הגבלות צריכת חלבון במטופלים עם מחלת כליות כרונית

פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

סיפור המקרה:

גבר שחור בן 63 שנה עם יתר לחץ-דם מטופל, עם מחלת עורקים כליליים, ומחלת כליות כרונית בדרגה 3B, מגיע לרופאו לבדיקות מעקב שגרתיות. קצב הסינון הגלומרולרי המוערך שלו eGFR)) הוא 35 מ"ל בדקה ל-1.73מ2.
יש לאיש היסטוריה של מחלת כליות כרונית עם פרוטאינוריה שנגרמה כנראה מיתר לחץ-דם ממושך, ולידיעת המטופל אין במשפחתו בני משפחה עם מחלת כליות.
הוא נבדק על ידי נפרולוג לפני שנים אחות, והרופא הבחין אז שה-GFR של המטופל נמצא בדעיכה מתמדת בשיעור של 1 מ"ל לדקה ל-1.73 מ2 בכל שנה.
מדד מסת הגוף של הנבדק(BMI) הוא 25. אין לו היסטוריה של מחלת כליות חריפה, ומעולם לא אובחן כחולה סוכרת.
הוא עישן סיגריות בזמנו, אך חדל מכך לפני שנים רבות.
הוא מצהיר על הקפדה בנטילת תרופות שכללה נטילה יומית של אספירין, lisinopril ו- ,amlodipineכאשר שתי התרופות האחרונות משמשות להורדת לחץ-דם.
המטופל מבטא דאגה באשר לירידה הדרגתית בתפקוד הכליות שלו, ומצהיר שהוא מבקש להימנע מהגעה לשלב של דיאליזה במידת האפשר. הוא שואל האם יש משהו שניתן לשנות בדיאטה שלו על מנת להאט את הדעיכה הכרונית בתפקוד הכליות.
הוא מספר שקרא שדיאטה דלת-חלבונים עשויה להיות תועלתית.
הוא מצהיר שהוא מוכן לאמץ כל שינוי בדיאטה שיומלץ על ידי הרופא. על רופא המשפחה להחליט אם לדבוק בדיאטה דלת חלבונים, של פחות מ-0.8 גרם לק"ג משקל גוף ליום, או להמליץ נגד דיאטה כזו.

חלופות הטיפול:

האם הרופא אמור לייעץ למטופל לעבור לדיאטה דלת חלבון, או לא להמליץ על דיאטה זו.
נתחיל עם חוות דעתן של Connie Rhee ושל Kamyar Kalantar-Zadeh התומכות בהורדת צריכת חלבון בדיאטה: התערבויות המאיטות את ההתקדמות במחלת הכליות הכרונית (להלן (CKD ודוחות את הטיפול הלא-פרמקולוגי דוגמת דיאליזה. התנהלות שמרנית ומשמרת של CKD צריכה להיות בעמדת קדימות של השגרה הקלינית, והתערבויות דיאטטיות נחשבות אבן הפינה בדחיית דיאליזה או במניעתה.

על בסיס של ראיות בדרגה גבוהה, ההנחיות למבוגרים עם דרגות 3 עד 5 של CKD שאינם חולי סוכרת, ממליצות על דיאטה דלת-חלבון של 0.55-0.60 גרם חלבון ליום לכל ק"ג משקל גוף, או על דיאטה דלה מאוד בחלבון של 0.28-0.43 גרם חלבון ליום לכל ק"ג משקל גוף, תוך מתן חיוני או קטוגני של חומצות אמינו כדי לעמוד בדרישת הגוף לחלבונים ולהפחית את הסיכון לכשל כלייתי, לירידה באיכות החיים ואף למוות (Ikizler וחב' ב-American Journal of Kidney Disease משנת 2020).

למרות שהמלצות מדויקות של כמות החלבון המומלצת שונות בהנחיות הרבות, רוב ההמלצות ממליצות על צריכת חלבון יומית של פחות מ-0.8 גרם לק"ג משקל גוף למרות שנתונים המבוססים על צריכת החלבון באוכלוסיית הסובלים מ-CKD, מצביעים על צריכה מעל הסף האחרון (Moore וחב' ב-Kidney International משנת 2013).

מודלים בחיות ומחקרים קליניים הציעו שצריכת כמות נמוכה יותר של חלבון גורמת לכיווץ של העורקיקים שמובילים דם לרשת הנימים הגלומרולרית, ולכן מפחיתים את הלחץ התוך-גלומרולרי ואת הנזק שעלול להיווצר מכך, בעוד שדיאטה עתירת חלבון גורמת להתרחבות של העורקיקים הללו, מה שגורם לסינון מוגבר בגלומרולות ולהתקדמות ה-CKD.
התערבויות דיאטתיות סינרגיסטיות עם פרמקו-תרפיות המפחיתות היפר-פילטרציה גלומרולרית, כגון מעכבי הציר רנין-אנגיוטנסין ואלדוסטרון, ונתרן-גלוקוז קו-טרנספורטר-2 (להלןSGLT2 ).
תצפיות פיזיולוגיות אלה נתמכות על ידי ממצאים מניסויים וממטה-אנליזות המצביעות על כך שצריכה מופחתת של חלבונים במטופלים עם CKD שאינם נמצאים בדיאליזה, מפחיתה את הסיכון לסיבוכים מטבוליים, לכשל כלייתי ולמוות (Rhee וחב' ב-Journal Cahexia Sarcopenia Muscle משנת 2018).

בניסוי הידוע כ-Modification of Diet in Renal Disease, שבחן את ההשפעות של דיאטות דלות חלבון על התקדמות CKD, משתתפיו חולקו לשתי קבוצות: אלה בקבוצה הראשונה בה נעשתה השוואה ביו דיאטה דלת חלבון לדיאטה רגילה (0.58 לעומת 1.3 גרם חלבון לכל ק"ד משקל גוף ליום), אם ה-GFR היה בין 22 ל-55 מ"ל לדקה ל-1.73מ2 , לעומת אלה בקבוצה השנייה בה נעשתה השוואה בין רמת חלבון מאוד נמוכה לעומת רמת חלבון נמוכה (0.28 לעומת 0.58 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף ליום) אם ה-GFR שלהם היה בן 13עד 24 מ"ל לדקה ל-1.73מ2 (Klahr וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 1994).

למרות שמסקנת מחקר זה הייתה שרמות חלבון נמוכות בדיאטה אינן מורידות את ההתקדמות שלCKD , יש לציין שאנליזה מחודשת של הקבוצה הראשונה אכן הראתה ידידה איטית יותר בתפקוד הכליות בצריכת חלבון נמוכה החל מתקופה של 3 חודשים ומעלה מתחילת הניסוי.
בנוסף, בחינה של קבוצת הניסוי השנייה, הראתה שדיאטות מאוד נמוכות בתכולת החלבון שלהן, הפחיתו באופן שולי את הירידה בתפקוד הכליות. יתרה מכך, הניסוי כלל מספר גבוה של מטופלים עם מחלת כליות פוליציסטית, וכמט לא כלל חולים בסוכרת, מה שמגביל את יכולת ההכללה שלו.
בניגוד לכך, נתונים מ-3 ניסויים בינלאומיים הראו יתרונות של דיאטה דלת חלבון בהפחתת הסיכון למחלת כליות סופנית, למוות, או לשניהם.
בניסוי עדכני יותר שכלל חולי CKD ללא דיאליזה שקיבלו דיאטה דלה מאוד בחלבון לעומת אלה שזכו לדיאטה דלה בחלבון, נמצא שאלה בקבוצת הדיאטה המאוד דלה בחלבון, נמצאו בסבירות נמוכה יותר להגיע לדיאליזה, או שהשיגו ירידה של פחות מ-50% בערך ה-GFR שלהם.
גם ניסוי רב-מוסדי בינלאומי מצא יתרון גדול יותר ביחס ל-CJD לרמות נמוכות יותר של חלבון בדיאטה (Garneata וחב' ב-Journal of the American Society of Nephrology משנת 2016).

למרות חששות בדבר המשמעות של כמות לא ראויה של צריכת חלבון בהקשר של דלדול האנרגיה המושגת מצריכת חלבון, התברר שצריכת חלבון בשיעור של 0.6 עד 0.8 גרם ליום לק"ג משקל גוף, הייתה מתאימה מבחינה תזונתית, כיוון שהרמה המומלצת של צריכת חלבון היא 0.8 גרם ליום לק"ג משקל גוף, והדרישה הממוצעת של רמת חלבון יומית היא 0.66 גרם למטופלי CKD שאינם מטופלים בדיאליזה.

מחקרים קליניים תומכים בבטיחות של דיאטות דלות חלבון.
בניסוי open-label (שהוא ניסוי בו החולה והרופא יודעים לאיזה קבוצת טיפול המטופל משתייך), שכלל מטופלים קשישים יותר עם CKD מאוד מתקדם (אך ללא צורך בדיאליזה) עם נתוני GFR של 5 עד 7 מ"ל לדקה ל-1.73מ2, שעברו לדיאטה צמחונית דלת חלבון, מטופלים אלה היו מסוגלים לדחות את מועד התחלת הדיאליזה בערך בשנה, ועברו פחות אשפוזים מאשר אלה בקבוצת ביקורת שהמשיכו בדיאטה עם רמת חלבון מקובלת.
ייאמר שהתמותה בשחתי הקבוצות הייתה דומה (Brunori וחב' ב-American Journal of Kidney Disease משנת 2007).
שיתוף-פעולה עם דיאטנים במחלקות נפרולוגיות, הדגיש את הבטיחות במעבר לדיאטות דלות-חלבון. לסיכום, צריכה דיאטטית יומית של 0.6 עד 0.8 גרם לכל ק"ג של משקל גוף יכול להיות מומלץ כדי להאט את התפתחות CKD.

לעומתן, Graham Woodrow אינו ממליץ על דיאטה דלת-חלבון (Woodrow ב-Nephrology Dialysis & Transplantation משנת 2018).
החולה שבסיפורנו יכול להתקדם לצורך של דיאליזה, אם כי לא ליותר מ-20 שנים בקצב הנוכחי של דעיכת –GFR שלו.
אסטרטגיות להאט את הדעיכה הזו שיש להן בסיס ניסויי חזק, ממליצות על הקפדה חמורה על לחץ הדם, וחסימה של מערכת רנין-אנגיוטנסין על ידי מעכבים של האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), או על ידי טיפול עם חוסמי הקולטן של אנגיוטנסין, כמו גם טיפול עם מעכבי SGLT2 (או Sodium-glucose cotransporter-2).

היסטורית, לפני שהחלה הזמינות הרחבה של דיאליזות ושל השתלת כליות, הגבלת חלבון נועדה להפחית את יצירת טוקסינים אורמיים מושרים על ידי חלבונים, בתקווה שהיא תסייע להקל על תסמינים של כשל כליות, והארכת ההישרדות בהיעדר חלופות טיפוליות אחרות לאלה עם CKD מתקדם.
רופאים אחדים מציעים שהגבלת חלבון מפחית את ההיפר-פילטרציה ומאיטה איבוד תפקוד כלייתי ב-CKD, אך גישה זו נתונה לוויכוח.
הראיות ליעילות של הגבלת חלבון אינן חזקות. ישנו מספר מוגבל של ניסויים אקראיים ומבוקרים, של הגבלת חלבון בדיאטה עם מסקנות שונות. הניסוי האקראי הגדול והחזק ביותר, Modification of Diet in Renal Disease לא הניב יתרונות בהגבלת חלבון בדיאטה.

סקירת Cochrane שעסקה בחולי CKD ללא דיאליזה, העלתה שדיאטה דלת-חלבון בהשוואה לדיאטה נורמלית, הייתה בעלת השפעה מועטה או חוסר השפעה, על מספר המטופלים שהגיעו לכשל כליות.
הדיון של מטה-אנליזה זו קבע שצריכה מאוד נמוכה של חלבון, בהשוואה להגבלה מעטה של רמת החלבון בדיאטה, אמנם מאיטה את התקדמות כשל הכליות, אך מחקר נוסף צריך להתבצע כדי לאשש את תופעות הלוואי על איכות החיים בגין רמת החלבון הנמוכה (Hahn וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2020).
חשוב לציין שמחקרים שהציעו יתרונות להגבלת חלבון בדיאטה בוצעו לרוב בהקשר של פיקוח פחות נוקשה של לחץ-הדם, ושימוש נמוך יותר של מעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין, ולפני הכנסת מעכבי SGLT2 לחולי CKD.
לדוגמה בניסוי Modification of Diet in Renal Disease רק 27-54% ממשתתפי הניסוי טופלו עם מעכב ACE בשלב מסוים במהלך הניסוי. לפיכך, ממצאים חיוביים של מחקרים ישנים יותר, אינם רלוונטיים אם הגבלת חלבון דיאטתי הייתה נכנסת לתוקף היום.
מחקרים הצביעו על קשיים בהקשר של היצמדות לדיאטה דלת חלבון.
חוקר אחד העריך שרק 15% מהמטופלים יכולים להתמיד עם דיאטה דלת חלבון (Kopple ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2008).
גם שאלות של בטיחות חשובות על פי ה-WHO בדו"ח שלו משנת 2007).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
11/02/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן