הבה נדון בגורמי הסיכון לשבץ-מוחי ובאמצעים שעלינו לנקוט לנסות ולמנוע אותו

הבה נדון בגורמי הסיכון לשבץ-מוחי ובאמצעים שעלינו לנקוט לנסות ולמנוע אותו

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

8. נטילת סְטַטינים או Policosanol: רמה מוגברת של כולסטרול לא נכללה באופן מסורתי ברשימת גורמי הסיכון החשובים בפתוגנזה של שבץ-מוחי. אך בשנים האחרונות מחקרים עם סטטינים בעיקר, הראו שטיפול בתרופות מפחיתות רמת כולסטרול אלה, מורידות את מקרי שבץ מאי-ספיקה במטופלים עם מחלת לב כלילית. נראה אם כן שסטטינים עשויים להפחית בסיכון לשבץ על ידי שיפור המצב הטרשתי של העורק הקארוטידי (תרדמני), וכן כתוצאה מהפעילות נוגדת-הדלקת (anti-inflmmatory) ונוגדת הקרישה (anti-thrombotic) של הסטטינים הן בדם והן ברובד הטרשתי המתהווה. מספר ניסויים קליניים משנת 2000 ואילך, הראו שטיפול בסטטינים מוריד בממוצע ב-30% את סכנת השבץ. נמצא שלסטטינים יש יכולת להגביר את ייצור חד תחמוצת החנקן (NO) על ידי תאי האנדותל בדופן כלי הדם, ובכך להביא להרחבתם. כיוון שטיפול בסטטינים עלול להיות יקר בטווח הארוך, וגם להציג קשיים לוגיסטיים באנשים בריאים במסגרת של טיפול מונע, חלופה חדשה ונאותה יכולה להיות בנטילת מוצר תזונתי חדש יחסית, Policosanol, המהווה תערובת של כהלים ארוכי-שרשרת המופקים מקנה-סוכר שבודדו לראשונה בקובה. Policosanol נמצא יעיל בהפחתת רמת כוסטרול, הוא נסבל על ידי צורכיו ואין לו תופעות לוואי ידועות. נראה ממחקרים אחדים ש-polycosanol פועל על ידי הפחתת פעילות האנזים HMG-Co A reductase, שהוא האנזים הקריטי בשלב הראשוני של סינטיזת כולסטרול, והוא האנזים אותו מעכבים סטטינים. ייתכן ש-Polycosanol יהווה חלופה יעילה, זולה ובטיחותית למניעת שבץ.

9. נטילת החומצה האמינית ארגינין: כידוע, L-Arginine היא חומצה אמינית המשמשת כקודמן, והאנזים NOS מסנטז ממנה את חד תחמוצת החנקן NO המרחיבה את כלי הדם. לכן לא מפתיע שנטילת ארגינין מגבירה את רמת הייצור של NO, ונמצא שצריכה יומית של 4-8 גר` ארגינין טובים למשל במקרים של צליעה לסירוגין, הנגרמת כתוצאה מחסימת כלי דם בגפיים התחתונות. האם צריכת ארגינין תסייע לשיפור מערכת כלי הדם המוחיים או אלה המובילים דם למוח, היא עדיין שאלה היפוטתית, אם כי לאחרונה היו דיווחים שצריכה בו-זמנית של Simvastatin ושל ארגינין הגבירה של זרימת הדם במוחות של עכברים. לכן יש לקחת בחשבון צריכת ארגינין לשיפור תפקודם של כלי-דם באופן כללי, וכלי-דם מוחיים בהתאם.

10. שמירה ופיקוח על לחץ הדם: יתר לחץ-דם ידוע כאחד מגורמי הסיכון החשובים לשבץ מוחי לשני סוגיו: דימום או אי-ספיקה. מעניין לציין שלחץ-דם מוגבר הוא בעל השפעה חמורה יותר ליצירת שבץ באנשים בגיל הביניים מאשר בקשישים. לחץ דם סיסטולי גבוה פוגע באופן ישיר בפעילות הוסקולארית של שכבת האנדותל של כלי הדם, כפי שהודגם בכך שבאנשים עם לחץ-דם סיסטולי מוגבר, תרופות להורדתו מסוגים שונים הביאו להפחתת מקרי השבץ ולשיפור התפקוד של האנדותל. זו היא אם כך אולי אחת המוסכמות הבסיסיות ביותר בעשייה הרפואית, עליה יש הסכמה גורפת: שמירה על לחץ-דם תקין היא האמצעי המניעתי העיקרי למניעת שבץ-מוחי. שני מחקרים רבי היקף בארה"ב ובבריטניה הגיעו למסקנה שכ-15% מכלל מקרי השבץ מתרחשים באנשים בגיל צעיר יחסית שבין 40 ל-50 שנה, ומתוך אלה כשליש נפגעו על ידי השבץ בגין לחץ-דם מוגבר שהתגלה אך בדיעבד. לא לחינם זכה יתר לחץ-דם לכינוי "הרוצח השקט" ומומלץ ביותר למדוד את לחץ הדם בצורה סדירה, אף באופן עצמי על ידי מכשיר מדידה ביתי החל מגיל 40 שנה, גם לאלה החשים היטב ואין בהם תסמינים מחשידים.

11. נטילת ויטמינים מקבוצת B להפחית רמת הומוציסטאין: עשרות מאמרים התפרסמו עד כה ומסקנתם שרמות מוגברות של הומוציסטאין (מעל 15 מיקרומול לליטר) הם גורם סיכון מתון לאירוע מוחי משלוש סיבות: יתר הומוציסטאין מגביר את טרשת העורקים, מסייע להיווצרות מצבי קרישיות-יתר, והוא אף רעלני לתאי האנדותל החיוניים לתפקוד הוסקולארי התקין. לכן רצוי ליטול כמוסות המכילות תערובת של וויטמינים B6 ו-B12 וכן חומצה פולית שהיא למעשה ויטמין B9, ושלושת וויטמינים אלה יעילים בדרך כלל בהפחתת רמת הומוציסטאין לרמות התקינות שלו.

12. שתיית תה-ירוק וירקות עשירים בפלבונואידים: מחקר אפידמילוגי יפאני מאוד מצוטט שהתפרסם כבר בשנת 1989 קבע ששתיינים מתמידים של תה-ירוק (5 ומעלה כוסות ביום) לקו בשבץ פי-2 פחות מחבריהם היפאנים שאינם שותים כלל תה-ירוק. הבדל משמעותי זה כמעט נשמע בלתי סביר, והנה התפרסם בשנת 1992 מאמר נוסף של קבוצת מחקר יפאנית אחרת , שאף הוא הצביע על ירידה של כ-40% במקרי שבץ אצל נשים יפאניות שבמקצוען משמשות כמכינות ומגישות תה ירוק יפאני שכינויו Chanoyu, במעין טקס מסורתי של שתיית תה. אם אמנם יש בתה הירוק יסוד כימי המסייע במניעת שבץ, יש יסוד להניח שמדובר בתרכובת רב-פֶנוֹלִית (polyphenol) שכינויה EGCG שהיא למעשה תרכובת tannin המצויה בתה-ירוק ששמה המלא epigallocatechin-3-O gallate. כשהזריקו חומר זה לחולדות מזן מיוחד שיש להן לחץ דם גבוה ונטייה לשבץ-מוחי, נמנע בהן השבץ באופן משמעותי, והושגה בהם הארכה משמעותית של תוחלת החיים. מה שמאוד מעניין בפעילות מניעת השבץ בחולדות שהושג בהזרקת הפּוליפנול מתה-ירוק, שהיא לא הושגה על ידי הורדת לחץ-דמן של החולדות המטופלות, ונראה שמניעת השבץ הושגה במנגנון הגנתי שונה.

מחקרים אחרים הוכיחו שפולי-פנולים בנוסף לפעילותם נוגדת-החמצון, יכולים להשרות ולהגביר את פעילות האנזים NOS המסנטז את מיודענו NO, מרחיב כלי הדם. וכמו שקורה מדי פעם במחקר הרפואי, ממצא מוליד ממצא: הסתבר שחומר נוסף פרט לפוליפנולים שיש בו לזרז את האנזים NOS, הוא דווקא isothiocyanate שנמצא בריכוז גבוה יחסית בירקות ממשפחת המצליבים: כרוב, ברוקולי, כרוב ניצנים, כרובית, קולורבי, כרוב עלים, כרוב שְוֵדי (rutabaga) ולפת. ולכן אולי לא מפתיע שמחקר אוכלוסייתי רב היקף של חוקרים מ-Harvard, שהתפרסם ב-1999 ב-JAMA, כרך אכילה רבה של ירקות אלה עם סיכון נמוך יותר לשבץ. ירקות מכילים רמה גבוהה של פלבנואידים שהם נוגדי-חמצון צמחיים, אך יש בהם גם אשלגן שגם הוא כזכור מיטיב ביחס לשבץ. ואולי נזכיר בחטף ממצא נוסף שמקורו ביפאן, ואשר זכה לאחרונה ל"תמיכה אירופית". בדיווחים אחדים מיפאן נמסר שבמחוז יפאני המפורסם בגידול תפוחי-עץ, נמוכה באופן מובהק התחלואה בשבץ-מוחי. והנה בשנת 2000 התפרסם מחקר רוטרדם ההולנדי שמצא שהחומר Quercetin שהוא פלבונואיד המצוי בתפוחים, בבצל או בתה-שחור, הוא בעל סגולות להפחתת אירועי שבץ ואירועי לב.

13. הימנעות מהשמנת-יתר ומעמידוּת לאינסולין: השמנה באזור הבטן ותסמונת העמידות לאינסולין, שני מרכיבים של מה שקרוי "התסמונת המטבולית" תורמים באופן מתון להופעת שבץ. לעומתם סוכרת, שהיא מפגע ארוך טווח של תסמונת זו, מגביר באופן מאוד משמעותי את הסיכון בשבץ-מוחי. מסתבר שרמה גבוהה של סוכר בדם מביאה לנזקים לשכבת האנדותליום של דופן כלי הדם, ואילו חומצות שומן חופשיות ברמה גבוהה כמו חומצה אוֹלֶאית או חומצה פּלמיטית פוגעים ביכולת הסינטיזה של NO. לכן,שמירה על דיאטה דלת שומן, ניטור והקפדה על רמת הסוכר בחולי סוכרת ופעילות גופנית ספורטיבית סדירה ועקבית פועלים לשיפור סיכויינו להפחית את מקרי השבץ.

14. צריכת דגים, שמן-דגים עתיר בחומצות אומגה-3 ובחומצת האמינית טאוּרין( taurine) : הסיכון לשבץ מוחי על רקע אי-ספיקה, נמוך באופן משמעותי באנשים האוכלים דגים לעתים תכופות. למעלה מעשרה מחקרים בינלאומיים מקיפים ונחשבים ביותר מגיעים למקנה זו ללא הסתייגות. הכל מצביעים על חומצות אומגה-3, EPA או Eicosapentanoic acid ו-DHA או Docosahexanoic acid, כשתי החומצות המיטיבות עם כלי הדם של הלב והמוח. יש לחומצות אלה השפעה חיובית על האנדותליום והן גם מייצבות את טסיות הדם. דגים הם גם מקור עשיר של טאוּרין, שיש לו השפעה במניעת איגוּר (aggeregation) של טסיות-דם. סביר להניח שדיאטות אסיאתיות המזוהות עם הפחתת הסיכון לשבץ, משקפות חלקית את העובדה שחומצות אמיניות מכילות גופרית כמו מתיונין וציסטאין, הן אבני הבניין מהן מסונטז טאורין. ואמנם טאורין מקורו רק בדיאטה בשריות מן החי כמו דגים, אך לא נוכל להפיק טאורין מחלבונים צמחיים. אכן מוצאים רמות נמוכות יותר בדמם של צמחוניים בהשוואה לאוכלי בשר. אכילת בשר על ידי נשים היא בהקשר זה יותר חיונית מאשר בגברים, שכן ההורמון הנקבי אסטרדיול מדכא את יצירת טאורין בכבד. טאורין חיוני הן בייצוב של ממברנות תאים, והוא בעל תכונות של נוגד חמצון, ומסייע לשטף של אשלגן, נתרן, סידן ומגנזיום דרך הממברנה או לתוך תאים ומחוצה להם. ביפאן, משתמשים בטאורין לטיפול באי-ספיקת לב. טאורין נמצא במספר מחקרים להוריד את לחץ הדם. נמצא אף שטאורין הוא בעל השפעה דומה לזו של אינסולין בפיקוח ושמירה על רמת הסוכר בדם.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע