פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
בנאום המסורתי על מצב האומה הנישא בפני 2 בתי הנבחרים בוושינגטון, בישר הנשיא טראמפ בפברואר 2019 לסנטורים ולחברי הקונגרס על הקצבת סכום כסף ניכר לקרן שמטרתה מיגור מחלת איידס בארה"ב.
נתונים אפידמיולוגיים שהתפרסמו על ידי ה-CDC באטלנטה, מצביעים על כך שבערך 23% מההדבקות החדשות עם HIV מועברות על ידי נשאי הנגיף שאינם מודעים למצבם, ואילו 69% מההדבקות נגרמות על ידי נשאי הנגיף שאינם מקבלים טיפול (Frieden וחב' ב-New England Journal of Medicine NAB, 2015).
בשנת 2017, למעלה מ-38,000 אנשים אובחנו עם HIV בארה"ב. הרוב המכריע של מקרים אלה התגלו בקרב הומוסקסואלים אפרו-אמריקאים או היספנים צעירים. בנוסף, נמצא מספר ניכר של נשאים בקרב טרנסג'נדרים, בקרב מזריקי סמים אסורים תוך שימוש קבוצתי במזרקים מזוהמים, וכן בקרב הטרו-סקסואלים בדרגת סיכון גבוהה כגון קיום יחסי מין בלתי-מוגנים עם בני זוג רבים.
נושא זה של בריאות הציבור, כרוך גם במשבר העדכני שהוא שיחת היום בארה"ב, דהיינו משבר השימוש הבלתי-מרוסן באופיואידים. שנת 2015 היוותה נקודת מפנה בה לראשונה מאז שנת 2000, מספר ההדבקות ב-HIV המיוחסות להזרקת סמים נמצא בקו עלייה בולט (על פי דו"ח של ה-CDC משנת 2017).
נקודה נוספת הזוכה לתשומת לב, היא העובדה שלמעלה ממחצית המקרים החדשים של אבחון נשאי הנגיף נמצאו במדינות דרומיות בארה"ב וכן בוושינגטון DC, עיר ש-71% מתושביה הם שחורים. במהלך השנים 2016-17, מתוך 3007 מחוזות בארה"ב, מחצית מהמקרים החדשים של אבחוני HIV היו מרוכזים ב-48 מחוזות "חמים" ובעיקר ב-Washington DC ובפוארטו-ריקו.
משרד הבריאות האמריקני הציע יוזמות חדשות באשר למשבר האמור על מנת לנסות ולהפחית את מספר ההדבקות במדינה זו ב-75% במהלך 5 השנים הבאות, ולהפחית את ההדבקות הללו ב-90% במהלך 10 השנים הבאות. האסטרטגיה של תוכנית יעד יומרנית זו, מבוססת על ארבעה עַמּוּדי-תָּוֶךְ:
1). אבחון כל הנדבקים עם HIV מוקדם ככל האפשר לאחר ההדבקה;
2). טיפול במקרים של הדבקה במהירות על מנת להשיג דיכוי מרבי של התרבות הנגיף;
3) מניעת הדבקה ב-HIV באלה הנמצאים בסיכון גבוה להידבק, תוך שימוש באמצעים הסברתיים ומניעתיים יעילים;
4) איתור של hot spots גיאוגרפיים, עירוניים, כפריים או אפילו שכונתיים, כיוון שבאזורים אדומים כאלה סיכוני ההדבקה משמעותית גדולים יותר.
מרכיב המפתח של יוזמה זו היא ההשתתפות הפעילה של משרדי בריאות הציבור בערים, במחוזות, וב-50 המדינות בארה"ב, כמו גם ההשתתפות הפעילה של מרכזים רפואיים, מרפאות, רופאים וספקים של טיפול תרופתי, וכן של ארגונים של התנדבות ורצון טוב.
ביישום של הישגים שהושגו במשך 40 שנה בתחום המחקר הרפואי על HIV, חיוניים בהשגת מטרת היוזמה בת 4 הסעיפים שפורטה למעלה.
מחקרים קליניים משמשים בסיס מדעי לאסטרטגיות למניעת הדבקה/העברה של HIV, ובהקשר זה נוצר המושג "בלתי מזוהה" = "בלתי מועבר" (Undetectable=Untransmittable, להלן U=U), שהוא בעל משמעות לבריאות הציבור ברמה האישית והסביבתית של HIV (על פי Eisinger ו-Fauchi ב-JAMA משנת 2019).
U=U משמעותו שאלה המודבקים עם HIV שטופלו בקוקטייל המשולש האנטי-נגיפי והגיעו למצב בו כמות הנגיף בגופם מתחת לסף הזיהוי, אינם מדביקים בנגיף HIV בני זוג ליחסי מין בלתי מוגנים על פי Eisinger ו-Fauchi במאמר האמור.
אכן, Rodger וחב' הציגו בכינוס הבינלאומי ה-22 על HIV/AIDS שהתקיים ב-25 ביולי 2018 באמסטרדם נתונים נוקבים על כך שקיום 77,000 יחסי מין בלתי-מוגנים בין הומוסקסואלים, בהם בן הזוג נשא הנגיף טופל בקוקטייל המשולש ומספר הנגיפים בדמו היה נמוך מ-200 נגיפים/מ"ל (מה שמוגדר כ-undetectable), לא גרם אף לא למקרה אחד של העברת הנגיף לבן הזוג הנקי מהנגיף, גם אם האחרון לא קיבל טיפול פרופילקטי לפני או אחרי קיום יחסי המין ללא קונדום.
השרשת המושג U=U חיונית על פי Fauchi לסייע בביטול הסטיגמות הקשורות ל-HIV, באופן שלא ניתן היה להעלות על הדעת לפני שנת 1996, בה נכנס לארסנל הטיפולים הקוקטייל המשולש הפוגע בנגיף.
תוצאות ניסויים קליניים אחדים הביאו להתקדמות ניכרת בטיפול בהדבקות HIV, באופן שאדם החי עם הנגיף מטופל בקוקטייל האמור באופן סדיר ומתמיד בטיפול זה באופן רצוף, יכול לצפות להשיג תוחלת חיים כמעט נורמלית.
ההרכב הייחודי של שלושת התכשירים המרכיבים את הקוקטייל נבחר מתוך למעלה מ-30 תכשירים עם פוטנציאל אנטי-נגיפי דומה, וזכה לאישור גורף של ה-FDA. יתרה מכך, PrEP עם טיפול פומי יומי של 2 תכשירים אנטי-HIV בטבלית אחת, הוכח כיעיל מאוד במניעת הדבקה עם HIV, באלה נמצאים בסיכון גבוה. בנוסף, טיפול פרופילקטי באלה שנחשפו לנגיף, מספק אמצעי יעיל ביותר למנוע העברת הנגיף בחשיפה בסיכון גבוה.
טיפול PrEP, או Pre Exposure Prophylaxis, ("טיפול מניעתי טרם חשיפה"), מקטין את הסיכון להידבק ב־HIV, ומיועד לאלה הנמצאים בסיכון גבוה להיחשף לנגיף, אך אינם נשאים שלו. הטיפול הזה מתבסס על נטילה יומיומית של התכשיר אמטריביר טבע (שם מותג Truvada) השייכת למשפחת תרופות הפועלות כמעכבות של האנזים nucleoside reverse transcriptase, והיא מכילה בתוכה 2 תרופות, emtricitabine ו- tenofovir. במקובץ, הישגים מחקריים אלה מצביעים על כך שבאופן תיאורטי מגיפת HIV בארה"ב ובעולם כולו עשויה להסתיים במהירות יחסית, בתנאי שהטיפול הקוקטיילי יהפוך לזמין ויתאפשר לנשאי HIV ולאלה עם PrEP באוכלוסיות ובמדינות חלשות יותר.
שיעורים שנלמדו ואסטרטגיות יעילות שהניבה יוזמה זו, יביאו בסופו של דבר להפחתה דרמטית בתחלואה מ-HIV ברחבי המדינה.
בעולם של מדינות מתפתחות, בעיקר באפריקה, מימון גלובלי וקרנות סיוע פילנטרופיות כגון זו של ביל ומלינדה גייטס, למלחמה בשַׁחֶפֶת, מלריה ואיידס, סייעו לצמצם במקצת את הפערים בטיפול ב-HIV בין מדינות מפותחות למדינות העולם השלישי.
התוצאות האחרונות המעודכנות לשנת 2019 שהוצגו על ידי קרנות תמיכה בארה"ב ועל ידי ה-GLOBAL FUND וארגונים אחרים מעריכות שסיוע זה הציל 21.7 מיליון אנשים מתמותה מאיידס. קרן נשיא ארה"ב כשלעצמה תמכה וסייעה ל-16.4 מיליוני אמריקאים במימון הטיפולים התרופתיים מצילי החיים, בעוד שבכל יבשת אפריקה רק 50,000 נשאי HIV זכו לטיפולים אלה מאז שנת 2003.
התוכנית הפועלת בארה"ב והידועה כ-HRSA RYAN WHITE HIV/AIDS PROGRAM או RWHAP השיגה הצלחה מרשימה ביישום טיפול איכותי ב-HIV. בשנת 2017 דיווחה תכנית זו ש-85% מנשאי HIV שהגיעו לטיפול רופאי אחד השיגו דיכוי של הנגיף, אחוז גבוה משמעותית מ-60% שהוא הממוצע הארצי של מבוגרים וצעירים נגועים ב-HIV שלא טופלו.
תוכנית RWHAP הגדילה משמעותית את שיעור הדיכוי הנגיפי באוכלוסיות נשים, טרנסג'נדרים, אפרו-אמריקאים, בני נוער ואלה עם דיור בלתי קבוע.
לסיכום, בדיוק 40 שנה חלפו מאז שמחלת הכשל החיסוני AIDS פרצה לחיינו, תוך פיזור תחושה אפוקליפטית שכל מי שחולה במחלה דינו מוות.
דומה, שלא היה בעשרות השנים שחלפו מאז מאמץ מחקרי יותר אגרסיבי מאשר זה שהוקדש ל-HIV, ניסיונות החיסון כנגדו, או הטיפול התרופתי להירפא ממנו, זאת בהשוואה למחקרים דומים עם תחלואות קשות וגלובליות אחרות.
לפני 25 שנה הושגה פריצת דרך בתחום התרופתי עם הקוקטייל הידוע, אך הישגים במטרה לחסן כנגד הנגיף, עדיין מבוששים להגיע.
הכול מדברים על יחסי-מין מוגנים כדרך היעילה להימנע מההדבקה בנגיף, אך כשמדובר ביחסי מין בעיקר בקרב צעירים, ההיגיון נכנע תמיד ליצר.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
22/08/20201
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
