פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
גורמים מטבוליים ואנדוקריניים לבחילות/הקאות: ליקויים מטבוליים ואנדוקריניים גורמים לאיתותים אפרנטיים להגיע ל"מרכז ההקאות", על ידי סטימולציה של ה-CTZ ב-area postrema. מצבים מטבוליים ואנדוקריניים רבים עלולים לגרום לבחילות/הקאות כולל קטו-אצידוזיס סוכרתי, אורמיה, אי-ספיקה של האדרנל, היפר-פארא-תירואידיזם, ומפגעים של התירואיד.
הריון הוא הגורם האנדוקריני השכיח ביותר לבחילות/הקאות, המתרחש ב-50-75% מהנשים ההרות, כאשר התרחיש hyperemesis gravidarum מתרחש רק ב-1-5% מההריונות, והוא מטופל על ידי ויטמיןB6 (Niebyl וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2010).
נקדיש שורות אחדות ל-hyperemesis gravidarum המתרחש לרוב בין השבוע הרביעי והשניים-עשר להריון, וברוב המכריע של ההריונות מסתיים עד לשבוע ההריון ה-20. הקאות יתר בהיריון שכיחות יותר בקרב צעירות, באלו מהן הסובלות ממשקל יתר, בכהות עור, בהריונות מרובי עוברים, בהריון ראשון, או כאשר קיימת היסטוריה של הקאות בהריונות קודמים, כשיש בנות משפחה מדרגה ראשונה שסבלו מהתופעה, בעובר ממין נקבה, בגנום משולש(Triploid) , בטריזומיה 21) ובמחלות טרופובלסטיות.
כמו כן, נשים עם היסטוריה של מיגרנות, בעיות פסיכיאטריות, סוכרת טרום ההריון, היפר-תירואידיזם, או חסר ויטמין B6 (Pyridoxine) ובעיות במערכת העיכול בעלות סיכון גבוה יותר לסבול מהקאות יתר בהריון.
הגורם להקאות יתר בהיריון אינו ברור, אם כי הן יותר שכיחות בפרק הזמן בו הגופיף הצהוב והשליה מייצרים את הורמון הגונדוטרופין האנושי (hCG) ופרוגסטרון.
בנוסף, שכיחות הקאות יתר בהריון היא מקסימלית במצבים הקשורים לריכוזים גבוהים של hCG כגון הריונות תאומים והריונות מולה (הידטידפורמים).
גורמים אנדוקריניים אחרים אפשריים כגורם להקאות יתר בהריון אסטרוגנים, הורמוני התירואיד, לפטין, ACTH, פרולקטין והורמון גדילה GH)).
גם אי-סדירות אלקטרוליטית כגון היפרנתרמיה, היפרקלמיה והיפרקלצמיה, עלולים להיות מעורבים בבחילות/הקאות. סיבות פחות שכיחות כוללות תסמונות פאראנאופלסטיות, ומפגעים המטולוגיים, כולל acute .intermittent porphyria
גורמים פסיכוגניים לבחילות/הקאות: מספר מצבים פסיכיאטריים עלולים לגרום לבחילות/הקאות בעיקר כתוצאה מרגשנות-יתר. גורמים אלה כוללים דאגנות, דיכאון, אנורקסיה נרבוזה, ובולימיה (Makani וחב' ב-American Journal of Psychiatry משנת 2017).
ההיסטוריה של המטופל: בירור ההיסטוריה של המטופל חיוני להערכת תרחיש בחילות/הקאות. נתונים מהעבר חיוניים מבחינת תסמיני התרחיש, שעלולים להיות פתאומיים או מופיעים בהדרגה, עיתוי התרחיש לאחר אכילה ותדירותו, הרכב הקיא (מזון לא מעוכל או מעוכל חלקית, נפחי הקיא ומציאות מרה בקיא), ותסמינים נלווים כגון כאבי בטן, איבוד משקל, שובע מוקדם, נפיחנות, שינויים בתגובות המעיים, וחסכים נוירולוגיים (Cangemi וחב' ב-Journal of Clinical Gastroenterology משנת 2019).
כמו כן, בירור מקיף של עיתוי ההקאה ותסמינים נלווים שלה חיוניים לגבי קביעת הגורמים שלה. כמו כן חשוב לברר צריכת תרופות וסמים כגון אלכוהול, טבק, מריחואנה.
בדיקה גופנית:
יש להתמקד בסימנים של התייבשות, ב-orthostatic vital signs שהם סימנים ויטליים תנוחתיים, הם סדרת סימנים הנבדקים כאשר הנבדק במצב שכיבה ולאחר מכן במצב של עמידה.
יש לשים לב לבלוטות לימפה תפוחות, צהבת, מסות בטניות, וסימנים של דיכאון או דאגנות.
מאפיינים סיסטמיים כמו פיגמנטציית-יתר של העור או של הריריות, ורעד של העפעפיים (מה שידוע כ- lid lag שהוא התסמין השכיח ביותר ב-thyroid eye disease (Harvey ו-Anderson ב-Ophthalmic Surgery משנת 1981).
כן יש לבחון הופעה של lanugo שהוא השיער העדין של עור העובר הנעלם לאחר הלידה) ושל עור עבה וגס דמוי יבלת (callus) המופיעים על פני הידיים. שיכולים להופיע בהקאות מושרות-עצמית.
הבדיקה של הבטן חשובה במיוחד מה שקרוי succussion splash שהוא רעש משתכשך הנשמע בהאזנה על ידי סטטוסקופ להמיית הבטן בשינוי תנוחה פתאומי של הנבדק. רעש זה יכול לשקף נוכחות של גז או של נוזל במעי או בקיבה החסומים. בנבדקים עם תסמינים נוירולוגיים בחינה של עצבי הגולגולת כמו גם בדיקה נוירולוגית חיוניות. בעיות של שיווי משקל דווחו בחלק משמעותי של עד 26% מתוך אלה עם בחילות/הקאות כרוניות.
בדיקות מעבדה:
הערכה מעבדתית התחלתית כוללת ספירת דם כללית, ואנליזה של אלקטרוליטים.
בדיקות מעבדה נוספות כוללות בדיקת הריון לנשים עם הקאות בגיל הפריון, מדידת סמני דלקת כגוןCRP , בגין החשד לגורם דלקתי, בדיקה של רמות סמים בשתן, מדידת פעילות אנזימי הכבד והלבלב לבחינה של תרחישים גסטרואנטרליים, ומדידה של המוגלובין A1C בחולי סוכרת.
בדיקות נוספות שיש לקחת בחשבון הן רמת TSH לבחון אפשרות של היפו-תירואידיזם, קביעה בשעות הבוקר של רמת קורטיזול לבחינת אפשרות של אי ספיקה של האדרנל, ומדידת רמת סידן לשלול היפרקלצמיה.
בדיקות הדמיה וטסטים נוספים:
הערכה אבחונית התחלתית במקרים של מטופלים עם בחילות/הקאות קלות ללא תסמינים מאיימים, ואתחול של טיפול ללא בדיקות הדמיה יכולים להילקח בחשבון במטופלים האחרונים.
לאלה עם חשד לגורם גסטרו-אינטסטינלי של בחילת/הקאות הדמיה בטנית אבחונית היא בחירה ראשונה. במקרים שאין כל מידע או חשד ספציפי למקור הבעיה יש צורך בהדמיה אקסיאלית(cross-sectional) מדוקדקת יותר כגון CT, PET ,MRI או אףSPECT .
במטופלים עם בעיות בליעה (דיספגיה) ייתכנו בדיקות כגון מנומטריה של הוושט וכן בדיקת esophagogastroduodenoscopy לאחר שנשללו סיבות אנטומיות או מבניות.
בדיקת מנומטריה של הוושט נועדה לבדוק את התנועתיות של הוושט ואת תפקוד הסוגר העליון והתחתון של הוושט, והיא מתבצעת על ידי הכנסת צנתר דק וגמיש, דרך הנחיר אל הוושט, במטרה למדוד את הלחצים בוושט, ולהבין האם קיימת הפרעה בתנועתיות של הוושט (מעבר המזון) שגורמת לסימפטומים שונים.
הבדיקה מתבצעת בישיבה, ללא הרדמה, ואורכת כ 15-20 דקות. בדיקת esophagogastroduodenoscopy היא פרוצדורה אנדוסקופית לצפות בחלק העליון של מערכת העיכול ולרדת למטה בסריקה זו עד לתריסריון. בדיקה זו נחשבת חודרנית באופן מזערי כיוון שאין בו חדירה לחללי גוף מרכזיים, ואינה דורשת התאוששות משמעותית.
במטופלים עם חשד של גסטרופרזיס ניתן לבצע מבחן התרוקנות הקיבה (Kolar וחב' ב-Neurogasroenterology משנת 2014).
גסטרופרזיס, (גסטרו=קיבה, פרזיס=שיתוק חלקי), נקרא גם התרוקנות קיבה איטית או שיתוק קיבה, הוא מצב רפואי שבו יש שיתוק מוטורי חלקי או מלא של הקיבה.
במצב זה המזון נשאר בקיבה לזמן רב מעבר לנורמה.
אצל אנשים רגילים, הקיבה מתכווצת על מנת להעביר את המזון למעי הדק להמשך תהליך העיכול, והעצב התועה (vagus) אחראי על התכווצויות אלו.
גסטרופרזיס חולף עלול להתפתח כתוצאה מטיפולים שונים נגד סרטן, מתרופות שונות המשפיעות על תהליך העיכול, ומהרגלי אכילה לא מאוזנים.
במקרים רבים גסטרופרזיס נגרם על ידי המערכת האוטואימונית.
התסמינים הנפוצים ביותר של גסטרופרזיס הם כאבי בטן, תחושת שובע מוקדמת, בחילות כרוניות והקאות (בעיקר של מזון לא מעוכל). במטופלים עם חשד לגורם שמקורו ב-CNS, הצעד הבא יכול להיות מבחן הדמיה.
התנהלות וטיפול:
הצעד הראשון בהתנהלות כולל הפסקת טיפול בתרופות הנחשדות כקשורות לבחילות/הקאות, אם הפסקת טיפול תרופתי זה מתאפשרת ובטיחותית מבחינה קלינית.
גם מודיפיקציה של הרכב המזון יכולה להילקח בחשבון אם ישנן אינדיקציות שסוג מזון מסוים קשור לבחילות/הקאות. קיים מגוון של טיפולים תרופתיים נוגדי הקאות שהם גם prokinetic.
למרות שתרופות רבות מתאימות למצבים של בחילות/הקאות אקוטיות, ההתנהלות במקים של תסמינים כרוניים יכולה להיות מאתגרת יותר.
אכן, צעד 5 נועד לכוון טיפול על בסיס הידע של נוירוטרנסמיטורים והקולטנים שלהם השורים למסלולים מרכזיים והיקפיים של הקאות.
א. אנטגוניסטים של סרוטונין (או 5-הידרוקסי טריפטאמין) שהוא נוירוטרנסמיטר מקבוצת המונואמינים, שאליה משתייכים גם דופמין ונוראפינפרין. כל תאי העצב שמייצרים סרטונין נמצאים בגזע המוח, המעורב בעוררות ותהליכים רבים.
Ondansetron ו-granisetron הם שני אנטגוניסטים כאלה. Ondansetron היא תרופה למניעת בחילה והקאות הנגרמים כתוצאה מכימותרפיה או ניתוח. כמו כן היא משמשת לטיפול בדלקת הקיבה והמעיים. ניתן לקחת אותה פומית או בזריקה לשריר או בעירוי לווריד.
היא פועלת כאנטגוניסט לקולטן5-НТ₃ . Granisetron אף הוא אנטגוניסט לרצפטור לסרוטונין המשמש למניעה של בחילות והקאות כתוצאה מטיפול כימותרפי.
סרוטונין משתחרר בגוף בהשפעת הכימותרפיה ומשפיע על מרכז ההקאה במוח, גרניסטרון נקשר לרצפטור לסרוטונין ובאופן זה חוסם את פעולתו ובכך מונע את הבחילות וההקאות.
שימוש נוסף בגרניסטרון הוא במניעת בחילות והקאות לאחר ניתוח.
תופעות הלוואי של אונדסטרון וגרניסטרון הן בדרך כלל קלות, בדרך כלל כאב ראש קל ועצירות, וכן הארכה קלה של המקטע QT ב-אק"ג.
האנטגוניסטים של 5-HT3 דרך אנטגוניזם מרכזי ב-CTZ, ועל ידי אנטגוניזם היקפי על אפרנטים של ה-vagus האינטסטינלי. הם מאוד יעילים בטיפול בבחילות/הקאות בגין השפעול של מסלולים מרכזיים והיקפיים הקשורים לביטוי רחב של הקולטן 5-HT3 (Singh וחב' ב-Therapeutical Advances in Gasroenterology משנת 2016).
תופעת הלוואי של הארכת מקטע QT צריכה לקבל תשומת לב במיוחד במטופלים עם הפרעות קצב, או באלה הנוטלים בעת ובעונה אחת תרופות נוספות המאריכות את מקטע QT.
ב. תרופות ממשפחת ה-phenothiazines כגון proclorperazine ו-promethazine ו-butyrophnones כדוגמת droperidol ו-haloperidol חוסמים את קולטני D2 הדופאמינרגיים, והם שימושיים כטיפול מטופלים עם הקאות ממקור מרכזי כגון כאבי ראש מיגרניים, והקאות הקשורות לחומרים טוקסיים (Moayyedi וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2011).
קולטני דופמין D2 נפוצים יחסית. הם נמצאים באזור גרעיני הבסיס, כמו הגרעין הזנבי והפוטמן Putamen) ) גרעין האקומבנס, ב-Olfactory Tubercle ובסטריאטום.
גירוי קולטנים אלו מפחית את רמת ה-.cAMP
קולטני D2 יכולים להיות בתר-סינפטיים אך גם קדם-סינפטיים. במקרים רבים הם משמשים כקולטנים עצמיים של התא הקדם סינפטי, אשר מווסתים את קצב ההפקה והשחרור של הדופאמין.
סיבה לדאגה הוא הפוטנציאל של תסמינים אקסטרה-פירמידליים, כאשר הסכנה לתסמינים אלה תלויה בגיל המטופל, במינון התרופות האחרונות, והתסמינים הללו יכולים להופיע ב-25% מהמטופלים בתרופות אלה.
תסמינים אקסטרה פירמידליים כרוכים באופן אַב-טִיפּוּסי עם המערכת החוץ-פירמידלית של קליפת המוח.
כאשר תסמינים אלה נגרמים על ידי תרופות או תכשירים שונים, הם עלולים להית חריפים לטוח זמן קצר, או כרוניים. התסמינים כוללים בעיות תנועה כגון dystonia (עווית או פִּרְכּוּס והתכווצויות שרירים מתמשכות ולא רצוניות הגורמות לתנועות איטיות חוזרות, שיכולות להיות מלוות בכאבים, או לתנוחה לא תקינה), akathisia שהיא הפרעת תנועה, המאופיינת על ידי תחושה של חוסר מנוחה פנימי, וחוסר יכולת להישאר רגועים.
בדרך כלל הרגליים מושפעות באופן הבולט ביותר, והן עשויות להתנועע, להתנדנד קדימה ואחורה, או לזוז ללא הפסקה.
תסמינים נוספים שעלולים להופיע הם tardive dyskinesia או דיסקינזיה מאוחרת היא סוג של תנועות חוזרות בלתי רצוניות המופיעה כתופעת לוואי של שימוש ממושך או שימוש במינון גבוה בתרופות נוירולפטיות (תרופות החוסמות את הקולטן לדופמין).
תרופות אנטי-פסיכוטיות או חוסמי דופמין אחרים שיכולים לגרום לדיסקינזיה מאוחרת הן תרופות למניעת בעיות קיבה ומעיים או הפרעות נוירולוגיות.
דיסקינזיה מאוחרת מאופיינת בתנועות חוזרות לא רצוניות וחסרות מטרה, כגון עוויתות, הבלטת לשון, כיווץ שפתיים, מצמוץ עיניים מהיר, תנועות מהירות של הגפיים, ותנועות לקויות של האצבעות.
תסמינים נוספים דמויי-פרקינסוניזם הם התקשחות (rigidity), רעד או איטיות תנועה (bradykinesia). תופעת לוואי נוספת של תרופות ממשפחת ה-phenothiazines יכולה להתבטא בהארכה של מקטע QT באק"ג.
נמשיך ונדון בנושא בחלות והקאות במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
27/03/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
