חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הגישה העדכנית לתרחישים של בחילה והקאות – חלק ג

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק ב’ לחץ כאן     לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

תכשירים אנטי-כולינרגיים כדוגמת סקופולמין ואנטי-היסטמיניים כדוגמת diphenhydramine ,meclizine cyproheptadine ו-hydroxyzine , פועלים דרך השפעות אנטיכולינגיות (קולטן (M1 או השפעות אנטי-היסטמיניות (קולטן (H1.
חכשירים אלה עשויים להיות יעילים במיוחד לטיפול בבחילות/הקאות הכרוכות בוורטיגו וב-motion sickness (אליו התייחסנו בחלק הקודם), בכך שהם פועלים על המערכת הווסטיבולרית ועל CTZ (Rojas ו-Slusher ב-Eur J Pharmacology משנת 2012).
ניתן לחלק את המערכת האחראית על שיווי המשקל (vestibular system) לשניים: החלק ההיקפי שנמצא בתוך האוזן הפנימית והחלק המרכזי שנמצא במערכת העצבים המרכזית. איבר שיווי המשקל (האיבר הווסטיבולרי), הוא עיקר החלק ההיקפי, מוסיף מידע החיוני לצורך איזון הגוף ותחושת ההתמצאות המרחבית.
התפקיד העיקרי של מערכת שיווי המשקל הוא לספק מידע לגבי תנועה ותחושת שיווי המשקל.
יחד עם זאת, יש להיזהר בטיפול עם תכשירים אנטי כולינרגיים בקשישים, שכן הם עלולים להגביר במטופלים תחושת בלבול, אצירת שתן, שינויים בראייה, ועצירות. התכשירים האנטי היסטמיניים עלולים לגרום להתנמנמות וליובש בפה הידוע כ-(Xerostomia).

 

אחת התרופות המקובלות לטיפול בבחילה/הקאות היאmetoclopramide (שם מותג פראמין), המשמשת בעיקר לטיפול בבחילות והקאות הנגרמות בטיפולים כימותרפיים ובבעיות ושט וקיבה.
תרופה זו מסייעת למטופלים עם בעיות קיבה כתוצאה מסוכרת או לאחר ניתוח, ועוזרת לחולים הסובלים מרפלוקס קיבתי-ושטי. תופעות לוואי שכיחות מוכרות הן עייפות, שלשולים ואי-שקט, אך תופעות לוואי חמורות יותר כוללות: בעיות מוטוריות כמו דיסקינזיה מאוחרת, תסמונת נוירולפטית ממארת (תנועות עצבניות נשנות, לא⁻רצוניות וחסרות מטרה, מצוקה נפשית חריפה ואי⁻שקט), ודיכאון. תסמונת נוירולפטית ממארת היא תגובה מסכנת חיים לטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות,כשהתסמינים הנפוצים הם חום גבוה, הזעה, טכיקרדיה ויתר לחץ דם, וכן תופעות נוירולוגיות כמו היפרטוניה (מתח שרירי מוגבר), דיסטוניה ואגיטציה פסיכומוטורית.

 

סיבוכים של התסמונת עלולים להוביל לתמס שרירים, אקינזיה, היפוקסיה, לויקוציטוזיס ועלייה ברמות אנזימי הכבד, היפרקלמיה, פרכוס אפילפטי ואי-ספיקת כליות עם הופעה של מיוגלובין בשתן. כמו כן, מופיעה פעילות חריגה באלקטרואנצפלוגרם של כ-50% מהלוקים בתסמונת. לכן, לא מומלץ לנטול את התרופה למשך יותר מ-12 שבועות.
התרופה שייכת למשפחת התרופות חוסמות קולטני דופמין. מטוקלופראמיד משמשת בעיקר לטיפול בבחילות, כולל אלו הנובעות כתוצאה מטיפולים כימותרפיים ולאחר ניתוחים.
קיימות הוכחות ליעילות התרופה גם בחולים הסובלים מגסטרופרזיס ורפלוקס קיבתי ושטי. התרופה נמצאת בשימוש גם כטיפול משני בהריון לנשים הסובלות מהקאות יתר.

 

נוגד בחילות והקאות:

מטוקלופראמיד משמשת לטיפול בבחילות והקאות הקשורות למצבים כגון אורמיה, תסמונת קרינה חריפה, גידולים ממאירים, לידה, זיהום, מיגרנה ותרופות הגורמות להקאה. במצבים המלווים בכאב, כמו מיגרנות, ניתן לנטול את התרופה בשילוב עם פרצטמול או אספירין.
מגביר פעילות קיבתית: מטוקלופראמיד מגביר פריסטלטיקה בתריסריון ובמעי הריק, מגביר כיווץ שרירי הקיבה, מרפה את הספינקטר הפילורי ובו זמנית מכווץ את סוגר הושט התחתון.
תופעות לוואי נפוצות כוללות דיסטוניה פוקאלית (או הפרעה בטונוס השרירים הממוקדת לשרירים של איבר או אזור מסוים בגוף. כתוצאה מההפרעה בטונוס, נוצרת תנועה בלתי רצויה כגון עיוות של כף היד וכיפוף או פישוט של האצבעות).
תופעות לוואי פחות נפוצות כוללות יתר לחץ דם, פרולקטין גבוה בדם המוביל לגלקטוריאה (או הפרשת חלב מהשדיים), עצירות, דיכאון, כאב ראש ותופעות אקסטרה-פירמידאליות.
תופעות נדירות אך חמורות הן אגרנולוציטוזיס, טכיקרדיה על-חדרית, היפר-אלדוסטרוניזם, ודיסקינזיה מאוחרת. מטוקלופראמיד יכולה להיות הגורם הנפוץ ביותר להפרעות תנועה המושרות מתרופות.
הסיכון לתופעות אקסטרה-פירמידאליות גבוה יותר בקרב אנשים מתחת לגיל 20, ובמינונים תרופה גבוהים או ממושכים. לפיכך, ה-FDA ממליץ על שימוש קצר טווח בתרופה מטוקלופראמיד, שאינו עולה על 12 שבועות.

פאוכרומוציטומה וחסימת מעיים הן התוויות-נגד שימוש במטוקלופראמיד. השימוש בתרופה אסור ליילודים, מטופלים הסובלים מאפילפסיה, מטופלים אשר עברו ניתוחי קיבה כמה ימים קודם לכן ומטופלים עם היסטוריה רפואית של דימומים, פרפורציות או חסימות בקיבה.
מטופלים עם מחלת פרקינסון צריכים לנקוט בזהירות בשימוש בתרופה, שעלולה להחמיר את התסמינים.
מטופלים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז, תסמונת הרגליים חסרות המנוחה, זקוקים לניטור קבוע בעת השימוש בתרופה. לא מומלץ להשתמש בתרופה למטופלים הנוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות .

עד כה, לא נמצאו הוכחות לנזק שיכל להיגרם כתוצאה משימוש במטוקלופראמיד לאורך כל שלבי ההריון לאם ולעובר. מחקר נרחב בתינוקות שנולדו לנשים שנטלו מטוקלופראמיד במהלך ההריון לא מצא ראיות לכך שהתרופה מגבירה סיכון למומים מולדים, למשקל לידה נמוך, או ללידות מוקדמות ומוות. מחקר בדנמרק מצא שאין קשר בין נטילת התרופה להפלות.

 

מנגנון הפעולה:

מטוקלופראמיד נקשר לקולטני דופמין מסוג D2 ופועל עליהם כאנטגוניסט. בנוסף פועל כאנטגוניסט על קולטני 5-HT3 וכאגוניסט לקולטני 5-.HT4 התרופה פועלת כנוגדת בחילות והקאות בעקבות הפעילות האנטגוניסטית על קולטני הדופמין מסוג D2 הנמצאים במערכת העצבים המרכזית. במינונים גבוהים הפעילות האנטגוניסטית על קולטני 5-HT3 יכולה גם כן להקל על בחילות והקאות.
מצבים כמו הקאות מחזוריות מאתגרים במיוחד לטיפול וניתן לנקוט הייעוץ התנהגותי וחינוכי במקרים של מפגעים פסיכוגניים המובילים לבחילות/הקאות (Lang וחב’ ב-World J Gastroenterol משנת 2013).

Olanzapine (שמות מותג זִיפּרֶקסָה וכן Zappa) היא תרופה ממשפחת התרופות האנטי-פסיכוטיות הלא טיפוסיות, ופעילות אנטגוניסטית לדופמין ולסרוטונין. התרופה משמשת לטיפול בעיקר במצבים פסיכוטיים ולמניעתם בסכיזופרניה ובהפרעה דו-קוטבית ובמחלות נפש פסיכוטיות אחרות.
בשנת 2004 הופקה הצורה הניתנת לזריקה תוך שרירית של 10 מ”ג. מומלץ מעקב על משקל הגוף, וכן על רמת הסוכר והשומנים בדם בגלל הסיכון הגבוה להשמנת-יתר ולסוכרת.

85% מן התרופה נספג במערכת העיכול, וכ־40% מן התרופה עוברת אינאקטיבציה על ידי פירוק בכבד. התרופה מגיעה לרמות שיא בדם כעבור 5 שעות, וזמן מחצית החיים שלה הוא בממוצע 31 שעות (נע בין 21 ל-54 שעות). התרופה ניתנת אחת ליום. ל-olanzapine יש זיקה גדולה לקולטן של סרוטונין 5HT2A ולקולטן של דופמין .בדומה לתרופות נוגדות פסיכוזה אחרות מן הדור השני (אטיפיות) יש לה גם זיקה מסוימת לקולטני היסטמין, לקולטנים מוסקרינים ואלפא-אדרנרגים. אופן הפעולה האנטיפסיכוטית אינו ידוע.
הוא יכול לערב את ההשפעה האנטגונית ביחס לקולטנים של סרוטונין. ההשפעה האנטגונית על הקולטנים של דופמין עלול, במיוחד במינונים גבוהים יותר, לגרום לתופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות. האנטגוניזם לקולטני היסטמין 1 עלול לגרום לסדציה.

 

תופעות לוואי:

תרופה אנטי-פסיכוטית זו מביאה אצל מטופלים רבים לעליה הגדולה ביותר במשקל מתוך כלל התרופות השייכות לתרופות אנטי-פסיכוטיות הא-טיפיות. המנגנון אינו ידוע.
העלייה במשקל נותרת ברמה קבועה גם לאחר הפסקת השימוש, למשך כ-10 חודשים. מחקר קליני מצביע על כך שהעלייה במשקל מגיעה לשיא לאחר 9 חודשים ולאחר מכן לעיתים ממשיכה לעלות, אולם יותר באיטיות. היא אינה שכיחה בגיל מבוגר יותר. קיים סיכון מוגבר לסוכרת ולדיסליפדמיה.
תופעות לוואי נוספות כוללות נמנום, יובש בפה, סחרחורות, עצירות, אי-נוחות בקיבה (דיספפסיה), עלייה בתיאבון, אקתיזיה ורעד.
עד 2% מהחולים נאלצים להפסיק את השימוש בתרופה לאור עליה של טרנס-אמינזות בכבד.
לאור האמור קיימת המלצה למדידת רמות הסוכר ורמות טרנס-אמינזות בדם מדי תקופה, בעת השימוש בתרופה זו. כמו כן, קיימות תופעות לוואי אקסטרה-פירמדיליות שהן קשורות במינון התרופה. קיים סיכון לשבץ בשימוש בתרופה זו אצל חולים עם דמנציה ויש לשקול אותו כנגד התועלת הטמונה בתרופה.

 

נוגדי דיכאון תלת-ציקליים יכולים להילקח בחשבון למטופלים עם הקאות עיקשות שאינן מגיבות לתרפיה עם תכשירים נוגדי הקאות אחרים (Venkatesan וחב’ ב-Neurogastroenterology & Motility משנת 2019).
מחקרים מראים שטיפול עם gabapentin במינון נמוך, עשוי להיות יעיל במקרים של הקאות/בחילות או דיספפסיה (שהיא הפרעה במערכת העיכול, המתבטאת בחלק העליון של הבטן במכלול של תסמינים הנקראים תסמינים דיספפטיים: תחושת נפיחות, גזים, עצירות או שלשול, תחושת שובע מוקדם ומלאות ללא קשר לגודל הארוחה, גיהוקים, תחושת שריפה, בחילה, הקאה ועוד) (על פי Staller וחב’ ב-Journal of Clinical Gastroenterology משנת 2019).
ההתנהלות עם כאב גם היא חשובה שכן כאבי-בטן הם תסמונת מקובלת באלה הסובלים מבחילות/הקאות כרוניות. יש להימנע מטיפול עם אופיואידים שכן טיפול זה עלול להחמיר את תנועתיות המזון בקיבה ולהגביר את הבחילות (Pomeca ו-Ossipov ב-Pain Medicine משנת 2009).

 

טיפולים חלופיים:

טיפול כירורגי יכול להילקח בחשבון במקרים בהם הגורם לבחילות/הקאות היא חסימה ביציאת המזון מהקיבה. הזנה פומית בגישה של גסטרוסטומיה אנדוסקופית, או על ידי jejunostomy (החדרה דרך הבטן של צינור פלסטיק רך ישירת למעי הריק(jejunum) שהוא החלק המרכזי של המעי הדק), יכולים להילקח בחשבון במקרים שאינם מתאימים לגישה חודרנית כמו במחלה ממאירה מפושטת.
בנוסף, מגוון של תרפיות אינטגרטיביות ואלטרנטיביות דווחו במקרים של בחילות/הקאות כרוניות, כולל אקופונקטורה, טיפול בהיפנוזה, צמחי מרפא כגון ג’ינג’ר, ואף טיפול עם ויטמיןB6 (פירידוקסין) (על פי Marx וחחב’ ב-Nutrition Review משנת 2013).
אך הראיות של כל הטיפולים החלופיים שהוזכרו, אינן מוצקות, ואף תוצאות טיפולים אלה אינן אחידות. טיפול עם קנבינואידים אושר במקרים שלCINV (או chemotherapy-induced nausea and vomiting ) אך יש להיזהר מטיפול ממושך זה, שכן הוא עלול לגרום ל-CHS (או(cannabinoid hyperemesis syndrome שמתבטאת בבחילות והקאות נשנות, כולל התכווצויות וכאבי בטן (Sorensen וחב’ ב-Journal of Medical Toxicology משנת 2016, ו-DeVuono ו-Parker ב-Cannabis & Cannabinoid Research משנת 2020).

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע
03/04/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים