הגבול הגמיש בין תרופות מרשם לבין תרופות שניתן לרכוש ללא מרשם: מקרה ויאגרה, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

תרופות ניתן להשיג בשתי דרכים: רובן הן תרופות מרשם (prescription-only medication, להלן POM), ומקצתן הן תרופות שניתן לרכוש ללא מרשם רופא (over the counter, להלן OTC).

ככלל, תרופות OTC מיועדות בעיקר לטיפול במצב שאינו מחייב פיקוח צמוד של רופא, ועליהן להיות מוכחות כתכשירים בטיחותיים יחסית, הנסבלים היטב על ידי המשתמש.

הדרישה מתרופות OTC שפוטנציאל השימוש לרעה בהן (abuse) יהיה נמוך או לא קיים כלל, ובהתאם אחת הדוגמאות הוותיקות ביותר של תרופת OTC היא אספירין.

לעומת זאת תרופה כקודאין למרות היותה למעשה סם ממשפחת האופיאטים, אף היא תכשיר OTC, ונמכרת ללא מרשם רופא, אך בפיקוח משרד הבריאות המקומי, באופן שהמוכר קודאין זקוק לרישיון רוקחות, והתרופה לא תינתן בכמויות או בריכוז העולים על המופיע בפקודת הרוקחות.

עם הזמן, תרופות שבטיחותן בשימוש עצמי הוכחה, חוצות את הקווים, ומותרות למכירה כ-OTC. דוגמה לכך היא התרופה האנטי- היסטמינית הוותיקה diphenhydramine  (המוכרת כ- Benadryl) שהייתה פעם תרופת מרשם, וכעת היא תכשיר OTC.

דוגמאות נוספות מהתקופה האחרונה הן  cimetidine, למניעת חומציות-יתר בקיבה המוכרת בשם המותג Tagamet, ו-loratadine המוכרת בשמותAllergy X  וכן Alavert שהיא תרופה אנטי-היסטמינית לטיפול באלרגיות, וגם ibuprofen התרופה נוגדת הדלקת הלא-סטרואידלית הידועה כ-Advil, וכן כ-Ibufen וגם כ-Notrin, וגם אלה היו פעם תרופות מרשם ובהמשך הפכו במדינות לא מעטות לתרופות OTC.

נדיר יחסית מצב בו מחליטים להסיר תרופת OTC מהמדפים בשל שיקולי בטיחות, וזה מה שקרה לדוגמה לתרופה phenylpropanolamine או norephedrine, המוכרת בשמות המותג Accutrim ו-Dexatrim, שהיא אמפטאמין המשמש בטיפולים פסיכיאטריים כחומר סטימולנטי או גם אנורקטי שגם שימש כ-OTC לטיפול בגודש באף ותרופה נגד שיעול ושפעת. בשנת 2001 הוסרה תרופה זו בארה"ב מהמדפים כתרופת OTC, כיוון שנמצא שהיא עלולה להגביר בנשים מקרי שבץ.

כעת, כשאנו כבר מכירים את הגדרת תרופות  POM ו-OTC ואת הגבול המפריד ביניהן, ננסה לדון במקרה של ויאגרה או sildenafil, שהיא מעכב של האנזים PDE-5 או phosphodiesterase-5, שהפכה להיט מאז הוצאה לשוק בשנת 1998 על ידי Pfizer, בהיותה מסייעת לגבר להשיג זקפה, בשל יכולה להביא להרחבת העורק המחילתי (cavernosum) ולשפיעת דם מוגברת לפין בעת מעשה.

בעשור השנים מאז יצאה לשוק, הפכה ויאגרה למעין איקון חברתי ותרבותי, בהיותה מסייעת לגברים עם בעיות בתפקוד המיני.

הביקוש לויאגרה או למעכבים אחרים של PDE-5 הוא כצפוי ביקוש רב,  ונעשו לאחרונה מאמצים להסב את ויאגרה מתרופת מרשם לתרופת  OTC.

ההתלבטות לגבי שינוי ההגדרה של ויאגרה נובעת מכך שהיא הפכה בשנים מאז הופעתה מתרופה לשיפור התפקוד המיני באלה הזקוקים לה באמת, למוצר או תכשיר המוגדר כ-lifestyle drug במטרה "להגביר און" גם בצעירים שאונם איתם, והמנסים להגביר את אונם ואת ביצועיהם בבחינת "כל המרבה הרי זה משובח".

באופן מסורתי, תרופות OTC, היו מוגבלות לטיפול בתסמינים קלים יחסית ובלתי כרוניים, באופן שהשימוש בהן היה קצר מועד יחסית, כאשר פוטנציאל הפגיעה מהשימוש בהן נמוך כמו גם השימוש לרעה בתרופות אלה כאשר זמינותן קלה ופשוטה.

במרוצת השנים, נעשו צעדים או מהלכים במטרה להפוך תרופות POM  ששימשו לטיפול במחלות כרוניות, לתרופות OTC, ואף לשימוש באותם מצבים של life style.

בין המצבים הכרוניים הרלבנטיים מדובר אף במחלות קרדיו-וסקולאריות, מחלות מערכת העיכול, מחלות מערכת הנשימה, או כאלה של מערכת העצבים המרכזית, המערכת האנדוקרינית, מערכת השלד-שריר, מערכת הרבייה, והעור.

מבחינתו של המטופל, יש בהסבת תרופות מהפיקוח הרפואי הצמוד של הרופא, לשליטה ולאחריות העצמית בשימוש ובהתנהלות עם תרופות, משום נטילת אחריות משמעותית.

במידה רבה, יש במהלך זה גם הטלת אחריות על רוקחים בבתי מרקחת, אך גם הגברת הנגישות של המשתמש בתרופות מבחינת שעות הפעילות של בתי המרקחת, והחשת וייעול הטיפול במצבים בהם הוא נחוץ.

הסבת יותר תרופות לסטאטוס של OTC, צריכה מטבע הדברים לחזק את הקשר בין הרופאים לבין הרוקחים בקהילה, מבחינת הנחיות שימוש בתרופות או אפילו שימוש גדל בניטור עצמי של לחץ-דם או גם רמות כולסטרול. כמו כן, הדבר כרוך בהגדלת המידע של הרוקחים, ודרכם הגדלת המידע של המשתמשים, בכל הקשור בפעילות התרופות, הבנת תופעות הלוואי, תרופות חלופיות וכו'..

דוגמה אקטואלית של "סיווג מחדש" של תרופת POM  לתרופת OTC, ניתן למצוא בתרופת הסטאטין להורדת כולסטרול, simvastatin. במאי 2004 הוחלט שתרופה זו במינון 10 מ"ג תהפוך ל-OTC. המוצר קבל את שם המותג ZHP או Zocor Heart Pro, והוא הפך זמין בבתי מרקחת כ-OTC.

בתחילה, היו מחלוקות האם ראוי אמנם ש- ZHP יהפוך לתרופת OTC, , ולמעשה לא היו כל ניסויים קליניים לקבוע את יעילות המינון של 10 מ"ג של תרופה זו למניעת מחלת לב כלילית. יתרה מכך, בשנים מאז אישור ZHP כ-OTC , אין אפילו נתונים על מידת השימוש או הפופולאריות של תכשיר זה.

דוגמה אחרת של שינוי הסיווג של תרופת  POM ל-OTC, היא גלולת החרום ההורמונאלית למניעת הריון, שזכתה לכינוי "גלולת הבוקר שאחרי"  גלולה זו בשם המותג lovenelle-2, יצאה למדפים בינואר 2001, כשהיא מיועדת לנשים מעל גיל 16.

הוויכוחים והמחלוקות סביב גלולה זו, כללו את הטיעון שעצם היותה זמינה כ-OTC, עלולה להגביר את המתירנות המינית  בעיקר בקרב נערות שניסיונם עם אמצעי מניעה מוגבל בלאו הכי, והדבר עלול להגביר את מספר ההריונות הלא-רצויים, כמו גם את רמת המחלות המועברות ביחסי מין.

כמו כן עלתה הסוגיה של הקשיים של רוקחים לזהות נערות מעל גיל 16 שנה, כאשר בגיל זה לא כולן מצוידות בתעודות זיהוי.

חמש שנים מתחילת שיווק גלולת הבוקר שאחרי כ-OTC, נעשה מחקר שהתפרסם ב-2005 ב-BMJ, על הרגלי מניעת ההיריון של נשים בריטיות. נמצא שהרגלי מניעת ההיריון בנשים בטווח הגילים של 16 עד 49 שנה לא השתנה, וכן לא השתנה מספר הנשים המקיימות יחסי מין לא מוגנים. יחד עם זאת, הבשורה של גלולה זו כ-OTC, גרמה לכך שפחת מספר הנשים המשתמשות בה מדי פעם, שהשיגו מאז הכנסתה לשוק גלולות למניעת הריון תחת מרשם רופא.

יחד עם זאת, לא היה שינוי משמעותי במספר הנשים המשתמשות בגלולות המסורתיות למניעת הריון, ואילו הנשים המשתמשות בגלולת "הבוקר שאחרי" רכשו אותה בממוצע רק פעם אחת בשנה, מה שהצביע על כך שהשימוש בגלולת "הבוקר שאחרי" לא הפך להיט, וזמינות גלולה זו לא הגדילה את נפח יחסי המין הלא מוגנים, ולא הפחית את השימוש בגלולות הקונבנציונאליות היותר בטוחות. נראה שבמקרה זה של הגלולה הזמינה כ-OTC לא נעשה בה שימוש יתר מוגזם, על כל המשמעויות של ניהול חיי המין.

קודם להשקת ויאגרה, נעשה מחקר מקיף במסצ'וסטס של Feldman שהתפרסם ב-1994 ב-Journal of Urology, לגבי השכיחות של אי תפקוד מיני בקרב גברים, בגיל שבין 40 ו-70 שנה. מחקר זה הראה ש-52% מבין הגברים האמריקאים בקבוצת הגיל הזו סבלו מדרגה זו או אחרת של אי-תפקוד מיני, ואפילו 40% מהגברים בשנות ה-40 לחייהם סבלו מכך, מתוכם 17% עם תפקוד לקוי מזערי, אך אחוז זה צמח כמצופה עד 67% באלה בני 70 שנה עם תפקוד מיני לקוי.

ההצלחה המדווחת של ויאגרה ובטיחותה המרשימה, במקרים של אי תפקוד מיני הביאה כמצופה לעליה צפויה ניכרת בדרישה לתכשיר זה. המחלוקת העיקרית סביב ויאגרה, היא על הנטייה לייחס לשימוש בתכשיר זה שימוש כ-lifestyle drug כאשר הגדרת הביטוי האחרון בעייתית מעט. כללית, מונח זה מקיף תרופות שהשימוש בהן משיג תוצאות שאינן בהכרח רפואיות, ו-Gilbert  במאמרו משנת 2000 ב-BMJ, מגדיר תרופות אלה כ"כאלה שהשימוש בהן נועד לספק מטרה שאינה קשורה באופן ישיר לבעיות בריאות, או שהשימוש בהן בא לטפל בבעיות הניצבות  בגבול שבין הבריאות להשגת יעד של שביעוּת רצון-well being".

נמשיך ונדון בויאגרה במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע