאה ועוד; מצב שלgastroparesis (או שיתוק קיבה) המתבטא בפגיעה בתנועתיות הקיבה מבלי שקיימת חסימה אנטומית.
גסטרופרזיס עלולה להיות חלק מבעיה של תנועתיות רחבה יותר של מערכת העיכול כולה, מצב המכונה Chronic Intestinal Pseudoobstruction. במצב זה יש פגיעה בתנועתיות המעי לכל אורכו הגורמת להסתמנות דמוית חסימת מעי, למרות שבפועל אין חסימה אנטומית שלו (Gabbard ו-Lacy ב-Nutritional Clinical Practice משנת 2013, Aziz וחב’ ב-Clinical Gastroenterology & Hepatology משנת 2019, ו-Pasncha וחב’ באותו כתב עת משנת 2011).

 

נמשיך ונדון בנושא במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע
20/03/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים