חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

האתגרים וההתנהלות בסרקואידוזיס – SARCOIDOSIS חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

גישות ניתוחיות כגון ניתוח טורקוסקופי (של בית החזה) הנעזר על ידי וידאו, או ניתוח מדיאסטינוסקופי, מספקות מידע אבחוני אמין אך מדובר בגישה חודרנית, לא נוחה, ויקרה יותר מאשר פרוצדורות ברונכוסקופיות.
בחינה סיסטמתית של הספרות הראתה שהפרוצדורה הידועה כ- TBNA או transbronchial needle aspiration המתבצעת בסיוע אולטרה-סאונד, או ברונכוסקופיה עם TBNA נחשבת בטיחותית ויעילה ביותר, בנוסף להיותה יותר קלה לביצוע וזולה יותר מאשר ניתוח מדיאסטינוסקופי. סרקואידוזיס קרדיאלי הוא הגורם השני במעלה לתמותה בקרב חולים עם סרקואידוזיס, כאשר הגורם הראשי לתמותה היא סרקואידוזיס פולמונארית.
לכן מומלץ לבצע פרוצדורות לזיהוי בעיה לבבית כגון ECG, MRI-קרדיאלי, או 18F-fluorodeoxyglucose PET ו-CT על מנת לאשר או לשלול את המעורבות הלבבית על בסיס תסמינים רדיוגרפיים אופייניים. גם גישה הדמייתית יכולה לסייע בהערכה של סרקואידוזיס לבבי (Masri ו-Bellumkonda ב-Current Cardiology Report משנת 2020). מאפיינים של סרקואידוזיס שיכולים לסייע לאבחון שלו הם תסמונת Löfgren ו-.lupus pernio

 

תסמונת לופגרן היא סוג סרקואידוזיס עם פרוגנוזה טובה המאופיין על ידי שלושה תסמינים:
א) בלוטות לימפה מוגדלות בשערי הריאה, כאשר ברוב המכריע של החולים המעורבות של שערי הריאה חולפת מעצמה ורק במיעוטם מחמירה של המחלה הריאתית;
ב) כאבי פרקים שעלולים להימשך 2-3 שנים;
ג) Erythema nodosum האופיינית יותר בנשים, שהיא דלקת של תאי שומן תת-עוריים, בדרך כלל בשוקיים הבאה לביטוי בקִשְׁרִיות (nodules) אדומות ורגישות. Lupus pernio או זאבת פרניו שתסמיניה צבע כחול-אדום, או נפיחות, מתרחשת על הפנים, האוזניים, בדרך כלל על פני גשר האף והלחיים, האצבעות או הבהונות, עור כואב, נגעים שטחיים. בניגוד לכך, נוירו-סרקואידוזיס מהווה חידה אבחונית, הבאה לרוב לביטוי בחסכים עצביים בראש, כאשר עיכוב באבחון עלול לגרום לפגיעה בלתי הפיכה. התהליך האבחוני של נוירו-סרקואידוזיס כולל MRI של הראש, בחינה של ה-CSF, וזיהוי של סרקואידוזיס מחוץ למערכת העצבים. יש להתייחס לסמנים ביולוגיים כעדות לדלקת פעילה ואין לראות בהם סמנים אופייניים למחלה (Kraaijvanger וחב’ ב-Frontiers in Immunology משנת 2020).

 

במקרה של סרקואידוזיס ההתנהלות מהווה אתגר קליני בגלל הביטויים המגוונים של המחלה. ההחלטה מתי ואיך לטפל בחולים עם סרקואידוזיס תלויה בשני גורמים מרכזיים: החשש מאובדן של איבר ומוות, וכן דרגת הפגיעה באיכות החיים של החולה. ברוב החולים עם סרקואידוזיס, המחלה מתפוגגת מעצמה באופן ספונטני ואינה דורשת טיפול סיסטמי. יחד עם זאת, בחולים עם מחלה קשה, טיפול בעיתו עשוי למנוע את תסמיני המחלה וסיבוכים ארוכי-טווח. הסטנדרטים העכשוויים של טיפול מבוססים על נתונים באיכות נמוכה (Rahaghi וחב’ ב-European Respiratory Review משנת 2020), אך המומחים מסכימים שהמטרות הטיפוליות צריכות להתמקד בפגיעה בתפקוד האיברים המושרית על ידי דלקת, ובעיקר בפגיעה בריאות, תוך הימנעות מההשפעות הטוקסיות של התרופות.
יחד עם זאת, רבים מהמטופלים ממשיכים לחוש רע למרות הטיפולים. מסמך קונצנזוס של המומחים תומך במתן גלוקו-קורטיקואידים כטיפול ראשוני, על בסיס היעילות שלהם וקלות הטיפול הפומי בעלויות נמוכות.
אך למרבה הצער, גלוקו-קורטיקואידים כרוכים בתופעות לוואי חמורות במינונים גבוהים שלהם, בפרט כאשר טיפולים אלה ניתנים באופן ממושך (Miedma וחב’ ב-Current Opinion in Pulmonary Medicine משנת 2020, ו-Pujades-Rodriguez וחב’ ב-PLoS Medicine משנת 2020, ו-Drent וחב’ ב-Lung משנת 2020).
דוגמה אופיינית לתופעות לוואי המדוברות הוא טיפול ב-methotrexate למשך 6 שנים שנמצא גורם להשפעה טוקסית במערכת ההמטולוגית ובכבד בחולי סרקואידוזיס (Baughman וחב’ ב-Sarcoidosis Vascular Review Lung Disease).

 

לפיכך, בחולי סרקואידוזיס בהם נדרש דיכוי ארוך-טווח של התהליך הדלקתי למניעת נזק בלתי-הפיך לאיברים חיוניים או למניעת תסמינים בלתי נסבלים, מומלץ על טיפול בתכשירים נוגדי-מחלה שאינם גלוקו-קורטיקואידים או באופן יחידני או כטיפול קו ראשון עם גלוקו-קורטיקואידים במינון נמוך.
תכשירים שאינם גלוקו-קורטיקואידים כטיפולי קו-שני, הם methotrexate (שהוא התכשיר שנחקר יותר מאחרים ואף נרשם למטופלים לעתים יותר שכיחות), azathioprine, leflunomide ו-mycophenolate.
כחלופה בקטגוריה זו ניתן לטפל עם התכשיר האנטי-מלריאני hydroxychloroquine, שהוכח כשימושי במיוחד כשיש תסמיני עור, היפרקלצמיה ובמספר מקרים של נוירו-סרקואידוזיס. אם תכשירים אנטי-סרקואידוזיים שאינם גלוקו-קורטיקואידים, הניתנים באופן יחידני או במשולב עם גלוקו-קורטיקואידים, מסתברים כטוקסיים או שאינם יעילים, והמחלה ממשיכה להיות חמורה ואף להתקדם בדרגת החומרה שלה, ייתכן טיפול קו-שלישי עם תכשירים ביולוגיים או עם תכשירים הגורמים לאימונו-מודולציה צריכים להילקח בחשבון.
בין התכשירים האחרונים ניתן למנות מעכבי TNFα כגון infliximab או adalimumab. תכשירי קו-שלישי שעלולים להיות טוקסיים כשלעצמם, והם כרוכים גם בהוצאות כספיות גבוהות יותר, בנוסף לאי הנוחות של הטיפול עימם על ידי הזרקות לשריר או במתן עירוי תת-ורידי. כיוון שתכשירים אימונו-מודולטוריים עלולים לסכן את ההגנה כנגד זיהומים בקטריאליים, חיוני טיפול אנטיביוטי או אחרים למניעת זיהומים עם חיידקים חיוני (Syed וחב’ ב-Sarcoidosis Vascular Review Lung Disease משנת 2020).

 

גורמים שלא היו קשורים ישירות לדלקת או לתופעות לוואי של טיפולים, פוגעים קשות באיכות החיים של החולים עם סרקואידוזיס.
לדוגמה, רבים מחולים אלה מתלוננים על עייפות קשה ועל קשיים בכושר הריכוז הפוגעים קשות בתפקודם בעבודה (Hendriks וחב’ ב-Lung משנת 2019) ועל פגיעה כללית באיכות החיים.
מומלץ לחולים אלה לעסוק בפעילות גופנית לשיפור איכות חייהם (Drent וחב’ ב-Journal of Personal Medicine משנת 2020).

 

מפגעים אחדים כרוכים בסרקואידוזיס כגון יתר לחץ-דם ריאתי, כאבים נוירופתיים כרוניים, או דיסאוטונומיה שהיא מחלה קשה הפוגעת במערכת העצבים האוטונומית וכן במערכות העצבים התחושתית (הסנסורית) והשרירית (המוטורית).
הפגיעה היא רב מערכתית וגורמת לחוסר תיאום ושליטה על תפקודי גוף כגון מערכות העיכול, לחץ דם, ויסות טמפרטורת הגוף, שיווי משקל, נשימה, פגיעה בשלד, שרירים, כליות, עיניים ועוד.
הלוקים במחלה סובלים מהתקפי הקאות ובחילות המלווים בעליית חום ושינויים קיצוניים בלחץ הדם אשר עלולים להימשך שעות, ימים ואף שבועות. מפגעים אלה מגיבים בקושי לטיפולים המדכאים את מערכת החיסון, ועשויים לתת תגובה טובה יותר לטיפולים חלופיים כגון תכשירים נוגדי-דיכאון, או לשינויי דיאטה (Basantseova וחב’ ב-Neurology Science משנת 2019).

