האניגמה הגדולה של אוֹטיסטיוּת: האם מספר המקרים עולה בתלילות או שמא התרחבה הגדרת התופעה? חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע , מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,   פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הגדרתם תאמה במדויק את הממצא, שהרי התכונה הבולטת ביותר של אוֹטיסטיוּת זו הפּרישה ממגע חברתי, ההתכנסות לתוך ה"עצמי". בשנים האחרונות נטבע המושג "תסמונת הקֶשֶת האוטיסטית" (autism spectrum disorder), להבהיר שמדובר בתופעה עם וריאנטים דומים אחדים, שעלולים לבטא דרגות חומרה שונות, אך לכולם גרעין מרכזי משותף. מאז גילוי המפגע בשנות ה-40, התלבטו רופאים קשות מה גורם לו. מחקרים בתאומים זהים רומזים אמנם שלהפרעה זו יש אמנם פּן תורשתי בחלקו, משום שתסמיניה מופיעים כמעט תמיד בשני התאומים, אם כי גם גורם סביבתי (הדבקה נגיפית לדוגמה) לא נשלל.

לאחרונה החל מככב בארה"ב המושג "אחד מ-166", כאשר ממוצע של הערכות קליניות שונות מצביע לכאורה על אחד מ-166 ילדים המאובחנים עם תסמונת הקשת האוטיסטית, בעוד שהערכה לגבי ילדים אוטיסטים המתמקדת היום סביב ילד אחד לכל 500. הערכה מעודכנת זו מצטיירת כגבוהה במיוחד, שהרי משך כמה דורות ספרי הרפואה נקבו בערך של ילד אוטיסט אחד ל-2,500 ילדים. במהלך של 10 שנים בלבד, מ-1993 עד 2003, נקבעה על ידי משרד החינוך האמריקני עלייה של 657% במספר הילדים האוטיסטים שם.

האם יעלה על הדעת שבמהלך עשור אחד נרשמת עלייה כה תלולה של למעלה מפי חמישה במספר הילדים המאובחנים כאוטיסטים? האם התרחבו הגדרות המפגע הזה באופן שכעת נכללים בו יותר ילדים, או שמא מדובר אמנם בגורם חיצוני בלתי מוכר, דוגמת נגיף בלתי מזוהה, או שמא זיהום סביבתי עולה על גדותיו, שהשפעתו על מוחותיהם של ילדים בגיל הרך כה הרסנית? לא במפתיע, מספרים נוסקים אלה של הלוקים באוטיזם, ילדו את המושג "מגיפת אוטיזם", מה שהביא את ציר הקונגרס ממדינת אינדיאנה Dan Burton להכריז בשנת 2001 ש"מדובר במגיפה של ממש".

אוטיסטיות הוא מפגע חמור שסימניו מופיעים כבר בשנת החיים הראשונה, ובכל המקרים אבחנתה המוחלטת נעשית לפני גיל 3 שנים. התופעה נפוצה בבנים באופן בולט יותר מאשר בבנות, יש המעריכים זאת בהבדל של עד פי-4. ההפרעה מאופיינת בקושי ליצור קשר עם הסביבה, באילמוּת לעתים קרובות, בהתכנסוּת ומוּפנמוּת, באי-יצירת קשר עין, ברתיעה ממגע גופני כחיבוק, בנטייה להיצמדות לאובייקטים מסוימים, ובחזרה סטריאוטיפית וריטואלית על פעולות מסוימות תוך סירוב לשנות שגרות מסוימות.

כשני שלישים מהילדים האוטיסטים לוקים בפיגור שכלי. הגורמים לאוטיזם עדיין לא פוענחו, ואם אמנם רקע תורשתי תורם את חלקו, קשה להשתמש בו להסביר את התופעה שבמהלך שנים אחדות  חלה עליה כה תלולה בשכיחותו. גורמים סביבתיים שהחלו להיות מוזכרים כסיבות אפשריות להתגברות התופעה, כוללים חומרים אנטיביוטיים שהשימוש בהם עלה משמעותית, נגיפים, אלרגיות שונות, עליה בשיעור הנישואין של בני זוג עם נטיות גבוליות ולעתים בלתי מאובחנות של אוטיזם, ואפילו נתפסו לאפשרות הרחוקה שצפייה מוגזמת בטלוויזיה של ילדים בגיל הרך עלולה להיות משמעותית, כפי שמציע מחקר של Waldman  וקבוצתו מאוניברסיטת Cornell.

אכן הנתונים האפידמיולוגים מרשימים: בתאומים זהים ההתרחשות של אוטיזם בשניהם היא בשיעור של 82-92% , ואילו בתאומים לא-זהים, הסיכוי להופעת הפרעה זו בשניהם היא של 1-10%. הסיכוי להופעת אוטיזם בילד הנולד במשפחה שבה יש כבר ילד אוטיסט הוא של 6-8%, שיעור הגבוה פי-35 משיעור המפגע באוכלוסיה. שיעורי התרחשות אלה הופכים את האוטיזם לאחד המפגעים הנוירו-פסיכיאטריים בעל הרקע התורשתי המובהק ביותר.

טכנולוגיה של תאחיזה גֶנוֹמית הביאה בשנים האחרונות לזיהוי של מספר אזורים "מבטיחים" על פני כרומוזומים שונים, שעלולים להכיל גנים מועדים לפורענות בכל הקשור להופעת אוטיזם. כך לדוגמה נמצאו אזורים פגיעים כאלה על כרומוזומים 2, 7, 15 ו-17. בנובמבר 2006 התפרסם מחקר מאוד מרשים ב-PNAS, ביטאון האקדמיה הלאומית האמריקנית למדעים, מאמר של Pat Levitt וקבוצתה בנשוויל, טנסי. חוקרים אלה בחנו מדגם גדול יחסית של 1,231 ילדים מאובחנים כאוטיסטים, ובחנו בהם מציאות פגם בגן המקודד ל-MET receptor tyrosine kinase, שהוא חלבון המעביר איתותים הגורמים לתאים להגיב בהתרבות או ביצירת חלבונים שונים. מסתבר שחלבון זה קריטי בהתנהגות נורמאלית של תאים, אך גם משמעותי מאוד בתהליכים פתולוגיים בהם תאים הופכים לסרטניים, או שהופכים ממאירים ושולחים גרורות (metastases-מכאן נגזר השם MET).

מה עניין גן המקודד לחלבון המשמש קולטן להעברת אותות בתאים ולחקר הבסיס הגנטי-אם יש כזה-של  אוטיזם? בעוד שרוב עבודות המחקר הקודמות התמקדו בגנים הבאים לביטוי במוח, Levitt ואנשיה החליטו שכיוון שחלק מהילדים האוטיסטים סובלים גם מתסמונות של מערכת העיכול, או של מערכת החיסון וגם של מערכת העצבים בנוסף לתסמונת ההתנהגותית שלהם, הם החליטו להתמקד בגן MET המשפיע גם על תפקודים היקפיים שהוזכרו, אך גם ידוע בחשיבותו להתפתחות קליפת המוח וגם להתפתחות המוֹחוֹן (cerebellum), שאלה אזורים פגועים באוטיזם.

יתרה מכך, הגן MET  ממוקם באתר q317 על כרומוזום מספר 7, אתר שכבר נכרך קודם לכן עם תסמונת הקשת האוטיסטית. לצורך בחינת האפשרות של מעורבות הגן MET נבחנו קישורים אפשריים של הפגיעה המוחית עם 9 סמנים שונים על פני הגן MET, הנמצאים באזורים בו הקוד הגנטי מראה שוֹנוּת בין בני אדם. נבחנו בקבוצה אחת 204 משפחות ובתוכן 26 משפחות עם יותר מילד אוטיסטי אחד למשפחה, והקבוצה השניה כללה 539 משפחות ובתוכן 452 משפחות בהן יותר מילד אוטיסט אחד, ובסך הכול 1,231 ילדים אוטיסטים בכל המדגם.  

במדגם זה זיהתה Levitt אֲלֶל המכונה C, המועבר ביתר ברמה מאוד משמעותית באלה עם תסמונת הקשת האוטיסטית. יתרה מכך, העברת אלל C נכונה בעיקר במשפחות עם יותר מילד אוטיסטי אחד, ואלל  C היה פחות שכיח בקבוצת בקרה של 189 נבדקים בריאים. כאשר בדקו תאים מנבדקים אלה שגודלו בתרבית, נמצא שאלל C חלש ביצירת חלבון הקולטן MET, מה שהביא להפחתה של פי-2.0 בהתבטאות של גן זה, עם כל המשמעות השלילית על התפתחות המוח. הורשה של שני אללים של C הגדילה פי- 2.26 את הסיכון לתסמונת הקשת האוטיסטית, בעוד שהורשה של עותק אחד בלבד של אלל C, הגדילה את הסיכון רק פי-1.54.

גם אם עבודתה של Levitt המצביעה לכאורה על אפשרות של גן מסוים הנמצא בתאחיזה על אוטיזם, אין כלל ספק שאיש אינו מאמין שרק גורם גנטי העובר בתורשה, משחק תפקיד מכריע במפגע זה. איזה מה"גורמים הסביבתיים" קיבל תשומת לב מרובה יותר מאחרים לאחרונה? נושא החיסונים. למראית עין, חיסונים עשויים להיחשב מועמדים טובים למה שנראה כמגיפת אוטיזם בשנים האחרונות. התסמינים המובהקים של מחלה זו באים בדרך כלל לביטוי בגיל שנתיים, זמן לא רב אחרי שהילדים הרכים הללו השלימו קבלת חיסונים בנוסח של החיסון המשולש MMR כנגד חזרת, חצבת ואדמת.

 אחת הסוגיות שממשיכה לעורר תהיות וסקרנות בהקשר לנזק אפשרי שעלול היה להיגרם על ידי החיסונים בגיל הרך, היא זו של החומר המְשֲמֵר thimerosal, תרכובת אורגנית המכילה כ-49% כספית , שנהגו לכלול בתמיסות לחיסון כחומר אנטיספטי. הורים רבים, ואף חלק מהחוקרים והרופאים, מאמינים שקיים קשר בין thimerosal להתרחשות אוטיזם. יותר מ-5,000 משפחות אמריקניות, הגישו תביעות המאשימות שחיסון ילדיהם גרם להם לאוטיזם, תוך שהם רומזים ל-thimerosal, אם כי אין הוכחה כלשהי לנכונותה של האשמה זו.

אף על פי כן, במדינות רבות, ובעיקר בבריטניה, נוצרה דעת קהל עוינת וחשדנית כלפי החיסון המשולש, מה שהביא הורים רבים למנוע אותו מילדיהם, ובדיעבד נרשמו מספר התפרצויות של תחלואה בחצבת בילדים שם. שמועות ותחושות דאגה אלה של ההורים, התבססו על חקירה מאוד מתוקשרת של 12 מקרי אוטיזם בילדים שפורסמה ב-1998 על ידי הגסטרואנטרולוג הבריטי Andrew Wakefield, והראתה שתסמיני האוטיזם בילדים אלה הופיעו מיד לאחר שהם חוסנו בתרכיב המשולש MMR.

בדיעבד, 10 מתוך 13 חוקרים שהופיעו במאמרו של Wakefield, פרסמו חזרה מדבריהם, תוך שהם הביעו הכחשה לקשר ההיפותטי בין החיסון המשולש לבין התרחשות אוטיזם בילדים המחוסנים. אך טבעם של סיפורים סנסציוניים ועסיסיים כגון זה, שהם אינם מרפים. בשנת 2005 פרסם העיתונאי-תחקירן הבריטי David  Kirby את ספרו Evidence of Harm, המלבה שוב את תיאורית הקשר בין חיסוני הילדים לאוטיזם.

אך מחקרים רבי היקף בארה"ב, אירופה ויפאן, הדגימו שלמרות שקצב מתן החיסון המשולש נותר קבוע בעולם, או אף פחת במקצת, קצב העלייה הנצפית באוטיזם, ממשיך לנסוק. בנוסף, אחרי שממשלת דנמרק החליטה למנוע מתן חיסונים המכילים thimerosal, המשיך לעלות במדינה זו מספר הילדים המאובחנים עם אוטיזם. נראה שהסאגה של "החיסון המשולש ואוטיזם" משרתת את מה שמדענים מכנים "הסבר תוך חיפוש אחר תופעה".

יש המצביעים על כך שיש הסבר פוטנציאלי חלופי ל"מגיפת האוטיזם": השינויים שחלו בנהלי האבחון של המפגע האמור, שהרי לאורך הזמן הקריטריונים לאבחון אוטיזם התרופפו מעט, מה שהביא להגדרתם של יותר ילדים הפגועים קלות, או מקרים גבוליים, כמקרי אוטיזם. אמנם, הגרסא של המדריך האבחוני משנת 1980 של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (DSM-III), דרשה שהנבדקים יקיימו שישה מתוך שישה קריטריונים להגדרת אוטיזם, בעוד שהגרסא של אותו מדריך אבחוני משנת 1994 (DSM-IV), הנמצאת עד היום בתוקף, דורשת קיום שמונה מתוך 16 קריטריונים על מנת להגדיר ילד כאוטיסט.

שינויים בחקיקה בארה"ב משחקים כנראה גם הם תפקיד בעלייה הדרמטית במספר הילדים האוטיסטים שם. בשנת 1981 הועבר בקונגרס התיקון בחוק הידוע כ-IDEA או Individuals with Disabilities Education Act, שחייב בתי-ספר לדווח בהקפדה על תלמידים עם מוגבלויות בלימודים.

IDEA גרם לעלייה תלולה במספרי התלמידים שהחלו נכללים בקטגוריה של אוטיסטים. אך רופאי הילידים מתריעים כנגד מצב זה בו מחנכים שהכשרתם אינה דווקא מתחום הרפואה, מביאים להערכות חינוכיות-אדמיניסטרטיביות, שעלולות ליצור מצג שווא על המקרים האמיתיים של ילדים אוטיסטיים על פי ההגדרות הרפואיות.

יודעי דבר טוענים שתרומה לא מבוטלת לנסיקה בדיווח על ילדים אוטיסטים בארה"ב, יש לייחס להשפעה והפרסום הרב שנבעו מהסרט הזוכה בפרסי אוסקר רבים "איש הגשם" משנת 1988, בכיכובם של דסטין הופמן בתפקיד האוטיסט  Raymond Babbittוטום קרוז.

שני מחקרים עדכניים מחזקים את הטענות ש"מגיפת האוטיזם" היא יותר מטעה מאשר אמיתית. בשנת 2005 הפסיכיאטריםChakrabarti  מהמכון להתפתחות הילד ב-Stafford אנגליה, ו-Fombonne מאוניברסיטת McGill במונטריאול, חקרו את עקומת האוטיזם באזור מוגדר באנגליה בין השנים 1992 ו-1998 בקרב יותר מ-10,000 ילדים. הם לא מצאו כל עליה בעקומת המפגע כאשר הם הקפידו על קריטריונים פסיכיאטריים קבועים להגדרתו.

בשנים 2006 ו-2007 התפרסמו בכתבי העת Pediatrics ו- American Journal of Mental Retardation מאמרים של הפסיכולוג Paul Shattuck מוויסקונסין, שהשתמש בביטוי Diagnostic substitution"" או "תחליף אבחוני" כדי לנסות ולהסביר את נסיקת הדיווחים על מקרי אוטיזם מ-1994 ל-2003. Shattuck מצא שבמקביל לעליה באבחון מקרי אוטיזם, חלה ירידה במספר האבחונים של מקרי פיגור שכלי או ילדים עם מוגבלויות בלימודים.

על פי פסיכולוג זה, ייתכן שהמאגר הכללי של ילדים עם תכונות "דמויות-אוטיזם" נותר קבוע, אך בתוך אותו מאגר התקיים בעשור זה מפנה (switch) בין האבחונים לפיגור שכלי לדרגותיו או מוגבלויות בלימודים, באופן שיותר מקרים כמו האחרונים מדווחים כעת כמקרי אוטיזם.

מוקדם עדיין לשלול את האפשרות ששכיחות אוטיזם עולה, אך יש אי-סבירות רבה בקצב הגידול בדיווח שלו שאנו עדים לו לאחרונה.

הסוציולוג Marcello Truzzi מאוניברסיטת מישיגן פרסם בשנת 1977 ב-Science מאמר מרתק תחת הכותרת "Investigating paranormal claims" או "חקירתן של טענות בלתי מתקבלות על הדעת".

מדי פעם צצות בעולמנו טענות הנשמעות פארא-נורמאליות, או על-טבעיות: משולש בּרמוּדָה, גופים בלתי מזוהים (עב"מים), Nessi המפלצת מלוֹך-נֶס ועוד. יש המתייחסים אליהן כאל אנקדוטות ביזאריות, ויש המאמינים בהן. Truzzi במאמרו מלפני 30 שנה, הדגיש ש"טענות יוצאות דופן זקוקות להוכחות יוצאות דופן". נראה לכאורה שהסיפור הנמצא בעיצומו על מגיפת האוטיזם היא אחת הטענות ש-Truzzi  התכוון אליהן. 

נמשיך ונדון באוטיזם במאמר ההמשך.