הבה נדון בגורמי הסיכון לשבץ-מוחי ובאמצעים שעלינו לנקוט על מנת לנסות למנוע אותו

הבה נדון בגורמי הסיכון לשבץ-מוחי ובאמצעים שעלינו לנקוט על מנת לנסות למנוע אותו

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בספרו A stroke of luck מתאר כוכב הקולנוע האמריקאי קירק דוגלאס את מאבקו לשרוד ולהתאושש מאירוע השבץ המוחי הקשה שתקף אותו בהיותו בן 77 שנה. שחקן קולנוע, שנכנס לתודעה הציבורית לאחר עשרות תפקידים דרמטיים, בעיקר של גבר נאה, שרירי וקל תנועה, חייב להמשיך לנהוג כשחקן, גם כשהוא מנהל מאבק נואש בדרמה האמיתית של חייו. וכך מחמיא לעצמו קירק דוגלאס בספרו בתיאור ההתמודדות עם מצב חדש של מוגבלות בתנועה ובדיבור, ועל כך שהשכיל לגייס את תעצומות הרוח שלו כדי לגבור על מגבלות הגוף שבגד. הוא מכביר בעצות למעריציו איך לנהוג "כאשר יכה בהם הרעם לפתע ביום בהיר", בלשונו. בתיאור הסובייקטיבי של דוגלאס בניסיון לנתח את הסיבות לשבץ שהִכּה בו, הוא מתייחס בעיקר לשתיים: העישון הכבד שליווה אותו כ-60 שנה, ובולמוס אכילה שמצא ביטוי ב"כרס מתונה שהשתפלה בשנים האחרונות בחוסר-חן מעבר לחגורת המכנסיים". אם נרד משבץ של כוכבים לזה של בני תמותה מן השורה, לא נוכל שלא להסכים עם קירק דוגלאס, שעישון הוא אמנם גורם סיכון מוכר ומשמעותי להתרחשות שבץ, וההמלצה להימנע מעישון כדרך להפחית סיכוני השבץ שרירה ונכונה כתמיד.
לגבי "הכרס המשתפלת" יש הסכמה הולכת וגדלה לגבי התרומה של מה שקרוי visceral obesity לסיכון הגובר לאירוע שבץ, ועל כך נרחיב בהמשך. אכן, כתבי העת הרפואיים מקדישים לאחרונה יותר מתמיד תשומת לב להמלצות של "עשה ואל תעשה" בתחום מניעת השבץ, וראוי לדון בהן בהרחבה יחד עם שוחרי הבריאות הטובה. ואולי הדרך הטובה ביותר היא בהימנעות מחזרה על מוסכמות כלליות עליהן יש הסכמה גורפת, בנוסח "הישמרו מלחץ הדם מוגבר", אלא בהבאת מחקרים עדכניים ועובדות שאינן נחלת הכלל.

1. הימנעות מעודף מלח: דווקא ממדינות העולם השלישי ואסיה מגיעה עדות בתחום השפעת המלחה מרובה של המזון על אירועי שבץ. מסתבר שבמדינות בהן באופן מסורתי אין צורכים יותר מ-3 גר` מלח בישול ביום, קטן יחסית אחוז הסובלים מיתר לחץ-דם ומשבץ מוחי, ואילו במדינה כיפאן עם צריכת מלח הרבה מעל הממוצע המערבי שבץ-מוחי שכיח באופן בולט.
ידוע גם שצריכת מלח השפעתה על התרחשות שבץ מוחי עלולה להיווצר דרך מנגנון שאינו בהכרח קשור לוויסות לחץ הדם. לדוגמא, באנשים הרגישים לשבץ-מוחי, דיאטות עתירות מלח עלולות לפגוע בתפקוד של תאי האנדותל בדופן הפנימית של כל הדם המוחיים, על ידי עיכוב האנזים sodium-potassium ATPase המפעיל את משאבת הנתרן (sodium pump). מחקר מפורסם שהופיע בשנת 1993 ב-Journal of Internal Medicine חקר את היחס בין צריכת מלח ואירועי שבץ באי נידח בשם Kitava באיזור פפואה וגיניאה החדשה.
ולמה לנדוד עד קצה העולם לברור תופעה הרווחת בכל העולם כולו? מסתבר שהילידים תושבי Kitava אינם משתמשים כלל במלח שולחן במאכליהם, אם כי הם נוהגים לבשל כמה מאכלים במי-ים, ונמצא שתכולת המלח הממוצעת במזונם אינה עולה על 1 גר` ליום, שהיא כרבע מצריכת המלח בארה"ב. אך מפתיע מכך שלמרות העובדה שבאי זה מרובים באופן יחסי התושבים הקשישים בגין תוחלת חיים גבוהה יחסית, לא נמצא שם אף לא מקרה ידוע אחד של אירוע שבץ (!!!).
אך הסתבר גם שהזן האנושי הנדיר המתגורר ב-Kitava, לא מכיר גם את התופעה של יתר לחץ-דם, כאשר הדיאטה שלהם יחסית נמוכה בשומנים (כ-20% מהצריכה הקלורית) ומאכלים מן החי העולים על שולחנם הם מאכלי דגים בלבד. המסקנה אליה הגיעו החוקרים הייתה שרמת המלח הנמוכה במיוחד במזונם של תושבי Kitava חיונית הן לעובדה של נדירות התופעה של לחץ-דם מוגבר והן לאי ההתרחשות המוחלטת של שבץ-מוחי שם, אם כי אין ספק שיש גם מרכיב תורשתי מהותי באוכלוסייה מבודדת זו הקובעת חסינותם ממפגעים כה שכיחים באוכלוסיות "פתוחות" אחרות.

גם החוקר הידוע Trowell מציין בספרו "מחלות של העולם המערבי: הופעתם ומניעתם" את התופעה המעניינת של התגברות מקרי השבץ בקרב אוכלוסיות שחורות במזרח אפריקה. מסתבר, שבתחילת המאה ה-20, שחורים באזור זה של אפריקה לא נהגו להמליח את מזונם ובאותה תקופה מקרי השבץ היו נדירים שם יחסית. במרוצת השנים ובעיקר לאחר שנות ה-50 של המאה הקודמת, מלח הבישול זכה לעדנה במזרח אפריקה, ובאותן שנים חלה עליה בולטת באירועי שבץ בקרב שחורים שם.

השגחה וטיפול בפרפור פרוזדורים (atrial fibrillation): כידוע הסכנה בהופעת קרישי-דם גבוהה במיוחד אצל אנשים הלוקים בפרפור פרוזדורים, שלהם פרוזדור שמאלי מוגדל, או באלה הסובלים ממחלת המסתם הדו-צניפי. בייחוד גדלה הסכנה לשבץ בסובלים מפרפור פרוזדורי קבוע או חוזר, שמא ישתחרר הקריש ממקום היווצרותו בצורת תסחיף העלול להיגרף לכלי הדם המזינים את המוח. לכן כה חיוני לטפל באופן נמרץ ויעיל בנושא הפרעת הקצב הזו, וכן בנטילת תרופות כגון קומאדין כאמצעי למניעת קרישת-יתר.

3. דיאטה עשירה בדגנים מלאים: המחקר הבולט והמצוטט ביותר בתחום זה של האפידמיולוגים מבית ספר לרפואה של Harvard, שהתפרסם בשנת 2000 ב-JAMA. מחקר זה שהתמקד בכ-75 אלף נשים בגיל שבין 38 ו-63 שנה, בדק את ההשערה שתזונה עשירה בדגנים (whole grain diet) מפחיתה את הסיכון לשבץ על רקע אי ספיקת דם מוחית. שאלונים שהופצו בין המשתתפות הביאו לחלוקתן ל-6 קבוצות בהתאם לצריכת דגנים, החל מ"לא צורכות כלל" עד לאלה הצורכות דגנים 6 פעמים ומעלה במשך היום". מדובר בדגני בוקר –cereals, תירס, שיבולת-שועל, חיטה מלאה, אורז חום (לא מלוטש), סובין, קוסקוס, ובּוּלגוּר. לאחר התאמה לגיל, צריכת אלכוהול, עישון, לחץ-דם וגורמי סיכון משניים, הייתה התאמה טובה בין מיעוט צריכת מזון דגנים להתרחשות שבץ-מוחי.

4. צריכה מתונה של אלכוהול: מחקרים אפידמיולוגיים עדכניים של Berger וחב` שהתפרסמו בשנת 1999 ב-New England Journal of Medicine, הראו שגברים אמריקאים השותים מדי יום כוסית אחת עש שתיים של אלכוהול, סיכונם לשבץ יורד משמעותית. ייתכן שממצא זה משקף את השפעת החשיפה הזמנית של האתנול על הפעילות הפיברינוליטית, דהינו ממיסת קרישי הדם של שכבת תאי האנדותל בדופן כלי הדם. מנגד, צריכה מופרזת של אלכוהול מעלה משמעותית את הסיכון לשבץ משני הסוגים: על רקע אי-ספיקה או דימום מוחי. לאחרונה היו מספר הודעות על אירועי שבץ מוחי באנשים צעירים על רקע שתייה פרועה ומרוכזת של אלכוהול בפרקי זמן קצרים, מה שמכנים binge drinking.

5. מזון עשיר באשלגן: למרות שצריכה מוגברת של אשלגן נוטה להפחית את לחץ הדם באנשים הצורכים מזון עשיר במלח, נראה שהיכולת של דיאטה עתירת-אשלגן להפחית את הסיכון לשבץ אינה תלויה בשל השפעתה בהורדת לחץ הדם. לחילופין, נמצא שעליה מתונה ברמת אשלגן בדם נוטה להפחית את יצירת מולקולות ה-superoxides דהינו אותן מולקולות המביאות לעקה חִמצונית ופגיעתן רעה בכלי הדם. אגב, כאן ראוי לציין שבני האי Kitava שהוזכרו למעלה כמי שאינם נתקפים לעולם בשבץ-מוחי מקבלים מדי יום במזונם כ-8 גר` אשלגן (פי-3 מכמות האשלגן בדיאטה מערבית), שכן מרכיב חשוב במזון שלהם הם פקעות של צמחים טרופיים העשירות באשלגן.
לעומתם, יש כפריים באסיה בהם דווקא רמת השבץ גבוהה יחסית, ואילו רמת האשלגן במזונם נמוכה יחסית. זאת כיון שהם צורכים אורז לבן שהוא מקור אכזב של אשלגן, וצריכת הפירות שלהם נמוכה. ניתן להגביר צריכת אשלגן על ידי אכילת מזון מלא כמו פירות עשירים ביסוד זה, או צריכת תוספי-אשלגן כמו ציטרט האשלגן שהוא תוסף מומלץ וחיוני שכן לציטרט יש השפעה בסיסית (אלקלינית) מיטיבה על צפיפות העצם.

6. פעילות גופנית אירובית סדירה: שבץ באופן מובהק פחות שכיח באנשים המתעסקים באופן סדיר בפעילות גופנית אירובית, בלי שום קשר להשפעת משקל הגוף או גורמי סיכון אחרים. באופן הגיוני לחלוטין בשעת מאמץ גופני סדיר וממושך, מתגברת עקת הגזירה המכנית (sheer stress) הפועלת על דופן כלי הדם ומגבירה את פעילותה של שכבת אנדותל כלי הדם ביצירת האנזים NOS או nitric oxide synthase, כלומר האנזים המייצר את חד תחמוצת החנקן NO המולקולה הגורמת להרחבת כלי הדם.

7. נטילת אספירין במינון נמוך: צריכה יומית של מיני-אספירין (75 עד 81 מיליגרם) נמצאה כמפחיתה בערך ב-10 עד 15% את הסיכון לשבץ פקקתי (תרומבוטי) חוזר באלה שכבר חוו אירוע שבץ או לפחות אירוע אי-ספיקה חולף (TIA). מינון נמוך של אספירין מועדף שכן יש בו להביא לעיכוב תפקודן של טסיות, ולהקטין את הסכנה לתופעות לוואי של דימום במערכת העיכול. מומלץ עוד יותר לעתים ליטול אספירין במינון נמוך ביחד עם dipyridamole שהשפעתו המייצבת על הטסיות ידועה, ומתרבות הראיות על פעולתו המגנה בפני שבץ כאשר הוא נלקח עם אספירין. נמשיך ונדון באמצעים למניעת שבץ בכתבת ההמשך.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע