חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

הארה חד-פעמית על האנזים – פסבדו-כולינאסטראזה

אהבתם? שתפו עם חבריכם

הארה חד-פעמית על אנזים נטול-תהילה בגופנו: פסבדו-כולינאסטראזה
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לפני זמן מה בוצעה במרכז הרפואי שלנו הרדמה באשה בת 34, במסגרת הליך של הפסקת היריון מתקדם. כתום הפעולה הכירורגית שנמשכה כמחצית השעה, לא התאוששה המנותחת מההרדמה, ובמשך 7 שעות תמימות ממועד סיום הניתוח, היא לא חזרה לנשימה עצמונית כצפוי, והיה צורך כל אותן שעות להנשימה בהנשמה מלאכותית מלאה, עד ש”חזרה אליה נשימתה”. בדיעבד הסתבר שלא היה כאן כל מחדל של מינון-יתר במתן חומרי ההרדמה, שניתן היה לתלות בו את האשם לשעות מרובות אלה של אי-התאוששות מההרדמה.
הסיבה לאירוע זה בהיות אשה זו חסרה באופן תורשתי אנזים אחד נחבא אל הכלים, שלא רבים יודעים על קיומו, ובצדק: רק אחד מכל 1,500 איש באוכלוסייה הכללית חסר אותו, אם כי שכיחות החסר בקבוצות אתניות אחדות גבוהה בהרבה.
מדובר באנזים הידוע כפסבדו-כולינאסטראזה (pseudocholinesterase), ומדוע הוצמד לאנזים זה הביטוי pseudo או לכאורה “מזויף” או “מדומה”, כל זאת להבדיל בינו לבין אנזים אחר מאותה משפחה שאנו מכירים כ-acetylcholinesterase שאף מכנים לעתים כ-true choliesterase או האנזים ה”אמיתי”.
ולמה מדגישים את מיקומם השונה של שני אנזימים אלה בהירארכיה מדומה של “מי חשוב יותר”? בקצרה, האצטיל-כולינאסטראזה הוא אחד האנזימים החשובים בגוף, הפועל ללא הרף שהרי תפקידו הפיסיולוגי הוא לפרק את החומר אצטילכולין שהוא המשמש במרווח בין קצות העצבים לבין עצמם וגם בין קצות העצב והשריר (סינפסה). כאשר העירור העצבי מסתיים, מאוד חיוני לפרק את החומר אצטיל-כולין שהרי המשך פעולתו בלתי רצוי, ולכך נועד האנזים אצטיל-כולינאסטראזה. ורק כהמחשה מיידית לחשיבות האנזים האחרון נציין שגז-העצבים הידוע לשמצה, או חומרי הדברה חקלאית אורגנו-פוספאטים שלעתים נחשפים להם עובדי הדברה, עלולים לגרום לנזק עצבי-מוטורי חמור כתוצאה “מהרעלת” האנזים אצטיל-כולינאסטראזה, והצטברות של אצטיל-כולין בסינפסה, וכך העירור העצבי עלול להתמשך באופן מסוכן.

ומה תפקידו של פסבדו-כולינאסטראזה? לכאורה אין לו תפקיד!! הייתכן? בעוד שאצטיל-כולינאסטראזה מפרק את המצע אצטילכולין שהוא חומר פיסיולוגי שכיח ורב חשיבות, האנזים פסבדו-כוליאסטראזה מפרק את המצע סוקציניל-כולין שהוא חומר “שאינו טבעי” ולא נוצר בחילוף החומרים של הגוף.
ואם כך מה חשיבותו של ה”פסבדו-אנזים” האמור? רק באותם מקרים בהם אנו מגיעים לחדר הניתוח כמנותחים! דהינו: כחלק מתהליך ההרדמה מזריקים למנותח את החומר הידוע כסקולין, שתפקידו להרפות שרירים כדי להקל על תהליך ביצוע ההרדמה. סקולין הוא שם כינוי של סוקציניל-כולין, ומכאן משתמע שברוב המכריע של האוכלוסייה שהאנזים פסבדו-כולינאסטראזה מצוי בהם באופן תקין, ריפוי השרירים או שיתוקם המתהווה על ידי מתן סקולין בתחילת הניתוח אמור להתפוגג תוך זמן קצר, שהרי החומר האחרון מתפרק על ידי האנזים פסבדו-כוליאסטראזה, עד שהשפעתו מתפוגגת. לעומת זאת, בחסר חלקי של האנזים עלולה ההשתחררות מהשפעת הסקולין להימשך זמן נוסף, וכך נמשך שיתוק השרירים, כולל אלה המעורבים בנשימה. וכך המנותח עלול להיזקק להנשמה מלאכותית מחצית השעה ואולי אף יותר, לאחר סיום הניתוח. במקרים קיצוניים, כמו במקרה של האשה בתחילת הדברים, שחסר האנזים בה התברר בדיעבד כחסר מוחלט, תהליך ההתעוררות והצורך בהנשמה מלאכותית נמשך שעות ארוכות, עד לדיפוזיה מלאה ואיטית של החומר המוזרק סקולין, והתפוגגותו מהגוף על ידי הרחקתו בשתן.

מבחינת המעבדה הקלינית, הדרישה למדוד את פעילות פסבדו-כולינאסטראזה, מגיעה בדרך כלל מחדר הניתוח כבדיקה דחופה, כדי שהרופא המרדים, שתפקידו לפקח בחדר ההתאוששות על תהליך ההתפכחות של המנותח מההרדמה, יבין את פשר “ההתעוררות הבעייתית”. בדם של אנשים התקינים מבחינת פעילות אנזים זה תחום הפעילות שלו נע בין 130 ל-400 יחידות לליטר.
לעתים אמנם מוצאים פעילות חלקית של 60 יחידות לליטר, או אף למטה מכך, שזו פעילות המתאימה לאיחור בהתאוששות מהרדמה, ולעתים נדירות יחסית אנו מוצאים גם כאלה שפעילות האנזים בהם היא אפסית. אך במדידת פעילות האנזים לא תם העניין. במקביל למדידת פעילות האנזים אנו מבצעים מדידה נוספת: אנו מודדים את מידת עיכוב פעילות האנזים פסבדו-כולינאסטראזה על ידי החומר דיבוקאין (dibucaine), הנחשב למעכב היעיל ביותר של האנזים פסבדו-כוליאסטראזה.
זו דוגמה לנקיטת זהירות של ממש בתשובת המעבדה לאנשי חדר הניתוח, שכן לעתים מסתבר שהאנזים אותו אנו מודדים הוא אנזים פעיל אך “בלתי אופייני” או atypic, דהינו העובדה שהוא מראה פעילות מרשימה ומפרק מצע בתנאי מעבדה במבחנה, עדיין אינה מבטיחה שאנזים זה הוא האנזים “האמיתי” האמור לפעול את פעולתו בגוף בשעת אמת. לכן בוחנים את פעילותו בחינה נוספת על ידי שמוסיפים לו את המעכב הקלאסי שלו-דיבוקאין. כאשר העיכוב אמנם יעיל (מעל 80% עיכוב) האנזים אמנם תקין, אך כאשר אחוז העיכוב על ידי האנזים נמוך יותר, ולעתים אף מגיע לעיכוב של 20% בלבד, מדובר באנזים שאינו אמיתי, (אטיפי-atypic) שאינו רלבנטי לפרוק סקולין בגוף. את אחוז העיכוב על ידי דיבוקאין אנו מכנים DN או dibucaine number.

בסקר שנערך בזמנו בישראל נמצא ששכיחות ההטרוזיגוטים לגבי הפגם באנזים זה, הוא כ-3.6% באוכלוסיה ממוצא אירופי, אך היא גבוהה משמעותית בעדות המזרח. ואמנם התדירות של הטרוזיגוטים מאוד גבוהה ביהודים יוצאי-איראן (11.3%), או ממוצא עיראקי (8.9%) ואילו בקרב יוצאי טורקיה והבלקן (5.3%). אך ההטרוזיגוטים כזכור, שפעילות האנזים חלקית בהם, הם לכאורה נשאים של הפגם הזה ולא בהכרח צפויים ל”תקלות בלתי צפויות” לאחר ניתוחים. אך כאשר המנותח הוא הומוזיגוטי למוטציה הגורמת לפגם באנזים המדובר, הרי שהוא צפוי במקרה של טיפול כירורגי ושימוש כמקובל בסקולין להיקלע למצב המתואר. יש להדגיש שמצב זה אין בו בהכרח סכנת חיים שכן צוותי חדר הניתוחים, מתחום ההרדמה וההתאוששות, מכירים היטב את ההתרחשות הזאת, וערוכים לה בהפעילם אמצעי הנשמה מכניים, לאותו פרק זמן הנדרש עד שהאיש משתחרר מהשפעת הסקולין המסרב להתפוגג. אך המצב מסב לעתים אי-נעימות, בעיקר לבני המשפחה המודאגים הצובאים על חדר הניתוח, ומבקשים לראות את יקירם המתאושש, והנה נאמר להם שיש עיכוב בהתאוששותו.

במקרים אלה, כאשר מתגלה במַאן דְהוּ חסר של פסבדו-כולינאסטראזה בעקבות “תקלת התעוררות” בניתוח, מומלץ לבצע בדיקת פעילות של האנזים בבני המשפחה מדרגה ראשונה, הורים, אחים ואחיות וצאצאים. בדיקה זו מגלה, כמו שנוכחנו לדעת במקרים רבים, בני משפחה החסרים אף הם את האנזים האמור, ואז יש צורך להכניס נתון זה לתיק הרפואי האישי של אותו אדם, וכמו כן ליידע אותו על ידי רופא המשפחה, או כל איש מוסמך אחר מתחום הרפואה, על עובדת הפגם המסוים הזה ומשמעותה. זאת כדי לאפשר לאדם החסר פסבדו-כולינאסטראזה, לדווח על חסר זה לצוות ההרדמה העורך איתו שיחת הכנה והסברים כמקובל ערב הניתוח. באותם מקרים שלא רצוי לחשוף את המנותח לסקולין מהסיבה שתוארה, יש למרדימים חלופות שונות של חומרים להרפיית שרירים שפעולתם דומה בעקרון לזו של סקולין, ואופן התפוגגותם אינו מחייב פעילות של פסבדו-כולינאסטראזה.

ואיך נסיים סקירה מאוד “שימושית” זו על אנזים שניתן לחיות בלעדיו חיים מלאים בלי לדעת אפילו על חסרונו, אלא אם כן אנו נקלעים לחדר הניתוח לפגישה עם סכין המנתח? נסיים אותה בניחוח פילוסופי דק. בראשית כל הדורות, כאשר האדם הראשון החל להתהוות מיצור חד תאי, בתהליך אבולוציוני מדהים ובלתי מובן דרך הקוף עד להיותו “האדם הנבון” (Homo sapiens), הלכו והשתכללו בגוף מערכות מורכבות וחיוניות לקיומנו.
ומתעוררת סוגיה מעניינת: האם אמנם פסבדו-כולינאסטראזה הוא אנזים חריג ומיותר, שהרי המצע אותו הוא אמור לפרק (סוקציניל-כולין) אינו חומר אנדוגני טבעי שנוצר בגוף וצריך לפרקו באופן שוטף, אלא חומר טיפולי-חיצוני, שרק מיעוט בתוכנו נתקל בו במרוצת החיים? שאלה מעניינת, וניתן אף להעלותה בצורה מעט שונה: האם הכוח המניע המכוון את התהליך האבולציוני משך אינספור שנים, יכול היה לנחש מראש שבסוף המאה ה-20 יוכנס חומר בשם סקולין לשימוש בחדרי ניתוח, ובהתאם נזדקק לאנזים פסבדו-כולינאסטראזה כדי שיפרק את אותו סקולין, כפעולה חד פעמית, ואולי דו-פעמית, ואולי תלת פעמית באלה החוזרים מדי פעם לחדר הניתוח? שאלה מעט פרובוקטיבית ומתנשאת, אך התשובה בהחלט ארצית: אין ספק שבגופנו מסתתר חומר דמוי סקולין, שעדיין לא חשפנו, ולא הכרנו, ואולי הוא יצא לאור עוד מעט קט, והוא המצע “האמיתי” של ממש, ולשמו זקוק הגןף לפסבדו-כולינאסטראזה. שהרי זאת יש לדעת, האבולוציה היא התהליך הנפלא, והמשוכלל, והיעיל, והפחות- בזבזני עלי אדמות. ואם הוחלט אי-שם בראשית החיים במעבה האבולוציה שאנזים זה חיוני לגופנו, הדבר נעשה ללא כל קשר לסקולין, וכשאנו נפגשים באקראי בסקולין…..יש לנו מענה נאות.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים