חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הארה על נושאים שהשתיקה בדרך כלל יאה להם: בלוטת ערמונית תפוחה וגלולות לשיפור התפקוד המיני.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


הזדקנות הוא התהליך הטבעי ביותר של גופנו, ובדרך כלל נהוג לקבל אותה בהבנה אם כי לא בחדווה יתרה.


נראה שאין מרכיב בגוף האדם החסין יותר מאחרים בפני תהליך הדרגתי זה הפוקד אותנו, שיש בו לשלול בהחלט את האמירה השגורה לעתים: “קפצה עליו הזִקְנָה”.


כאשר גבר ממוצע נכנס לתחום הגיל שבו העתיד כבר נראה קצר בהרבה מהעבר, הוא פוגש שתי תכונות שתלווינה אותו מכאן ואילך: זקפתו שוב אינה זוקפת קומה כמו בימי חלדו, ובלוטת הערמונית שלו הולכת ונערמת ותופחת לממדים לא מוכרים עד הנה.


למרות שתפקוד מיני דועך (erectile dysfunction ולהלן ED) ושגשוג שפיר של בלוטת הערמונית (benign prostate hyperplasia ולהלן BPH), הם שני תהליכים הפוקדים אותנו בערך באותו עשירון של החיים, הם מייצגים תהליכים שונים ונגרמים מסיבות שונות.


עד כה הטיפולים שהיו נהוגים לגבי שני התרחישים האלה היו שונים ומנותקים זה מזה, אם כי כשבוחנים את הדברים בזהירות ניתן למצוא נקודות השקה: טיפול תרופתי או ניתוחי לטיפול בערמונית הסוררת, עלול לעתים אף לגרום פגיעה בתפקוד המיני. אך מאידך גיסא, מתברר שהתרופות היעילות ביותר והפופולאריות ביותר להשבחת התפקוד המיני, עשויות להפחית את התסמינים המציקים של BPH.


 


בלוטת הערמונית הידועה יותר כפרוסטטה גודלה כגודל אגוז המלך, והיא ממוקמת בבסיס שלפוחית השתן. כחלק ממערכת הרבייה, תפקיד הערמונית לייצר את נוזל הזרע, אך כאשר דברים מתחילים להשתבש, מתחילה בלוטה שקטה זו להצהיר על קיומה.


למרות מה שהיה אולי צפוי, הבעיות עם הערמונית אינן דווקא בתחום המיני, אלא דווקא בנושא הפרוזאי של הטלת שתן. זאת כיוון שהשופכה או ה-urethra, הצינור המנקז את השתן מהשלפוחית ומובילו אל האסלה, פוגש בדרכו את בלוטת הערמונית. בגברים צעירים בלוטה זו מצטמצמת לממדים צנועים של פחות מ-4 ס”מ באורכה ומשקלה כ-20 גרם. בגיל הביניים, מתחילה בלוטה זו לשגשג בגודלה, ואין צורך בבלוטת ערמונית גדולה במיוחד כדי להפוך תהליך משחרר וטבעי של השתנה, למשהו קצת בעייתי, ויש אף רואים אותו כמטריד.


 


בלוטת הערמונית הנורמאלית מורכבת משילוב של תאי סטרומה, תאים גלנדולריים ותאי שריר חלק.


הגדלת הערמונית מתרחשת כתוצאה משגשוג של אלמנטים גלנדולריים, סטרומליים או שניהם יחד. בניגוד לסרטן הערמונית, שמקורו מהאזור ההיקפי של הערמונית, הגדלה שפירה של הערמונית מתרחשת באזור המעבר ובאזור הפריאורתלי.


הגדלה היפרפלסטית של רקמת הערמונית נובעת באופן חלקי מגירוי של הידרוקסיטסטוסטרון (DHT)- נגזרת טסטוסטרון בערמונית.


אכן תופעת ה-BPH גורמת למספר תסמינים טורדניים הכוללים עלייה בדחיפות ותכיפות במתן שתן, צריבה, תחושה שהשלפוחית לא התרוקנה עד הסוף, קושי בהתחלת השתנה (היסוס), זרם חלש מהרגיל, טפטוף בסיום ההשתנה, בריחת שתן והתעוררות תכופה בלילה לצורך השתנה (נוקטוריה). לעיתים, החולים סובלים מעצירת שתן חלקית, שעשויה לגרום לכאב עז בשיפולי הבטן, להתנפחות הכליות (הידרונפרוזיס) ולאי ספיקת כליות.


ללא טיפול  רפואי, חסימת דרכי השתן עלולה להוביל לתופעות כמו סטאזיס המגבירות את הסיכון ללקות בזיהומים שונים בדרכי השתן.


 


תסמינים אלה של מערכת דרכי השתן שכיחים בגברים ומתחילים כשגבר נכנס לשנות ה-60 לחייו, ובדרך כלל מתגברים ככל שהערמונית הולכת ותופחת עם הגיל.


בגיל 80, כרבע מכול הגברים סובלים מ-BPH, שהוא מטריד דיו באופן שיחייב טיפול, בעוד רבים אחרים לוקים בתסמינים אלה באופן מתון יותר באופן “שניתן לחיות איתם”.


למרבה המזל, סיבוכים חמורים של הערמונית שכיחים הרבה פחות: הם כוללים אצירת שתן חריפה, שתן דמי, אבניי שלפוחית השתן, דלקות בדרכי השתן, ואי תפקוד כליות הנובע מבניית לחץ במערכת הובלת השתן.


כאמור ברוב המקרים הגבר ב”גיל הבשל” לומד להסתגל לשינויים שכופה עליו הערמונית התופחת, תוך ביצוע שינויים של הסתגלות בהליכותיו: יש הנוהגים לשתות פחות נוזלים במיוחד לאחר ארוחת הערב לפני שהם עולים על משכבם; יש המצמצמים צריכת אלכוהול או קפאין ונמנעים מאלה החל משעות אחר הצהרים המאוחרות שכן שני חומרים אלה מחישים מתן שתן; יש הנמנעים מתרופות המגרות את השרירים בצוואר שלפוחית השתן כגון פסאודואפדרין שהוא תכשיר סימפאתומימטי המפחית גודש באף, ונמצא כמרכיב בתכשירים רבים הניתנים ללא מרשם רופא להפחתת גודש במעברי האף ובסינוסים; יש הנמנעים ככל האפשר מנטילת תרופות אנטי-כולינרגיות שמשפיעות להחלשת התכווצויות שלפוחית השתן.


אנטי-היסטאמינים כמו diphenylhydramine ידוע במיוחד כמשפיע בתחום זה, וכמוהו נוגדי דיכאון או חומרים נוגדי התכווצויות וכאלה לטיפול בתסמונת המעי הרגיז; יש המתמרנים במינון ובסוג תרופות משתנות שהם נוטלים לטיפול ביתר לחץ-דם להקטנת נפחי השתן.    


אך יש והמצב מחמיר עד כדי שהוא מחייב טיפול תרופתי או אף ניתוחי.


בכל הקשור לתרופות הן מתחלקות לשתי קבוצות: חוסמי אלפא ידועים כמרפים תאי שריר חלקים בערמונית ובצוואר שלפוחית השתן. תרופות מהדור הישן,terazosin  או בשמה הגנרי Hytrin, וכן doxazosin ובשמה הגנרי Cardura, עלולות לעתים לגרום לטשטוש על ידי הפחתת לחץ הדם באופן מוגזם בגברים עם BPH.


התרופות החדשות יותר ממשפחת חוסמי בתא הבררניים, כגוןtamsulosin  (שם גנרי Flomax), או alfuzosin (שם גנרי Uroxatral), וכן silodosin  (שם גנרי Rapaflo), הם בעלי השפעה פחותה על לחץ הדם. כל התרופות הללו פועלות תוך ימים עד שבועות, ומביאות לשיפור המצב ב-70% מהגברים עם BPH. תופעות לוואי יכולות לכלול גודש באף, כאב ראש, פה יבש, ואף ירידה בנפח נוזל הזרע (כאשר סעיף אחרון זה אינו מתייחס לתרופה alfuzosin).


 


תכשירים אחרים הם חוסמי הורמונים כגון finasteride (שם גנרי Proscar), ו-dutasteride (שם גנרי Avodart), מביאים לכיווץ בלוטת הערמונית על ידי חסימת ההפיכה של טסטוסטרון ל-dihdrotestosterone, ההורמון הזכרי המעורר את הערמונית. תרופות מקבוצה זו פועלות באופן אטי תוך 6 חודשים או למעלה מזה, והן עוזרות רק לגברים עם בלוטה מוגדלת במיוחד. תופעות לוואי של תכשירים אחרונים אלה עלולים לכלול פגיעה בתפקוד המיני. טיפול תרופתי משולב עם חוסמי אלפא וחוסמי הורמונים עשויים להפחית את הסכנה של סיבוכים בגברים עם בלוטת ערמונית גדולה ותהליך BPH דינאמי.


 


לפני שהוכנסו לשימוש התרופות החדשות, שלטה בכיפה הגישה הניתוחית וגם כיום ניתוחים או טיפולים חודרניים אחרים, מקובלים מאוד: הליך ה-TURP או Transurethral resection of the prostate, נחשב ל-gold standard לסוג ניתוחים זה,  אם כי בשנים האחרונות הועם מעט זוהרו לא בגלל בעיות בתהליך הניתוחי עצמו, אלא בגלל עלייתם של טיפולים תרופתיים או פרוצדורות ניתוחיות חלופיות.


הניתוח עצמו מבוצע באמצעות צינור שמוחדר דרך השופכה (בקצה הפין), ללא פתיחת הבטן, וברוב המקרים בהרדמה מקומית. לאחר שההרדמה מתחילה לפעול, מחדיר המנתח סיב אופטי דק מאוד דרך צינור השתן. סיב זה כולל סכין חשמלית מיוחדת, כעין לולאת תיל,  שדרכה מועבר זרם חשמלי המחמם את התיל, ותיל מחומם זה חותך את רקמת הערמונית החוסמת את מוצא כיס השתן.


 


למרות שיש שוני בין תוצאות ניתוח TURP שונים, בדרך כלל ניתוח זה מפחית את תסמיני BPH ב-80 עד 90% ברוב המנותחים. אך כמו בכל הליך ניתוחי יכולות להתעורר בעיות כתוצאה מניתוח זה: בעיות מוקדמות כוללות זיהום או דימום, ואילו בעיות מאוחרות כוללות “שיפכה יבשה” ב-50 עד 70% מהמקרים, קשיים בתפקוד המיני ב-5 עד 10% מהקרים, אי יכולת לשלוט על סוגר שלפוחית השתן ב-1 עד 3% מהמקרים.


כיוון שהערמונית עלולה לתפוח מחדש, עד 20% מאלה שעברו ניתוח TURP זקוקים לטיפול מחודש באותו נושא תוך פרק זמן של 10 שנים.     


 


מגוון גדול של פרוצדורות כירורגיות התפתחו בשנים האחרונות ונזכיר אחדות מאלה: TUMT או Trans urethral microwave thermo-therapy, שהיא גישה חדשנית בה משתמשים במכשיר מיקרוגל על מנת ליצור טמפרטורה גבוהה שהורסת את הבלוטה.


התהליך נעשה באמצעות החדרת צינורית קטטר לשלפוחית דרך השופכה או דרך פי הטבעת, המאפשרת הצבה של אנטנת גלי מיקרו בערמונית; במהלך הטיפול, האנטנה מתחממת ובכך מביאה להרס רקמת ערמונית היפרפלסטית.


מטרת החימום האורולוגי לספק לחולה טיפול אפקטיבי חד-פעמי בתסמיני BPH כחלופה לטיפול פרמקולוגי או טיפולים פלשניים אחרים המצריכים התערבות כירורגית. טיפול זה מתבצע לרוב באופן אמבולטורי ואינו דורש אשפוז. שיטת אבלציה נוספת המיושמת בערמונית היא TUNA בה הטיפול הוא בעזרת אנרגיית גלי רדיו. שתי השיטות האחרונות נחותות באופן מובהק מגישת TURP ובדרך כלל יעילותן היא לזמן קצוב.

שיטה נוספת היא אידוי הערמונית, כלומר הפעלת אנרגיית חום גבוה על רקמת הערמונית, שמתאדה ונעלמת.


אידוי ניתן לבצע באנרגיה חשמלית או בשיטה חדשנית באנרגיית לייזר בצבע ירוק (Green light laser). שיטות אלו מתאימות במיוחד לבלוטות ערמונית קטנות ודומות בהיקף הפעולה לניתוח המבוצע דרך השופכה. הן כרוכות בדימום מופחת ותהליך ההחלמה לאחריהן בדרך כלל קצר יחסית למהלך שאחרי ניתוח סטנדרטי.  


בהליך, מערכת לייזר כירורגית GreenLight פולטת פולסים של קרני לייזר דרך מכשיר סיבים אופטיים בעיצוב מיוחד המוחדר דרך ציסטוסקופ רגיל. הפולסים של קרני הלייזר מכוונים לעבר רקמות הערמונית המוגדלות. הלייזר הירוק מאדה באופן מהיר ומדויק את החסימה בערמונית, ומסיר את החלקים המוגדלים של הערמונית בלי לגרום לדימום משמעותי.


רוב המטופלים חווים הקלה מיידית בסימפטומים ושיפור דרמטי של סימפטומים הקשורים בקצב זרימת השתן ובריקון השלפוחית. וחשוב מכך, מחקרים הראו שהשיפורים הדרמטיים הללו בסימפטומים הם עמידים במשך תקופה של כחמש שנים לאחר מכן.


 


עם התקדמות הטכנולוגיה הרפואית, התאפשרו טיפולי חימום באנרגיות  גבוהות יותר, שיצרו טמפרטורות של עד 70 מעלות בערמונית, והביאו לתופעה הנקראת thermoablation of prostatic tissue. בניגוד לתרמותרפיה, thermoablation גורמת ליצירת חללים בפרוסטטה, שמביאים להקלה ניכרת בסימפטומים ובפרמטרים אובייקטיבים.


חשוב לציין, שבניגוד לשיטות כירורגיות, החולים הרגישו שיפור במצבם באופן הדרגתי לאחר מספר חדשים, ולא באופן מיידי.


שיטה נוספת המכונה TUIP או Transurethral incision of prostate, מתאימה לגברים עם הגדלה מתונה של הערמונית (נפח של פחות מ-30 מ”ל).


בפרוצדורה זו מוחדר מכשיר דרך השופכה המחולל זרם חשמלי או קרן לייזר לגרום חתכים ברקמת הערמונית, באזור המפגש בין הערמונית לשלפוחית השתן. אין כאן למעשה הרחקת רקמה, והפרוצדורה נעשית בהרדמה מלאה  ודורשת בדרך כלל אשפוז למשך יום, וצנתר שנשאר מוחדר לשלפוחית השתן ל-1 עד 3 ימים.


ב-80% מהמטופלים בשיטה האחרונה ניכר שיפור בתסמינים, וחשוב שבשיטת TUIP יש סיכון קטן יותר לתופעת פליטת הזרע לאחור.


 


שיטת זעיר ניתוחית חדשנית נוספת כרוכה בהכנסת תומכן (stent) לשופכה המונע את הלחץ שנגרם ע”י הערמונית בדומה לתומך שמוכנס לעורקים הכליליים.


שיטת HIFU מיועדת לטיפול בסרטן הערמונית. מדובר בגלי אולטרסאונד בעוצמת אנרגיה גבוהה היוצרים מוקד חם מאוד בתוך הערמונית ומשמידים את הרקמה באותו מקום. אין לשיטה זו תפקיד בהגדלת ערמונית שפירה.


שיטת CLAP  או contact laser ablation of the prostate, ושיטת TUBD או trans urethral balloon dilation, מצטרפות כפי שמשתמע לסדרה ארוכה של שיטות זער פולשניות לטיפול ב-BPH.


 


למרות שהטיפול ב-BPH עשה כברת דרך בעשור האחרון, הוא עדיין רחוק מלהיות מושלם. ניסיונות לשפר את התסמינים בעזרת צמחי מרפא, היו מאכזבים באופן כללי, וחוקרים ממשיכים בניסיונותיהם החל מניתוחי לייזר משופרים, עד להזרקות Botox. ולמרבה ההפתעה, גם אם טיפול בגלולות להגברת האון המיני נראות לכאורה כחסרות כל משמעות וסיכוי בטיפול ב-BPH, מחקרים אחרונים רומזים לכך שגם אלה יכולים לעזור.


 


תזכורת קצרה על האופן בו גלולות לשיפור התפקוד המיני פועלות: זקפה היא בפירוש אירוע הידראולי, התלוי במולקולה קטנה וחשובה, NO, או nitric oxide, או חנקן חד חמצני, המסוגלת להעביר איתותים של גירוי מיני בין תאי העצב, וכן גורמת להרפיה של תאי שריר בעורקים המובילים דם לפין, באופן שאלה עשויים להתרחב בשעת מעשה, ולאפשר לכמות דם גדולה לקלוח אל הפין מה שגורם להתקשותו ולזקפתו.


אמנם NO חיוני לזקפה תקינה, אך מולקולה זו אינה פועלת לבדה. מולקולה זו מאותתת לתאי העורקים לייצר את המולקולה cGMP או  cyclic guanosine monophosphate, החומר האחראי להגדלת זרימת הדם לפין. אך רקמות הפין מייצרות גם את האנזים PDE-5 או phosphodiesterase-5, האנזים המפרק cGMP.


 


בתנאים תקינים הפין מייצר מספיק cGMP להביא לזקפה מלאה, ומספיק PDE-5 כדי להפסיק את הזקפה לאחר פליטת הזרע.


פעולתם של שלושת התכשירים המככבים כיום בשוק,  sildenafil  המוכר כ-Viagra, וכן vardenafil המוכר כ-Levitra ו-tadalafil הידוע כ-Cialis, היא בעיכוב האנזים PDE-5, והגברת הייצור של cGMP.


ב-70% מהגברים עם בעיות בתפקוד המיני, תכשירים אלה יאפשרו זקפה מלאה כתגובה לגירוי מיני.


כאמור, הגלולות לשיפור התפקוד המיני פועלות על העיקרון הוסקולארי של הרחבת כלי דם, ולכאורה לא היה צריך להיות כל בסיס הגיוני להעלות גלולות אלה לדיון בנושא של שגשג שפיר של הערמונית, הנובע מהתרבות של תאי סטרומה ותאי אפיתל בבלוטת הערמונית ליצירת קשרירים (nodules) מיקרוסקופיים. למרבה ההפתעה מחקרים חדשים מרמזים דווקא שגלולות אלה כן עשויות להפחית תסמיני BPH.   


 


ניסויים עם רקמות של שלפוחית שתן וערמונית של גברים ועכברים, העלו ש-NO ו-cGMP מביאים להרפיית תאי שריר בשלפוחית כמו גם בערמונית, ממש כמו שהם מרפים תאי שריר בעורקי הפין. בנוסף, מחקר הראה שהאנזים PDE-5 נמצא בשלפוחית השתן ובערמונית, שם הוא מפרק cGMP. פרוש הדבר שתרופות המגבירות את רמת cGMP, בשלפוחית ובערמונית, עשויות לסייע לתאי שריר לעבור הרפיה, וכך לאפשר לשתן לקלוח ביתר קלות.


הגלולה הראשונה במשפחת הגלולות המסייעות לאון המיני, sildenafil, אושרה לשימוש ב-1998, ו-4 שנים לאחר מכן ב-1992, פורסם לראשונה שגלולה זו מפחיתה תסמיני BPH.


בהמשך נמצא שגם שני התכשירים האחרים הם בעלי השפעה חיובית זו בסובלים מ-BPH, בניסוים שכללו במקובץ כ-1,000 גברים אם כי השפעת הטיפול נבחנה למשך זמן קצר יחסית של 8-12 שבועות. בניסויים האמורים נלקחו הגלולות האמורות על בסיס יומיומי. עד כה לא אושר טיפול זה על ידי ה- FDA, כיוון שאישור כזה מחייב סדרת טיפולים במדגמי משתתפים גדולים בהרבה, תוך שהשפעות הטיפול, החיובית אך גם הלא-רצויות נבחנות למשך תקופה ארוכה של חודשים או אפילו שנים.     


 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים