הבדלים בתחלואת לב בין גברים ונשים, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי
שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר,
אוניברסיטת תל-אביב.

הבדלים בין המינים בסיכונים למחלת עורקים כליליים:

ליפידים בדם: לפני גיל חידלון הווסת (menopause),
האסטרוגנים בנשים מסייעים להגן עליהן ממחלת לב על ידי הגברת רמת HDL,
והפחתת רמת LDL.
בגיל חידלון הווסת לנשים יש רמות מוגברות של  סך-כולסטרול בהשוואה לגברים.
אך עובדה זו כשלעצמה אינה מסבירה את העלייה החדה בסיכון למחלת לב בגיל חידלון
הווסת. רמות מוגברות של טריגליצרידים מהוות תורם חשוב לסיכון קרדיו-וסקולרי בנשים.
רמה נמוכה של HDL
ורמה גבוהה של טריגליצרידים, מצטיירים כגורמים היחידים שמגבירים את הסיכון למוות
ממחלת לב בנשים מעל גיל 65 שנה.

סוכרת: סוכרת מגבירה את הסיכון למחלת לב בנשים, יותר מאשר בגברים, ייתכן כיוון
שנשים סוכרתיות לעתים יותר קרובות הן בעלות גורמי סיכון כגון obesity,
יתר לחץ-דם, וכולסטרול מוגבר. למרות שנשים בדרך כלל מפתחות מחלת לב בגיל הגבוה
ב-10 שנים בהשוואה לגברים, סוכרת מוחקת את הפער הזה. בנשים שכבר חוו התקף-לב,
סוכרת מכפילה את הסיכון להתקף-לב שני ואת הסיכון לאי-ספיקת לב.

תסמונת מטבולית: תסמונת זו מהווה צבר של מספר סיכונים בריאותיים
כגון הגדלת היקף המותניים, לחץ-דם מוגבר, עמידות לגלוקוזה, רמת HDL
נמוכה, ורמת טריגליצרידים גבוהה, כל אלה מגבירים את הסיכון למחלת לב, שבץ-מוחי,
וסוכרת. מחקר ב-Harvard
מראה  שבנשים תסמונת מטבולית היא גורם הסיכון הגדול ביותר
להתקפי-לב, בגיל צעיר במיוחד. מחקר אחר הראה שנשים עם תסמונת מטבולית שעברו ניתוח
מעקפים, נמצאות בסיכון גבוה יותר למות במהלך 8 שנים לאחר הניתוח, בהשוואה לגברים
עם נתונים דומים. 

עישון: נשים מעשנות צפויות יותר לחוות התקף-לב מאשר גברים מעשנים. נשים גם
כן מתקשות יותר מגברים להיגמל מעישון, ונשים שהצליחו להיגמל מעישון, צפויות יותר
מגברים לחזור לעשן. יתרה מזו, הטיפול בתחליפי ניקוטין, פחות יעיל מאשר בגברים, והן
מגיבות פחות טוב מגברים לתכשירים שונים לגמילה מעישון בעיקר בשל השפעה של המחזור
החודשי. 

תסמינים מאיימים: רוב הנשים אינן חשות את הכאב החד בחזה בעת
התקף-לב שהוא אופייני באופן קלאסי בגברים. חלקן חשות עייפות מאוד או לוקות בקוצר
נשימה. תסמינים אופייניים נוספים בנשים לקראת או בשעת התקף, הם בחילה, וכאבי בטן, צוואר
או כתף. מחקר אחד מצא שנשים דיווחו על עייפות עמוקה ושינה טרופה כבר כחודש או
חודשיים לפני התקף הלב. במהלך התקף-לב, רק אחת מכל 8 נשים דיווחה על כאבים בחזה,
וגם אז הן מדווחות על לחץ בחזה, על  צְמִידוּת ותחושת
מועקה יותר מאשר כאבים בחזה.  

כאשר הם מתבקשים
לתאר התקף-לב אופייני, רוב האנשים מתארים גבר עם כאב חד בחזה, כנראה עם רקע של יתר
לחץ-דם. אך מסתבר שהתיאור הזה מביא לנו רק את מחצית הסיפור.
מחלה קרדיו-וסקולרית שהיא הסיבה העיקרית לתמותה בקרב נשים בעולם כולו וכן
בארה"ב, גורמת למספר דומה של פטירות בקרב גברים ונשים. הכּשל בהכרת השכיחות של
מחלת לב בנשים, והתסמינים האופייניים להתקפי לב בנשים (החשות באופן כללי לא טוב
ובעיקר תחושת חולשה בלתי מוסברת) במהלך התקף-לב, תורמים לשהות באבחון התרחיש בנשים
הזקוקות לטיפול דחוף כנהוג במקרים של התקפי-לב, ולאובדן זמן חיוני ויקר במצב חירום
קרדיו-וסקולרי.
אך אפילו לאחר אבחון המצב, נשים באופן עקבי מקבלות סיוע טיפולי גרוע יותר מאשר
גברים. הנתונים לגבי
ארה"ב שהתפרסמו בדצמבר 1018 ב-Women's
Health Issues,
הראו שנשים עם תסמיני התקף לב היו פחות צפויות בהשוואה לגברים, לקבל טיפול באספירין,
לעבור הַחְיָאָה,
או להיות מועברות לבית החולים באמבולנס עם אורות מהבהבים וסירנות רועמות.

גורמים אלה תורמים לחוסר הפרופורציה בשיעורי
התמותה בנשים עם מחלה קרדיו-וסקולרית. האפליה המגדרית ממנה סובלות נשים נובעת
מהכשל ההיסטורי, שלא הקפיד על איזון מגדרי במחקר הקרדיולוגי.
הרבה הנחיות לגבי ההתנהלות של 50% מסך המקרים של התקפי-לב המתרחשים בקרב נשים,
מקורם במחקרים שרובם המכריע עסק בגברים כמו המחקר שנערך ב-Harvard תחת הכותרת Harvard
Physician's Health Study
שהתבצע בקרב 22,000 גברים, וביסס את יעילות הטיפול באספירין במניעת התקפי-לב.
בפברואר 2019, במסגרת אירוע של חודש מודעות הלב בארה"ב, התמקד הארגון WomenHeart הפועל להגברת ההבנה של מחלות לב בנשים, בהמלצה להגדיל את פלח
הנשים במחקרי לב.
כדי לתקן "עוול" של עשרות שנים ביישום מסקנות על תחלואת לב בגברים,
בטיפול בנשים. באירוע זה הרצתה Majorie
Jenkins,
פרופ' לרפואה מאוניברסיטת טקסס, הפועלת כיום במסגרת ה-FDA.
על פי Jenkins, חל אמנם בשנים האחרונות מפנה לטובה בהכללת
נשים במחקרים על יתר לחץ-דם ועל פרפור פרוזדורים, נשים עדיין מקופחות בכל הקשור
לניסויים קליניים בכל הקשור למחלת עורקים כליליים (CAD)
ואי-ספיקת לב.     

כתב העת Circulation הקדיש גם הוא בפברואר 2019 התייחסות לנשים בקרדיולוגיה. הפרסום מכיל נתונים על עלייה מדאיגה במספר
הנשים הצעירות (בגיל 35-54) שאושפזו עם אוטם חריף של שריר הלב בין השנים
1995-2014.
לעומת זאת, פחת מספרם של גברים צעירים באותה שכבת גיל שאושפזו מאותה סיבה. המחקר
הראה כמו כן שנשים צעירות זכו באופן מובהק לקבל טיפול לטיפול באוטם בהשוואה לגברים
בני-גילם, ולמרות שמבחינה כלל-אוכלוסייתית חלה ירידה בתמותה ממחלת-לב, ירידה
בתמותה זו לא באה לביטוי בנשים צעירות. הגורם העיקרי בנתון הלא-מלבב האחרון באשר
לנשים צעירות, נובע מכך שהמודלים לניבוי המחדל הלבבי, מבוססים עדיין על גורמי
סיכון בגברים, והתיאורים האופייניים הם של אוטם שריר לב הנגרם מהתנתקות של רובד
טרשתי, המתרחשת יותר בגברים.

ניבוי
נוכחי של הסיכונים לפגיעה לבבית, אינם כוללים גורמי סיכון נשיים, כגון תסמונת
שחלות פוליציסטיות, גיל צעיר במיוחד של חידלון הווסת,pre-eclampsia
 או
לידות טרם-עת. כמו כן, אין התייחסות לתפקיד הגדול יותר של פתולוגיות אחרות,
בהתפתחות איסכמיה חריפה של שריר הלב בנשים, כגון התכווצות עורקית, קרדיופתיה
מושרית על ידי עקה, או דיסקציה ספונטנית של דופן עורק כלילי, העלולה להיות קטלנית
ואופיינית יותר בנשים.   

נמשיך ונדון בנושא של מחלת לב
בנשים במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.