 

ניתוחי השתלת ריאות בחולי סרקואידוזיס מתבצעים באופן לא תדיר ב-3-5% מהחולים במחלה זו, אך הם יעילים עם שיעורי הישרדות של 70% לאחר 5 שנים מביצוע ההשתלה (Le Pavec וחב’ ב-Respiratory Journal European משנת 2021).
הגורמים העיקריים לכישלון של ניתוחי השתלה אלה הם גיל מתקדם של המנותחים ופיברוזיס מתקדם טרם ביצוע ההשתלה.

 

כיוונים עתידיים:

יש כיום צורך רב לזהות (על ידי פרוטאומיקה, גנטיקה ואפיגנטיקה) מרכיבים גנטיים עיקריים נוספים של סרקואידוזיס על מנת לזהות גורמים חדשים המחמירים או מביאים להתפוגגות גרנולומות במחלה זו.
שיטות חדשות המאפשרות ריצוף in situ עשויות למקם תַּעְתִּיקים חיסוניים בתוך גרנולומות, על מנת לבאר את תפקידם בהתפתחות או באי-ההתפתחות של גרנולומות שמשחקות תפקיד עיקרי בהתפתחות המחלה. שילוב טכניקות חדשות כגון זו של הרצף של exome שלם בחולים בסרקואידוזיס ישפר את איפיון המסלולים הדלקתיים, יזהה סמני מחלה חדשים, ויגלה יעדים טיפוליים ותכשירים טיפוליים חדשים (Locke וחב’ ב-Frontiers in Immunology משנת 2020, ו-Calender וחב’ ב-Journal of Clinical Medicine משנת 2020).

 

המחקר המתנהל בעצם ימים אלה לזיהוי אנטיגנים ספציפיים של סרקואידוזיס, עשוי לזהות סמנים בעלי חשיבות בפּתוגנזה של המחלה. מושגים חדשים מציעים שסרקואידוזיס היא מחלה אוטו-אימונית, ולכן יש חשיבות בהבנת תפקודם של לימפוציטים במחלה זו, בהבנת דרגות ההתמיינות של לימפוציטים, והבנת השפעול של תאים אלה על ידי אינטראקציה עם תאים של מערכת החיסון הטבעית (innate immune system), ובדיעבד הבנת השפעת הלימפוציטים על התקדמות המחלה.

 

הפרופיל של תופעות הלוואי המופיעות בטיפולים בחולי סרקואידוזיס שונה באופן בולט באופן אינדיבידואלי בין המטופלים השונים, כמו גם יעילות הטיפולים, לכן בלתי אפשרי ליצור אלגוריתם טיפולי אחיד שיהיה רלוונטי למטופלים השונים.
משך הטיפול תלוי בפנוטיפ האישי של המטופל. תת-קבוצה קטנה של מטופלים עם סרקואידוזיס דורשת טיפול לטווח ארוך למניעת נזק מתקדם לאיבר זה או אחר.
אתגר מרכזי לקלינאים הוא לחשוב מחדש על זיהוי תכשירים לטיפול במחלה, אם כי הטיפולים העכשוויים עם מדכאי חיסון, כגון גלוקו-קורטיקואידים או עם נוגדי TNFα מקובלים בהחלט.
היבט מרכזי הוא בהפחתת תופעות הלוואי של גלוקו-קורטיקואידים. אסטרטגיה נוספת לטיפול אופטימלי היא באימוץ שינויים באורח החיים, פעילות גופנית, ודיאטה מאוזנת. לדוגמה, דיאטה עשירה בפלבנואידים נמצאה משפרת את השפעת גלוקו-קורטיקואידים, כאשר השניים ניתנים במשולב (de Boer וחב’ ב-International Journal of Food Science & Nutrition משנת 2017).
פלבנואידים הם חומרי הצבע בצמח, שתפקידם לשמור על הצמח מפני נזקי חמצון. הם בעלי פעילות נוגדת חמצון חזקה ביותר ובנוסף, בעלי פעילות אנטי-ויראלית, אנטי-דלקתית, אנטי-אלרגית ואנטי-סרטנית. קיימים למעלה מ-4,000 מינים שונים של פלבנואידים.

 

לסיכום, סרקואידוזיס היא מהמחלות ההרסניות והמסובכות ביותר לטיפול. תכשירים שונים נוסו כגון הקורטיקו-סטרואיד פרדניזון שיכול להינתן על ידי אינהלציה לריאות או כמשחה לעור, ונוגדי דלקת לא-סטרואידליים כגון ibufen המדכא את מערכת החיסון על ידי הריגת התאים האחראים על התפתחות דלקת. כמו כן ניתן לשלב טיפולים משלימים כמו: דיקור סיני, רפלקסולוגיה, או אפילו פרחי באך שיכולים להקל מאוד על הסימפטומים של המחלה.

 

בברכה, פרופ’ כן-עמי סלע
17/10/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים